谷小雅，郝家濤，余 慧，趙浩伊，何金梅，李佩佩，王陸遠，安瑞芳

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)主要包括侵蝕性葡萄胎(invasive mole，IM)、絨毛膜癌(choriocarcinoma，CC)、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)、上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(epithelioid trophoblast tumor，ETT)。GTN的治療以化療為主，對低危型GTN[國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)預后評分≤6分)]患者采用以甲氨蝶呤和放線菌素D為主的單藥化療，治愈率接近100%；對高危型GTN(FIGO預后評分≥7)患者采用以甲氨蝶呤+放線菌素D+依托泊苷+環(huán)磷酰胺+長春新堿為主(簡稱EMA-CO)的多藥聯(lián)合化療，治愈率多為80%～90%[1-2]。即使GTN總體治愈率較高，但仍有10%～67%的低危型GTN患者和30%～40%的高危型GTN患者對初始化療耐藥，有1.3%～8.3%的高危型GTN患者初始化療后復發(fā)[3-4]。發(fā)生耐藥、復發(fā)的患者不僅面臨著經(jīng)濟上的負擔，還承受著身體上的痛苦和精神上的壓力，對其身體、心理和社會功能有著巨大的影響。國外學者Ireson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者具有顯著的焦慮、抑郁、性功能障礙和生育問題。然而，這些研究未涉及到中國人群中的GTN患者。本研究主要使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和生活滿意度量表(satisfaction with life scale，SWLS)，探討影響GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象的篩選

采用橫斷面流行病學研究方法，選取2019年1月1日2021年6月30日在西安交通大學第一附屬醫(yī)院治療及隨訪的GTN患者，按照FIGO(2018)的GTN診斷標準和FIGO(2000)的預后評分系統(tǒng)對所有患者進行診斷及預后評分[6]；患者需填寫知情同意書、一般資料調(diào)查問卷、HADS量表和SWLS量表。病例篩選流程見圖1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①GTN患者年齡>18歲；②病歷資料完整；③自愿參與一般資料問卷調(diào)查并簽署知情同意書。

排除標準：①診斷為HM、PSTT或ETT；②病歷資料不完整或未接受完整治療；③合并任何其他惡性腫瘤；④合并其他嚴重精神疾病，如精神分裂、精神分裂樣疾病、物質(zhì)濫用、嚴重癡呆等；⑤由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、情緒穩(wěn)定劑；⑥有嚴重自殺風險或已經(jīng)有過自殺嘗試；⑦拒絕參與問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查問卷及量表的內(nèi)容

調(diào)查問卷內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學資料(年齡、居住地、家庭收入、文化程度)、臨床資料(診斷、分期、預后評分、化療方案)、HADS量表和SWLS量表。HADS量表[7]共14道題，分為焦慮分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)，其是評估焦慮和抑郁的有效工具。HADS量表以10分為臨界值，HADS-總得分<10分表示無癥狀、≥10分表示有焦慮或抑郁癥狀，即陽性；以8分為臨界值，HADS-A或HADS-D得分≥8分表示有焦慮或抑郁癥狀，即陽性。SWLS量表[8]包含5個項目，每個項目采用李克特量表7點計分法(LIKERT7)，每題得分范圍為1～7分，總分越高表示被測評者生活滿意度越高；20分代表評分的中間點，在該點上，被調(diào)查者生活滿意度和不滿意度大致相同，5～9分代表非常不滿意，10～14分代表不滿意，15～19分代表稍微不滿意，21～25分代表稍微滿意，26～30分代表滿意，31～35分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

納入本次研究接受治療和隨訪的GTN患者共72例；年齡為22～55歲，平均(35.1±7.9)歲；妊娠次數(shù)為0～11次，平均(2.8±1.9)次；生產(chǎn)次數(shù)為0～4次，平均(1.1±1.0)次；治療前血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)為1～3 567 180mIU/mL，平均(113 167.8±450 219.9)mIU/mL。HADS-總得分、HADS-A得分、HADS-D得分分別為0～34分(平均12.9±6.9)、0～18分(平均7.4±3.9)、0～16分(平均5.4±3.4)。HADS-A得分≥8、HADS-D得分≥8的GTN患者分別占44.4%(32/72)和18.1%(13/72)。SWLS得分為5～35分(平均20.2±9.0)，其中得分為20分有9人(12.5%)，得分<20分有30人(41.7%)，得分>20分有33人(45.8%)；即45.8%(33/72)的患者對目前生活表示滿意，而對目前生活不滿意者占41.7%(30/72)。

在72例患者中，有42例(58.3%)表示于疾病診治及隨訪過程中家人參與比較多，僅有3例(4.2%)表示其家人基本未參與疾病的診治及隨訪；有35例(48.6%)表示在疾病診斷前后自己和愛人的關系沒有太大變化，有28例(38.9%)表示自己和愛人的關系比以前更親密；在有孩子的55例中，有39例(70.9%)表示孩子對患者的疾病處于知情狀態(tài)，其中33例(84.6%)表示孩子的存在對患者自己有積極影響。GTN患者的基線資料見表1。

表1 72例GTN患者基線資料的分布情況[n=72,n(%)]Table 1 Distribution of baseline information of 72 GTN patients[n=72，n(%)]

2.2 填寫問卷時最近一次血清β-hCG水平對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時最近一次血清β-hCG水平將其分為β-hCG≤1mIU/mL組與β-hCG>1mIU/mL組，β-hCG≤1mIU/mL組的HADS-總得分≥10分的比例顯著低于β-hCG>1mIU/mL組(P<0.05)；β-hCG≤1mIU/mL組與β-hCG>1mIU/mL組的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 是否結束治療對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時是否結束治療將其分為結束治療組與未結束治療組，結束治療組的HADS-總得分≥10分的比例顯著高于未結束治療組(P<0.05)；結束治療組與未結束治療組的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 是否接受輔助性手術治療對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時是否接受輔助性手術治療將其分為接受手術治療組與未接受手術治療組，接受手術治療組的HADS-A得分≥8分的比例顯著低于未接受手術治療組(P<0.05)；接受手術治療組與未接受手術治療組的HADS-總得分≥10分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 血清β-hCG水平對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 2 Comparison of the influence of serum β-hCG level on anxiety,depression and life

表3 是否結束治療對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 3 Comparison of the influence of whether completed treatment on anxiety,depression and life

表4 是否接受輔助性手術治療對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 4 Comparison of the influence of whether conducted adjuvant surgery treatment on anxiety,depression and life

2.5 住院通勤時間對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者住院通勤時間將其分為住院通勤時間<3小時組與≥3小時組，住院通勤時間<3小時組的HADS-D得分≥8分的比例顯著低于≥3小時組(P<0.05)；住院通勤時間<3小時組與≥3小時組的HADS-總得分≥10分和HADS-A得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 住院通勤時間對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 5 Comparison of the influence of commuting time on anxiety,depression and life

2.6 化療前最大腫瘤直徑對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)將其分為最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組與≥3cm組，化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組的SWLS得分顯著高于≥3cm組(P<0.05)；化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組與≥3cm組的HADS-總得分≥10分、HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 化療前腫瘤最大直徑(包括子宮)對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 6 Comparison of the influence of the maximum tumor diameter (including uterus) before chemotherapy on anxiety,depression and life

3 討論

3.1 GTN患者焦慮和抑郁及生活滿意度的影響因素

惡性腫瘤合并焦慮或抑郁發(fā)病率較高，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量及預后[8]。焦慮和抑郁可能導致治療依從性降低、癌癥存活率降低、自殺風險和額外的醫(yī)療費用增加[9]。有研究表明，抑郁癥可能是增加癌癥死亡率的一個獨立危險因素[10]。本研究主要對GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度影響因素進行了分析，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預焦慮和抑郁，從而達到改善患者的生活質(zhì)量、降低GTN死亡率和自殺風險、減少額外醫(yī)療費用的目的。

本研究顯示，在72例GTN患者中，有44.4%的患者處于焦慮狀態(tài)、18.1%的患者處于抑郁狀態(tài)。大多數(shù)患者對目前生活表示滿意，對目前生活不滿意者占41.7%；多因素Logistic回歸分析顯示，對于填寫問卷時最近一次血清β-hCG水平異常、未結束治療、接受輔助性手術治療、住院通勤時間≥3小時是GTN患者焦慮或抑郁的獨立危險因素，化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)≥3cm的患者生活滿意度更低。因此，對于這部分患者應早期進行焦慮、抑郁評估，并進行心理疏導，以減少焦慮、抑郁的發(fā)生，并提高其生活滿意度。

3.2 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者心理健康研究現(xiàn)狀

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)包括HM和GTN，HM患者有時需要接受預防性化療和手術，HM可進展為GTN，故二者關系密不可分，既往對部分GTN患者的心理健康研究方法參考了對HM患者的研究方法，而本文主要以GTN患者為主，故討論中GTD與GTN難以完全割舍。

GTD患者的焦慮和抑郁狀態(tài)與其年齡、距初次診斷時間、化療、有孩子、有流產(chǎn)史有關。有孩子和有流產(chǎn)史是GTD患者焦慮、抑郁的保護因素[7,11]。本研究顯示，GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度得分在填寫問卷時最近一次血清β-hCG水平、是否結束治療、是否接受輔助性手術治療、住院通勤時間及化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)方面均有顯著性差異。這與Ambroggi等[12]研究結果一致，該研究顯示通勤時間需求的增加可顯著惡化患者的預后和生活質(zhì)量。蘆沁蕊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，伴侶、家人、朋友支持作用對接受化療的GTN患者至關重要。其與本研究結果相符，本研究顯示，58.3%的患者表示在疾病診治及隨訪中家人參與比較多。Ireson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，GTD患者的焦慮通常與生育問題、按期監(jiān)測血液hCG，以及對惡性腫瘤的恐懼、復發(fā)、死亡有關。既往關于GTD患者抑郁狀態(tài)的報道較少，抑郁與失去未出生孩子的悲傷有關，也與對推遲生育的憤怒和怨恨有關。對于大多數(shù)女性而言，在診斷為GTD后，其與伴侶的關系沒有改變或更密切。本研究顯示，有38.9%的患者表示自己與伴侶的關系較該疾病診斷前更加親密。Arch等[14]的研究中對有焦慮癥狀的患者進行了臨床干預后，焦慮癥狀較前明顯緩解。與焦慮程度較低的癌癥患者相比，焦慮及痛苦程度較高的癌癥患者從心理社會干預中獲益最大。

3.3 本研究的優(yōu)勢與局限性及展望

本研究是首次以GTN患者臨床特征為切入點，探討GTN患者心理健康的影響因素。在GTN患者整個治療過程中的費用、時間、化療療程、鞏固療程、化療期間月經(jīng)是否正常、化療后月經(jīng)恢復情況、卵巢功能損害情況、現(xiàn)有子女是否成年、性生活的改變、葡萄胎，以及GTN患者心理健康狀況的差異等是今后繼續(xù)探討的方向。此外，對于有焦慮、抑郁癥狀的GTN患者，是否進行干預、何時干預、采取怎樣方式進行干預，均需要聯(lián)合專業(yè)的心理醫(yī)師進行進一步的探討。