郭富明,劉付懿斐,楊俊興

[1.廣州中醫(yī)藥大學,廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田),深圳 518000]

髕骨軟化癥[1](chondromalacia patellae, CP)是因髕骨內(nèi)側(cè)面發(fā)生軟化、皸裂等病理改變引起髕股關節(jié)面不光滑而導致膝關節(jié)前側(cè)疼痛的常見疾病之一,好發(fā)于既往有創(chuàng)傷或慢性勞損的青中年,發(fā)病率可高達35%[2-3]。CP會導致青中年人群因疼痛帶來的心理負擔,影響功能,降低生活質(zhì)量,若不及時治療,可發(fā)展為髕股關節(jié)炎而進一步加重病情[4]。

體外沖擊波治療以松解軟組織粘連、緩解疼痛、保護軟骨、刺激炎癥吸收等優(yōu)點[5]在臨床中廣泛應用于CP治療,有較好的即時療效[6],但由于無法糾正髕股關節(jié)生物力學關系,體外沖擊波治療CP的短期療效并不明確[7]。浮針作為在傳統(tǒng)針灸發(fā)展而來的新型針灸療法,能改善肌肉功能,具有創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點[8],具有改善微循環(huán)而促進損傷修復的特點[9],故使用浮針治療可能具有改善肌肉功能而起到調(diào)整髕股關節(jié)生物力學的作用。本研究應用浮針聯(lián)合體外沖擊波治療CP從療效及病因兩方面進行研究,以期提高短期療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年10月廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院收治的60例單側(cè)CP患者,采用隨機數(shù)字表法,根據(jù)SPSS23.0統(tǒng)計學軟件獲得隨機數(shù)和R隨機數(shù),將 R隨機數(shù)升序排列,按來診時間前 30例患者納入對照組,后30例患者納入觀察組。兩組患者年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表1。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)醫(yī)學倫理委員會批準(GZYLL(KY)-2020-006)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照胥少汀主編《實用骨科學》[10]。癥狀為膝關節(jié)前側(cè)、髕骨后疼痛,打軟腿,上下樓梯或下蹲時加重;體征為患側(cè)股四頭肌萎縮、肌力下降,髕骨研磨試驗陽性;影像學檢查膝關節(jié)X線攝片可見膝關節(jié)骨質(zhì)增生,軸位片可見髕骨不穩(wěn)定,髕股關節(jié)外側(cè)間隙變窄或軟骨下骨硬化;MRI提示髕骨軟骨信號改變和/或髕骨軟骨形態(tài)改變;影像學未見異常者,查體排除髕下脂肪墊炎、髕骨骨折、脛骨結節(jié)骨軟骨炎等引起前膝/髕后疼痛的疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中氣滯血瘀證傷筋的診斷標準,因外傷或勞損而發(fā)病,局部腫脹、刺痛,關節(jié)活動受限,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦澀。

1.3 納入標準

①符合上述CP診斷標準;②年齡25～65歲;③治療前1周內(nèi)無口服 NSAIDs抗炎藥/激素等藥物;④單側(cè)膝關節(jié)發(fā)病;⑤自愿接受浮針和體外沖擊波治療;⑥自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并骨折、骨腫瘤、風濕性骨病等影響患者活動能力疾病者;②患有精神疾病不能配合者;③妊娠者;④要求治療過程口服藥物治療者;⑤因血液疾病致凝血障礙者;⑥合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等嚴重內(nèi)科疾病者。

1.5 脫落及剔除標準

①治療過程中接受其他任何關于膝關節(jié)疼痛癥狀的治療者;②治療過程中不配合治療影響評估者;③治療過程中因個人原因自行退出研究者;④不符合納入標準而失誤納入者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予體外沖擊波治療。患者仰臥位,膝關節(jié)微屈,于髕骨周緣涂抹耦合劑后,使用沖擊波治療儀探頭對髕骨周緣肌肉(股四頭肌、脛骨前肌、腘繩肌、小腿三頭肌等)進行脈沖,將脈沖次數(shù)設置為3 000,沖擊波強度2.0～3.0 Pa,將頻率設置為8～12 Hz,每周1次。連續(xù)治療8次。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上予浮針療法治療?；颊呷⊙雠P位,雙膝自然伸直,暴露患側(cè)的膝關節(jié),按壓膝關節(jié)前側(cè)疼痛的位置,找出準確的壓痛點,在壓痛點的周圍找出勞損結節(jié)或條索狀患肌,通常位于脛骨前肌、腓腸肌、腓骨長短肌等的肌腹[12]。以距離患肌2～3 cm處作為進針點,避開血管、皮膚疤痕、骨性突出,常規(guī)消毒后使用進針器將浮針快速刺入,調(diào)整針尖位于皮下,針尖指向患肌,針體全部位于皮下后左右搖擺針座,使針體做扇形運動,以 100～130次/min的速度均勻掃散。囑患者做適當?shù)募∪馐湛s,配合掃散運動10 s。掃散運動結束后,觀察患者膝關節(jié)疼痛情況,根據(jù)疼痛位置調(diào)整浮針方向位置,重復 1次掃散運動后抽出針芯,留置軟套管于皮下并用輸液貼固定軟套管。留置軟套管于患者體內(nèi)6 h,如留置過程中出現(xiàn)不能耐受的疼痛或污染時,拔除軟套管,每周1次。連續(xù)治療8次。浮針操作由特定醫(yī)師進行以保證治療操作的一致性。

兩組患者的沖擊波治療均由指定康復治療師進行。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 等速肌力測試

采用美國Biodex system4 Pro型等速肌力訓練儀對患者進行膝關節(jié)等速肌力測試,患者坐于儀器座椅上,固定上半身及膝關節(jié),設置測試角速度為 60°進行 5次等速屈伸運動為 1個循環(huán),每組測試進行 5個循環(huán),共測試2組,取其平均值為最終測試結果。在測試過程中指導患者每次屈伸運動均用最大力量完成。伸、屈肌群峰力矩(peak torque, PT),反映患者膝關節(jié)股四頭肌及腘繩肌肌力情況,是目前臨床上廣泛認同的肌力測試指標,可側(cè)面反映膝關節(jié)功能。既往研究指出,當伸肌 PT在 21～47 N·m,屈肌 PT在 19～37 N·m范圍時,可出現(xiàn)膝關節(jié)功能的下降[13]。

3.1.2 Lysholm評分

從跛行、疼痛、支撐等8個方面對患者治療前后的膝關節(jié)功能進行評估,總分 100分,當分值大于70分時,分值越高,膝關節(jié)的功能越好;當總分低于70分時,膝關節(jié)功能受到較大的影響。

3.1.3 視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分

用于評估患者疼痛情況,指引患者在0～10分內(nèi),選擇符合個人情況的分數(shù)表示疼痛程度。

3.2 療效標準

選用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中傷筋療效判定標準,分治愈、顯效、有效和無效4個等級。

治愈:臨床癥狀、體征消失。

顯效:臨床癥狀、體征明顯減輕。

有效:臨床癥狀、體征較治療前減輕。

無效:臨床癥狀、體征無明顯改善。

總有效率為治愈、顯效、有效的例數(shù)之和與總例數(shù)之比。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差來表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

治療過程中,均告知每名患者下次復診時間及治療療程并登記患者聯(lián)系方式,在下次治療前聯(lián)系患者復診。最終兩組均有28例患者完成8周的治療。對照組因1例患者未復診,1例患者因癥狀反復服用NSAIDs消炎鎮(zhèn)痛藥而剔除2例。觀察組因2例患者治療后未復診,聯(lián)系方式失效無法聯(lián)系患者進行后續(xù)指標評價而剔除2例。

3.4.1 兩組治療前后及隨訪等速肌力測試指標比較

兩組治療前伸、屈肌 PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后伸、屈肌PT與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后3個月隨訪時,兩組伸肌 PT與治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組伸肌 PT比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組屈肌 PT與治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2和表3。

表2 兩組治療前后及隨訪伸肌PT比較 (±s)

表2 兩組治療前后及隨訪伸肌PT比較 (±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪 F值 P值對照組 28 37.72±7.11 57.33±6.281) 52.48±5.91 67.12 0.000觀察組 28 38.99±7.35 62.83±10.351) 58.01±10.52 49.47 0.000 t值 - -0.66 -2.41 -2.41 - -P值 - 0.52 0.02 0.02 - -

表3 兩組治療前后及隨訪屈肌PT比較 (±s)

表3 兩組治療前后及隨訪屈肌PT比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪 F值 P值對照組 28 21.99±3.51 28.01±3.351) 24.07±2.012) 31.69 0.000觀察組 28 21.59±4.49 34.99±4.091) 32.43±3.082) 94.02 0.000 t值 - 0.37 -6.98 -6.36 - -P值 - 0.71 0.00 0.00 - -

3.4.2 兩組治療前后及隨訪Lysholm評分比較

兩組治療后Lysholm評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后 3個月隨訪時,對照組Lysholm評分與治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組Lysholm評分與治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后及隨訪Lysholm評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后及隨訪Lysholm評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪 F值 P值對照組 28 75.36±6.29 80.29±5.501) 85.14±5.912) 17.46 0.000觀察組 28 74.25±5.49 83.89±6.591) 84.64±7.16 22.43 0.000 t值 - 0.70 -2.38 -0.29 - -P值 - 0.49 0.02 0.77 - -

3.4.3 兩組治療前后及隨訪VAS評分比較

兩組治療后VAS評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后3個月隨訪時,兩組VAS評分與治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后及隨訪VAS評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后及隨訪VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪 F值 P值對照組 28 4.99±0.58 2.14±0.521) 1.52±0.412)觀察組 28 4.99±0.52 1.87±0.561) 1.04±0.452)t值 - 0.00 1.93 4.14 P值 - 1.00 0.06 0.00 357.63 0.000 425.40 0.000- -- -

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組總有效率在治療后及治療后3個月隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組治療后臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組治療后3個月隨訪時臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

研究過程中,對照組中無不良反應發(fā)生;觀察組發(fā)生血腫3例,均自行消退。

4 討論

髕骨軟化癥(CP)多因勞損或外傷等因素致膝關節(jié)局部氣血瘀滯,經(jīng)脈受阻,氣血運行不暢,遂關節(jié)疼痛,據(jù)病因病機分析可歸屬于中醫(yī)學“傷筋”范疇,病證主要以氣滯血瘀證為主,治則當以急則治其標為主,治以活血化瘀、通絡止痛為法?，F(xiàn)代研究指出,CP疼痛原因可能與膝關節(jié)內(nèi)平衡失調(diào)相關[14],臨床治療中可從改善膝關節(jié)周圍肌肉功能從而改善膝關節(jié)內(nèi)部平衡的方向出發(fā),且由于 CP的器質(zhì)性損害程度較小,適合手術治療的CP患者不到10%,臨床治療CP主要以保守治療為主[15],基于此,本研究在沖擊波治療的基礎上予改善肌肉功能的浮針治療,將治療方式分為沖擊波治療及浮針聯(lián)合沖擊波治療。

浮針療法是由現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)針灸學相結合所產(chǎn)生的一種新的針刺方法,通過浮針針體在皮下的掃散配合患者再灌注運動,可促進治療部位血液運行,從而使停滯之瘀血得以消散,經(jīng)絡得以復通而疼痛得解,起到活血化瘀、通絡止痛之功。即浮針在相關患肌的皮下疏松結締組織進行掃散時使患肌得到舒張,疼痛部位的局部高應力狀態(tài)消失,配合再灌注活動可進一步使患肌的缺血狀態(tài)得到修復,從而讓患者的僵硬緊張狀態(tài)恢復至柔軟放松,從而緩解疼痛[16-17]。浮針療法來源于傳統(tǒng)針灸,又與傳統(tǒng)針灸有所區(qū)別,其保留了傳統(tǒng)針灸中鎮(zhèn)痛時間長、安全且無明顯副作用的優(yōu)點,又克服了傳統(tǒng)針灸治療頻次多和針具容易彎針、斷針、滯針的缺點,再者因為浮針治療的操作簡單、治療時間短、即時效果好的治療特點,使患者容易接受。

體外沖擊波療法通過直接利用機械沖擊效應與空化作用產(chǎn)生的機械效應來引起人體組織與細胞發(fā)生變化,促進肌腱與軟組織修復,刺激炎癥吸收,改善治療區(qū)域的新陳代謝;另外,體外沖擊波治療通過其探頭與人體的接觸,將高強度的沖擊波通過體液和組織的傳播到達病所,使神經(jīng)產(chǎn)生超刺激效應,釋放抑制疼痛的物質(zhì)刺激疼痛神經(jīng)感受器,降低神經(jīng)的敏感性,提高患者的痛閾而緩解疼痛[18]。已有動物研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療可以促進膝關節(jié)軟骨的修復再生,其機制可能與減少關節(jié)滑液中的NO、促進成骨生長因子生成、促進新生血管的生長等相關[19-21],提示沖擊波治療在修復CP患者髕骨軟骨損傷中有著重要的作用。

本研究旨在探討浮針聯(lián)合體外沖擊波對 CP治療的影響。研究結果顯示,治療CP時浮針聯(lián)合體外沖擊波治療比只應用體外沖擊波治療的療效更好。兩組的疼痛評分在治療后相當,治療后 3個月隨訪觀察組的疼痛評分低于對照組,這提示兩組患者在治療后未接受額外治療的情況下,浮針聯(lián)合體外沖擊波治療在疼痛的短期控制上較單純體外沖擊波治療更優(yōu)。在等速肌力測試上,兩組治療后的屈、伸肌肌力都比治療前提高,且觀察組高于對照組;在隨訪時,兩組的屈肌肌力低于治療后,對照組與觀察組的伸肌肌力較治療后無明顯變化,觀察組的等速屈、伸肌力仍比對照組高,這提示額外接受浮針治療的患者能在短期內(nèi)維持較好的肌力。在功能評分方面,兩組治療后高于治療前,觀察組高于對照組,在治療后 3個月隨訪時兩組患者的功能評分無明顯差異且對照組較治療后升高,這提示 CP患者在得到有效治療后,注意生活方式、無二次傷害的情況下,可在短期內(nèi)維持正常甚至能獲得更好的功能。在兩組的臨床療效比較中,在治療后及治療后 3個月隨訪時兩組的總有效率相近,療效比較在治療后無明顯差異,治療后 3個月隨訪時觀察組的總體療效比對照組好,提示浮針聯(lián)合體外沖擊波治療在總有效率的提升不明顯,但治療效果的維持上較單純體外沖擊波治療更佳。研究過程中,體外沖擊波治療未有嚴重不良反應發(fā)生,浮針治療出現(xiàn)進針位置血腫3例,不良反應發(fā)生率低且不影響后續(xù)治療,提示兩種治療方式均具有較好的安全性。

本項研究也有一些局限性,首先隨訪時間只有3個月,沒有進行更長時間的隨訪未能說明該治療方式是否具有明確的遠期療效;其次,本研究樣本量較少,未能提供較高的臨床證據(jù)。綜上所述,浮針聯(lián)合體外沖擊波治療CP短期療效明確,能改善疼痛、恢復功能及肌力,減緩CP的病情進展。