膿毒癥是臨床常見的急危重癥，其發(fā)生率及病死率均很高，屬于難治疾病之一。從中醫(yī)學(xué)角度而言，膿毒癥本質(zhì)屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病證，其發(fā)病及演變過程與溫病極為相似

，而《溫?zé)嵴摗肥菧夭〈蠹胰~天士所著，是溫病學(xué)必讀的名著之一。 該書雖然僅有四千余字，但卻具有極重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，不僅奠定了溫病衛(wèi)、氣、營、血的傳變規(guī)律，同時(shí)，其提出的“逆?zhèn)餍陌薄巴笩徂D(zhuǎn)氣”“濕勝則陽微”等論斷具有較大的理論創(chuàng)新及實(shí)踐價(jià)值，至今仍能有效地指導(dǎo)溫病的臨床診療過程。 通讀《溫?zé)嵴摗啡模浑y發(fā)現(xiàn)該作許多條文的診療思想與如今膿毒癥的治療理念大體相符，對(duì)膿毒癥的診治具有重要指導(dǎo)作用。本文從《溫?zé)嵴摗返牟糠謼l文論述入手，以闡述其對(duì)膿毒癥診療的指導(dǎo)價(jià)值。

看見褐色中帶著暗紅色的成套實(shí)木家具，胡馬強(qiáng)十分滿意，他掂了掂椅子的分量，連說不錯(cuò)不錯(cuò)。送家具的人說，這可是泰國進(jìn)口的紅木啊。

1 護(hù)肺清溫，拒邪于表

1.1 “護(hù)肺清溫，拒邪于表”的古籍定義概述

葉天士《溫?zé)嵴摗分姓撌觥皽匦吧鲜?，首先犯肺”，指出溫邪侵襲，首先侵犯肺臟?？诒菫榉沃T戶，人體宗氣與外界清氣交換的主要部位在于肺臟，所以外界一旦出現(xiàn)溫邪等致病邪氣，首先進(jìn)入并侵害的就是肺臟。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，流行性感冒、傳染性非典型肺炎等溫病往往以肺部受損，繼而其他多個(gè)臟腑器官等接連受累為主要表現(xiàn)， 符合溫邪首先犯肺的特點(diǎn)，由此可見葉氏的正確性。 由于溫邪大多毒力峻猛，傳染性強(qiáng)， 針對(duì)這些溫邪的治療，“虛邪賊風(fēng)， 避之有時(shí)”，古人能做的只能是遠(yuǎn)離患者或病邪，類似于現(xiàn)在的隔離療法。 但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傳染病等認(rèn)識(shí)加深，一些抗生素或消毒劑可以用于環(huán)境消毒以消滅病原體。 其次針對(duì)氣道，由于氣道是溫邪進(jìn)入的主要門戶，因此做好氣道等機(jī)體表層防護(hù)也十分重要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開發(fā)的口罩、隔離衣、防護(hù)服、面屏等防護(hù)用品在阻擋溫邪進(jìn)入人體可發(fā)揮重要作用，直接拒邪于表。

1.2 “護(hù)肺清溫，拒邪于表”的現(xiàn)實(shí)意義

“溫邪上受，首先犯肺”對(duì)膿毒癥的診治也有重要指導(dǎo)意義，肺往往是膿毒癥患者最先損害和最常損傷的臟器，主要表現(xiàn)為膿毒癥相關(guān)肺損傷。 膿毒癥相關(guān)肺損傷是膿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，而呼吸次數(shù)≥22 次/min 是膿毒癥的快速診斷標(biāo)準(zhǔn)之一， 其與收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及意識(shí)改變共同構(gòu)成膿毒癥的快速診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者符合兩項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就要懷疑膿毒癥的可能，膿毒癥相關(guān)肺損傷的病因目前尚不明確，主要與病原體侵入宿主體內(nèi)誘發(fā)炎癥反應(yīng)、線粒體功能損傷、肺上皮細(xì)胞受損等機(jī)制有關(guān)

，由此可見膿毒癥與肺關(guān)系密切。而臨床上抗感染及機(jī)械通氣依舊是膿毒癥相關(guān)肺損傷的治療基石之一，溫病的一些清肺涼營等治療方法，對(duì)減輕患者病情，改善患者預(yù)后具有一定幫助

，由此可見膿毒癥與肺的關(guān)系密切。

2 截?cái)嗯まD(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)

2.1 《溫?zé)嵴摗穼?duì)“逆轉(zhuǎn)病勢(shì)”的描述

當(dāng)溫邪突破衛(wèi)表進(jìn)入人體時(shí)，人體正氣與之抗?fàn)?，邪正劇爭，故患者往往表現(xiàn)為高熱，甚至寒戰(zhàn)。一般情況下，溫病按照衛(wèi)、氣、營、血的階段順序進(jìn)行傳播演變，但當(dāng)溫邪極其峻猛，或患者體質(zhì)極其虛弱時(shí)，溫邪傳變則極其迅速， 可從衛(wèi)分直接跳躍至營血分傳播，患者表現(xiàn)為舌蹇肢厥、神昏譫語等“逆?zhèn)餍陌钡谋憩F(xiàn)，此時(shí)類似于膿毒癥的“急性虛證”狀態(tài)，整個(gè)機(jī)體處于極度免疫抑制狀態(tài)

。而葉氏針對(duì)毒邪初陷營分，采用“透熱轉(zhuǎn)氣”法，在清泄?fàn)I熱的同時(shí)，加用辛涼輕透之品，使毒邪由營分轉(zhuǎn)氣分而解，針對(duì)毒邪深入血分時(shí)，則采用“涼血散血”法，所謂“涼血”之法，既清血中之熱，還滋血中之陰。 “散血”之法，既涼散血熱，又活血預(yù)防血瘀。 臨床上血必凈是涼血散血的典型代表，既清熱解毒（涼血），又活血化瘀（散血），因此涼血而不滯血，清熱而不傷津。 現(xiàn)代研究顯示血必凈可改善膿毒癥患者的凝血障礙

，由此可見，葉氏在溫病發(fā)展到一階段時(shí)， 就已經(jīng)提前預(yù)判下一階段的演變，及早干預(yù)，起到截?cái)嗯まD(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)的效果。

2.2 “截?cái)嗯まD(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用

“溫邪則化熱最速”“須要顧其津液”“邪先去而津受傷也”，由于溫邪屬于陽邪，容易傷津，津液虧虛容易使重要臟器濡養(yǎng)不足， 相應(yīng)臟器的生理機(jī)能受損，導(dǎo)致病情的惡化，故葉氏時(shí)刻把顧護(hù)人體之津液作為治療的重點(diǎn)所在，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。中醫(yī)治療的理念無非扶正祛邪，而溫病的正虛又以陰虛為主要矛盾，故縱觀《溫?zé)嵴摗分委煖夭∷枷?，一為透邪達(dá)邪，一為養(yǎng)陰存津，此二法幾乎貫穿全書始終

。而葉氏作為溫病大家， 其養(yǎng)陰護(hù)津方法多種多樣，多獨(dú)辟蹊徑，至今仍有深刻的臨床指導(dǎo)意義，有人曾對(duì)《溫?zé)嵴摗佛B(yǎng)陰護(hù)陰方法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，將其歸為清熱保津、瀉熱存陰、清心補(bǔ)水、辛涼護(hù)津、甘寒生津、甘守還津、涼血養(yǎng)陰、咸寒增液

等八法，由此可見葉氏養(yǎng)陰護(hù)津方法之豐富。

3 瀉熱存陰，顧護(hù)津液

3.1 “瀉熱存陰，顧護(hù)津液”的古籍意義

再看膿毒癥的發(fā)病特點(diǎn)， 膿毒癥起病往往較急，疾病演變極為迅速， 可在短時(shí)間內(nèi)迅速傳變多個(gè)器官，損害相應(yīng)器官功能，從而出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，臨床治療極為棘手，因此在治療膿毒癥時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估各器官功能，當(dāng)其出現(xiàn)輕微損害時(shí)應(yīng)及早干預(yù)，預(yù)防器官功能的進(jìn)行性惡化。 當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥時(shí)，尤其要積極預(yù)防細(xì)菌入血播散至全身誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或者膿毒性休克而產(chǎn)生類似溫病營血證的表現(xiàn)，所以一旦診斷為膿毒癥， 須盡早應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，達(dá)到“重錘出擊”的效果，以期在最短時(shí)間內(nèi)消滅更多的病原體， 積極控制病原體繁殖及病情加重，然后再根據(jù)藥敏結(jié)果，采用“降階梯治療”措施——改用窄譜但對(duì)病原體敏感的抗生素，直至患者病情好轉(zhuǎn)及痊愈，與葉氏的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)”理念大致相符。

兩條截水壩分別垂直姑姑庵泉和馬家寺泉主河槽布置，對(duì)接后形成整體攔截，長度為26 m和24 m，墻體均置于弱風(fēng)化基巖巖體上。墻體凈高3.5 m，頂部呈臺(tái)階狀布置，靠近上游側(cè)寬0.5 m，低于壩頂高程0.85 m，中間寬0.5 m，下游側(cè)寬1.0 m，低于壩頂高程0.5 m。壩體上游呈直立狀，下游壩坡設(shè)計(jì)邊坡為1∶1，壩趾向外延伸0.8 m。為防止形成繞滲通道，壩體與山體新鮮基巖連接。截水壩下游采用開挖料回填和拋石防護(hù)，同時(shí)下游壩坡壩頂以下鋪設(shè)一層1 m厚土工格賓石籠，長6 m，寬9 m，坡度與上游相同。

3.2 “瀉熱存陰，顧護(hù)津液”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的契合

如果說有一件衣服能讓人既想穿又不太想穿，思考半天后還想穿的話，那一定非Herself:Catalytic Clothing莫屬。

4 培補(bǔ)中焦，顧護(hù)胃氣

4.1 古代醫(yī)學(xué)對(duì)“培補(bǔ)中焦，顧護(hù)胃氣”的重視

《溫?zé)嵴摗费裕骸盁岵【汝帾q易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便。 ”說溫病補(bǔ)陰相對(duì)容易，而“通陽”較難?！巴枴笔轻槍?duì)陽氣不得宣通，此時(shí)機(jī)體陽氣不得宣通的原因在于濕熱困阻，因濕熱搏結(jié)，且濕性黏滯，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致機(jī)體水液代謝障礙，小便不通。此時(shí)單純溫燥去濕，又恐助熱；單純清熱，又恐留濕。故只能采取“通陽”方法，以逐濕宣暢氣機(jī)為主要手段，濕氣一去則熱亦孤，氣機(jī)得暢，小便自然得利

。

顧護(hù)津液對(duì)膿毒癥治療也是極其重要的，膿毒癥顧護(hù)津液方式主要是液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇是膿毒癥的核心治療措施，是膿毒癥治療的基石所在，歷版指南均將液體復(fù)蘇放在極重要位置

。 而最新版的膿毒癥國際指南更是將液體復(fù)蘇作為膿毒癥治療的首位推薦措施。 指南推薦一旦診斷為膿毒性休克，就要立即開始液體復(fù)蘇， 要求在液體復(fù)蘇的前3 h 內(nèi)，要至少給予患者30 ml/kg 的晶體液輸注，在復(fù)蘇的同時(shí)反復(fù)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)于需要使用血管活性藥物的患者，要求復(fù)蘇目標(biāo)是維持患者平均血壓超過65 mmHg

，由此可見液體復(fù)蘇在膿毒癥治療的核心地位。

4.2 現(xiàn)代營養(yǎng)醫(yī)學(xué)對(duì)“顧護(hù)胃氣”的詮釋

反觀膿毒癥的治療，利尿逐濕通陽法亦是重要治療手段。 當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)肢冷、尿少、皮膚不溫、口唇蒼白、血壓偏低等膿毒性休克表現(xiàn)，此乃體內(nèi)心腎陽氣虧虛，無法宣通所致，此時(shí)即使大劑量液體復(fù)蘇也難以糾正患者的低血壓狀態(tài)，這時(shí)往往需要用到血管活性藥物以強(qiáng)心升壓，振奮心腎之陽。 當(dāng)患者病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)尿少或無尿、血鉀升高、嚴(yán)重代謝性酸中毒等體內(nèi)濕濁困阻，陽氣進(jìn)一步郁遏，津液代謝不利，水道不通的表現(xiàn)時(shí)，若應(yīng)用利尿劑無效，宜及早開始血液透析或連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治 療

，通過機(jī)器將體內(nèi)濕濁毒邪通過機(jī)器從體內(nèi)排出， 當(dāng)患者小便逐漸增多，腎功能逐漸恢復(fù)時(shí)，患者才有好轉(zhuǎn)甚至痊愈的可能。此時(shí)透析或連續(xù)性腎臟替代治療是與葉氏的利小便其實(shí)本質(zhì)是一致的。

5 宣通陽氣，利尿逐濕

5.1 古籍對(duì)“宣通陽氣，利尿逐濕”的理解

葉氏雖是溫病大家， 但對(duì)于脾胃亦十分重視，重視顧護(hù)及培補(bǔ)患者的胃氣。 對(duì)于病邪留連，持續(xù)發(fā)熱者，葉氏提出可以益胃透邪，“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。 解后胃氣空虛……待氣還自溫暖如常矣。 ”《素問·評(píng)熱病論》指出“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人體汗液來自于水谷精氣化生，所以汗液本質(zhì)是胃氣的另一種表現(xiàn)形式，葉氏益胃法即通過培補(bǔ)胃氣，補(bǔ)充正氣，正氣得充以御邪，使邪氣從汗液而出，臨床研究證實(shí)補(bǔ)中益氣湯能促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能的恢復(fù)， 改善病情及患者預(yù)后

。另外葉氏還以胃氣的有無作為患者預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)，如“若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權(quán)，津亡而濕濁用事，多死”，由此可見葉氏對(duì)胃氣的重視程度。

5.2 “宣通陽氣，利尿逐濕”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用

顧護(hù)胃氣也是膿毒癥治療的重要措施之一，目前證據(jù)認(rèn)為膿毒癥時(shí)患者腸黏膜屏障受損，而腸屏障受損容易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素從腸腔易位至腸系膜淋巴和體循環(huán)，造成毒素入血產(chǎn)生菌血癥或毒素向全身多個(gè)組織器官蔓延，導(dǎo)致全身多個(gè)器官功能障礙導(dǎo)致感染性多器官衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重者可致使患者死亡

。 同時(shí)胃腸道也是營養(yǎng)消化吸收與供能的主要場(chǎng)所， 能量是機(jī)體進(jìn)行一切新陳代謝活動(dòng)的先決條件， 故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把營養(yǎng)支持作為危重病患者最基本、最重要的治療措施之一，膿毒癥患者處于高代謝狀態(tài)，對(duì)營養(yǎng)需求更高， 因此膿毒癥患者更應(yīng)重視營養(yǎng)支持

，“有胃氣則生，無胃氣則死”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)補(bǔ)充及替代等治療措施都是改善胃氣的重要手段，也是膿毒癥治療的關(guān)鍵措施之一。

6 緊急干預(yù)，防治變證

6.1 《溫?zé)嵴摗分袑?duì)危急重癥的理解

《溫?zé)嵴摗分卸嗵幊霈F(xiàn)“急”“傳”“變”等字，如“急速透斑為要，若斑出熱不解者，胃津亡也”“急急透解，莫待傳入而為險(xiǎn)惡之癥”“急用涼膈散散其無形之熱，再看其后轉(zhuǎn)變可也”“急加芳香逐之”“急急瀉南補(bǔ)北”等，說明葉氏認(rèn)為本病極其兇險(xiǎn)，病勢(shì)急，演變快，需要及時(shí)干預(yù)，積極預(yù)防其傳變，并且多次出現(xiàn)“難治”“多死”“不可救藥”等，說明本病預(yù)后很差，并且文中條文中幾乎涉及肺、脾、肝、腎、心五臟，上、中、下三焦，由此可見溫病演變涉及臟腑之多，范圍之廣，幾乎覆蓋全身。

企業(yè)需要對(duì)BIM技術(shù)進(jìn)行全面分析，真正掌握BIM技術(shù)在工程造價(jià)管理重點(diǎn)的作用，并結(jié)合企業(yè)自身實(shí)際情況，將BIM技術(shù)合理應(yīng)用于工程的投資決策階段、設(shè)計(jì)階段、招投標(biāo)階段、施工階段、竣工階段等，實(shí)現(xiàn)工程造價(jià)的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理，促使BIM技術(shù)真正發(fā)揮自身價(jià)值，從而推動(dòng)企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。隨著我國建筑信息化的不斷深入和發(fā)展，我相信 BIM 技術(shù)將會(huì)更加全面、更加深入地被應(yīng)用到工程造價(jià)管理中的。

6.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“緊急干預(yù)，防治變證”的不謀而合

膿毒癥也是如此，人體幾乎任何一個(gè)器官均可原發(fā)或繼發(fā)膿毒癥，膿毒癥波及相應(yīng)器官可導(dǎo)致其功能障礙甚至衰竭，有人通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，溫病五死證與嚴(yán)重膿毒癥病因病機(jī)有一定相關(guān)性，肺化源絕、心神內(nèi)閉、陽明大實(shí)、脾郁發(fā)黃、熱深精涸等溫病五死證分別與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸衰竭、腦衰竭、腸障礙、肝衰竭、腎衰竭的主要病機(jī)及臨床表現(xiàn)極其相似

，而古代醫(yī)學(xué)以心、肺、脾、肝、腎等五臟構(gòu)建的系統(tǒng)框架統(tǒng)領(lǐng)全身，相互關(guān)聯(lián)，由此可見膿毒癥涉及器官之眾多，病情演變迅速，病情之危急，需要及早干預(yù)，防治變證。

6.3 “三焦”的辨證思維

盡管葉氏所在年代缺少抗生素等特異性抗感染藥物以及檢驗(yàn)、影像、監(jiān)測(cè)等支持手段，認(rèn)識(shí)及治療膿毒癥等溫病能力相對(duì)局限， 但葉氏并沒有局限于時(shí)代，反而創(chuàng)新診法，創(chuàng)造性提出采用辨舌、驗(yàn)齒、辨斑疹等方法來補(bǔ)充辨治等溫病，為認(rèn)識(shí)及治療膿毒癥提供了重要參考?？v觀以上條文，從上焦心肺，到中焦脾胃，再到下焦腎膀胱，從常證到變證，條理分明，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，三焦辨證的概念愈發(fā)清晰，這也為后世《溫病條辨》的誕生奠定了基礎(chǔ)。 葉氏采用諸多條文描述溫病的演變及變證， 更加說明溫病演變迅速及疾病復(fù)雜性， 這也與膿毒癥復(fù)雜病機(jī)及危重特點(diǎn)是相呼應(yīng)的。當(dāng)然《溫?zé)嵴摗穼?duì)于膿毒癥診治有指導(dǎo)作用的條文不限于以上這些，但限于篇幅，暫言于此。

7 總結(jié)

綜上所述，葉氏的《溫?zé)嵴摗芳词乖卺t(yī)療技術(shù)高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會(huì)，仍對(duì)膿毒癥的診治具有較好的指導(dǎo)作用，具體治療理念主要體現(xiàn)在護(hù)肺清溫，拒邪于表；截?cái)嗯まD(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)；瀉熱存陰，顧護(hù)津液；培補(bǔ)中焦，顧護(hù)胃氣；宣通陽氣，利尿逐濕；緊急干預(yù)，防治變證六個(gè)方面?！稖?zé)嵴摗愤@些理念與現(xiàn)代膿毒癥治療的早期篩查和治療、抗感染治療、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、腎臟替代治療、積極防治多臟器功能障礙/衰竭等核心治療理念相契合。由此可見，汲古求新，開創(chuàng)新知，《溫?zé)嵴摗啡詫?duì)膿毒癥的診治具有重要指導(dǎo)意義，加強(qiáng)《溫?zé)嵴摗废嚓P(guān)條文學(xué)習(xí)有助于認(rèn)識(shí)及治療膿毒癥。 因此在診治膿毒癥時(shí)，可多研讀參考《溫?zé)嵴摗返葴夭∶?，打開多維診療思路，發(fā)掘更多診治方法。 當(dāng)然，醫(yī)學(xué)是與時(shí)俱進(jìn)的，掌握膿毒癥的最新檢測(cè)技術(shù)和治療方法，中西互參，方能不斷提升自己對(duì)膿毒癥的診治水平，為患者提供最佳診療服務(wù)。

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