朱玲 徐伈 陳曉麗 劉禹

腸鏡檢查是臨床診斷和治療結(jié)直腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腸道準(zhǔn)備清潔度直接影響腸鏡檢查的結(jié)果，合格的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量腸鏡檢查的必要條件[2]?？诜茨c是指通過(guò)口服洗腸液達(dá)到腸道清潔的效果，從而達(dá)到腸鏡檢查所要求的視野[3]?？诜茨c腸道清潔率與護(hù)理人員在腸鏡檢查前護(hù)理健康宣教有密切關(guān)系，有效的健康宣教可大大降低病人的腸道準(zhǔn)備失敗率。腸道準(zhǔn)備不充分者因視野不清導(dǎo)致漏診，甚至導(dǎo)致腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。由于老年人腸蠕動(dòng)減慢、依從性差、對(duì)檢查認(rèn)識(shí)不足、機(jī)體抵抗力下降、耐受性降低、常合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，老年病人腸道準(zhǔn)備不足發(fā)生率高達(dá)34.6%[5]。項(xiàng)目管理是指項(xiàng)目管理者把各種系統(tǒng)、方法和人員結(jié)合在一起，對(duì)項(xiàng)目涉及的工作進(jìn)行有效管理，對(duì)項(xiàng)目從決策到實(shí)施的全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的特定目標(biāo)[6]。本研究回顧性分析我科2020年1～6月進(jìn)行腸鏡檢查治療的70例老年病人腸道準(zhǔn)備效果不佳的情況，通過(guò)項(xiàng)目管理的方法分析問題進(jìn)行整改，并分析2020年7～12月應(yīng)用項(xiàng)目管理后老年病人腸道準(zhǔn)備清潔率的改善情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年7～12月實(shí)施項(xiàng)目管理后進(jìn)行腸鏡檢查治療的70例老年病人，其中男41例，年齡61～89歲，平均(69.0±4.6)歲；女29例，年齡60～78歲，平均(66.0±9.3)歲。另回顧性選取2020年1～6月實(shí)施項(xiàng)目管理前進(jìn)行腸鏡檢查治療的70例老年病人，其中男39例，年齡61～83歲，平均(70.0±4.5)歲；女31例，年齡60～79歲，平均(68.0±4.2)歲。2組病人年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)腸鏡檢查治療前進(jìn)行口服洗腸腸道準(zhǔn)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中毒性腸炎、巨結(jié)腸或腸扭轉(zhuǎn)、胃腸道梗阻、胃潴留、消化道出血和穿孔者；(2)認(rèn)知障礙及語(yǔ)言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 項(xiàng)目啟動(dòng)過(guò)程

1.2.1.1 項(xiàng)目管理人員組成：項(xiàng)目管理小組成員10名，其中副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師3名、護(hù)師3名、護(hù)士2名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名高年資副主任護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)。

1.2.1.2 項(xiàng)目管理人員分工：(1)副主任護(hù)師：培訓(xùn)、考核、督查組員，并與績(jī)效掛鉤，擬定項(xiàng)目管理計(jì)劃書、進(jìn)度計(jì)劃表[7]。(2)主管護(hù)師：循證護(hù)理口服洗腸液種類和服用時(shí)間的選擇，提高腸道清潔率的方法；制作流程圖進(jìn)行對(duì)策擬定及實(shí)施。(3)護(hù)師：制作查檢表、魚骨圖、柏拉圖進(jìn)行現(xiàn)狀把握、原因分析。(4)護(hù)士：對(duì)病人進(jìn)行提高腸道清潔率的知識(shí)宣教及效果追蹤評(píng)價(jià)。

1.2.2 項(xiàng)目計(jì)劃過(guò)程

1.2.2.1 實(shí)施時(shí)間：項(xiàng)目管理實(shí)施時(shí)間為 2020年7～12月。

1.2.2.2 現(xiàn)狀把握：項(xiàng)目管理小組應(yīng)用現(xiàn)狀把握查檢表查檢改進(jìn)前腸鏡檢查治療病人口服洗腸腸道準(zhǔn)備不合格的發(fā)生原因，分別為病人因素、護(hù)士因素、管理因素、內(nèi)鏡醫(yī)生主觀判斷因素，查檢結(jié)果以柏拉圖呈現(xiàn)，再根據(jù)80/20原則，選出前兩項(xiàng)因素分別為護(hù)士因素45%、病人因素35%為改善重點(diǎn)。

1.2.2.3 原因分析：小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴繪制魚骨圖，分別從人、機(jī)、物、環(huán)、法5個(gè)方面進(jìn)行分析歸納，列出要因，制作真因驗(yàn)證查檢表再次進(jìn)行調(diào)研。基于真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定原因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏、沒有書面交接班流程、對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不到位、沒有宣教單及宣教手冊(cè)、護(hù)士未進(jìn)行宣教后評(píng)價(jià)、病人在家進(jìn)行腸道準(zhǔn)備無(wú)護(hù)士指導(dǎo)督促。

1.2.2.4 目標(biāo)擬定：應(yīng)用品管圈目標(biāo)設(shè)定計(jì)算公式，目標(biāo)值=(現(xiàn)況值-改善值)×累計(jì)百分比×圈能力，得出口服洗腸腸道準(zhǔn)備清潔率目標(biāo)值為96.18%。

1.2.3 項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程

1.2.3.1 制定計(jì)劃：根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[8]制定口服洗腸方案，具體方法為：(1)聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散：腸鏡檢查前 4～6 h 2盒PEG電解質(zhì)散加入 2 L溫開水中1 h內(nèi)服完。(2)評(píng)估長(zhǎng)期便秘老年病人的便秘情況，在腸鏡檢查前一日晚8點(diǎn)口服杜密克20～30 mL，或前一日晚8點(diǎn)增加1盒PEG 電解質(zhì)散加1 L溫開水中1 h內(nèi)喝完。

1.2.3.2 培訓(xùn)考核：(1)對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行腸鏡前飲食、口服洗腸液方法、效果評(píng)價(jià)宣教及考核。(2)對(duì)于存在的不足著重進(jìn)行歸納總結(jié)，制作PPT，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，并于培訓(xùn)后考核。(3)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行床邊考核，為保障護(hù)士對(duì)理論及宣教學(xué)習(xí)的積極性，采取考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤的方式，使考核合格率達(dá)100%。護(hù)士長(zhǎng)與病人溝通交流，詢問病人感受，督察護(hù)士宣教效果及病人掌握情況。

1.2.3.3 制作查檢表交接班：(1)科室制作腸鏡檢查查檢登記表并在臨床使用，所有腸鏡病人進(jìn)行登記，班班交接，明確每班所觀察及宣教的內(nèi)容并打鉤確認(rèn)。(2)已完成腸道準(zhǔn)備的病人由2名護(hù)士確認(rèn)后雙簽名，未符合肉眼觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人匯報(bào)醫(yī)生處理后醫(yī)生確認(rèn)簽字。(3)副組長(zhǎng)每日督察查檢表，尋找不足之處，進(jìn)行完善改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查。

1.2.3.4 制作宣教單及手冊(cè)：(1)制作圖文并茂彩色腸鏡檢查須知，張貼于科室病房。制作紙質(zhì)版PEG 電解質(zhì)散/磷酸鈉鹽腸鏡檢查前準(zhǔn)備(上午/下午)宣教單，發(fā)放給老年病人進(jìn)行宣教。宣教單上有腸道準(zhǔn)備視頻二維碼，病人可以掃碼觀看，具體說(shuō)明腸鏡檢查前注意事項(xiàng)以及如何進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。(2)落實(shí)腸道準(zhǔn)備項(xiàng)目管理小組負(fù)責(zé)制，由小組成員對(duì)老年病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，制作腸鏡檢查前3 d飲食指導(dǎo)宣教單，指導(dǎo)病人清淡、易消化飲食，推薦可食用的食物，并對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于長(zhǎng)期便秘的老年病人，提前3 d，每天3次口服杜密克，提高腸道清潔率。(3)科室制作圖文并茂彩色腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備完善情況分級(jí)圖表，張貼于病房衛(wèi)生間。圖表包括肉眼可見、內(nèi)鏡下腸道可見以及渥太華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，宣教病人及家屬對(duì)照?qǐng)D片，先自查腸道清潔的效果，自覺符合要求后通知護(hù)士檢查。

1.2.3.5 加強(qiáng)宣教及效果評(píng)價(jià)：(1)及時(shí)觀察腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生并針對(duì)不同病人給予個(gè)性化口服指導(dǎo)。(2)科室自制調(diào)查問卷評(píng)估病人腸道準(zhǔn)備的知曉程度、耐受性和不良反應(yīng)情況，問卷包括以下7項(xiàng)內(nèi)容：①口服洗腸液服藥方法及服藥時(shí)間掌握；②腸道準(zhǔn)備清潔程度觀察及重要性掌握；③實(shí)際服用洗腸液的種類及劑量；④洗腸方案接受度；⑤下次腸鏡檢查是否愿意再重復(fù)該方案；⑥有無(wú)惡心、嘔吐；⑦有無(wú)腹脹、腹痛。(3)護(hù)士雙人查看符合要求后在查檢登記表上雙簽名，不符合者匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理，及時(shí)采用灌腸或加服洗腸藥等方式進(jìn)行處理?？剖遗鋫浣y(tǒng)一口服洗腸液標(biāo)準(zhǔn)3000 mL量桶及攪拌器發(fā)放給病人使用。

1.2.3.6 電話、微信教育：(1)微信教育內(nèi)容采用圖片及卡通動(dòng)畫形式進(jìn)行宣教, 發(fā)送各種圖文并茂的宣教單給病人，減少抽象文字說(shuō)明，降低專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)理解難度。(2)對(duì)于在家進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的病人予電話及微信宣教，微信教育較電話教育效果更好，且不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，能更加形象地讓病人了解方法和注意事項(xiàng)。對(duì)病人提出的疑問隨時(shí)在線解答，并互動(dòng)了解腸道準(zhǔn)備情況及效果。

1.2.4 項(xiàng)目監(jiān)控過(guò)程

1.2.4.1 監(jiān)控醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)：護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行督查和檢查，副組長(zhǎng)調(diào)取醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)工作報(bào)表數(shù)據(jù)，針對(duì)不達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)及時(shí)尋找原因，改進(jìn)處理。項(xiàng)目小組每月進(jìn)行階段性總結(jié)，對(duì)項(xiàng)目的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)和反饋跟進(jìn)，不斷溝通協(xié)作達(dá)成共識(shí)，針對(duì)問題及時(shí)洞悉糾偏，不斷優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程。

1.2.4.2 監(jiān)控項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)指標(biāo)計(jì)算公式：口服洗腸腸道準(zhǔn)備清潔率=觀察期內(nèi)口服洗腸腸道準(zhǔn)備清潔達(dá)標(biāo)病人數(shù)/觀察期內(nèi)口服洗腸病人總數(shù)×100%，由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)直接獲取數(shù)據(jù)。(2)Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)：由內(nèi)鏡醫(yī)師在退鏡時(shí)采用 BBPS對(duì)腸鏡病人的腸道清潔質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)直接對(duì)接醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)。BBPS 評(píng)分規(guī)則：0 分為腸腔內(nèi)有大量固體糞便, 無(wú)法看清腸黏膜；1 分為腸腔內(nèi)殘留糞便和(或)不透明液體，能看清部分腸黏膜；2 分為腸腔內(nèi)殘留少量糞便和(或)不透明液體，能看清腸黏膜；3 分為腸腔內(nèi)無(wú)糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜。2分以上為清潔[9]。(3)出院病人護(hù)理工作滿意度：病人通過(guò)關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)，捆綁就診卡號(hào)出院后24 h，可以接收醫(yī)院護(hù)理部微信推送的出院病人護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。報(bào)表滿分100分，督查項(xiàng)目?jī)?nèi)容20項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為5分(非常滿意)，最低為1分(非常不滿意)，病人填寫后數(shù)據(jù)直接上傳護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)。

1.2.5 項(xiàng)目收尾過(guò)程：整理項(xiàng)目開展過(guò)程中的所有資料，對(duì)內(nèi)容和數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估分析，驗(yàn)收項(xiàng)目實(shí)施成果。針對(duì)提高老年病人腸道清潔率的措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固措施，反思檢討及改進(jìn)不足，制定流程圖進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理及護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生原因 腸道準(zhǔn)備不合格主要影響因素魚骨圖見圖1。應(yīng)用查檢表進(jìn)行現(xiàn)狀把握，繪制項(xiàng)目管理改進(jìn)前后腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生因素柏拉圖，見圖2。

圖1 腸道準(zhǔn)備不合格主要影響因素魚骨圖

圖2 改進(jìn)前后腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生因素柏拉圖對(duì)比

2.2 項(xiàng)目管理實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備清潔率比較 項(xiàng)目管理實(shí)施后腸鏡檢查治療病人口服洗腸腸道準(zhǔn)備清潔率由實(shí)施前的94.78%提高至97.99%。

2.3 項(xiàng)目管理實(shí)施前后出院病人護(hù)理工作滿意度比較 項(xiàng)目管理實(shí)施后出院病人護(hù)理工作滿意度由實(shí)施前的98.82%提高至99.90%。

3 討論

項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于醫(yī)院管理中，具有非常高的實(shí)踐意義與價(jià)值，能改善傳統(tǒng)管理模式的不足，使各項(xiàng)工作的開展更井然有序[10]。項(xiàng)目的改善是護(hù)理管理中一項(xiàng)長(zhǎng)期舉措，是系統(tǒng)性的持續(xù)質(zhì)量改善。為鞏固成效還應(yīng)繼續(xù)深入擴(kuò)展質(zhì)量改善內(nèi)容，將項(xiàng)目管理作為一種有效形式貫穿于質(zhì)量控制，提升全過(guò)程。因此，要強(qiáng)化項(xiàng)目管理工具和方法的應(yīng)用及學(xué)科之間的融合，建立項(xiàng)目管理的長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)更好的臨床質(zhì)量、安全管理[11]。本研究通過(guò)項(xiàng)目管理，完善老年腸鏡病人腸道準(zhǔn)備管理制度，豐富了腸鏡檢查前宣教內(nèi)容，利用口頭、書面、短信、視頻“四位一體”多元化的綜合宣教方式，有效提高了老年病人腸鏡檢查治療前口服洗腸腸道準(zhǔn)備的依從性，從而有效提高了病人的腸道準(zhǔn)備清潔率及護(hù)理滿意度。

本研究將項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于老年病人腸道準(zhǔn)備清潔率的管理中，由項(xiàng)目管理小組進(jìn)行主題選定、現(xiàn)狀把握、原因分析、對(duì)策擬定及實(shí)施、效果確認(rèn)，有效提高了老年病人腸道準(zhǔn)備清潔率，為護(hù)理工作者提供了一種有效的管理方法。但在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問題：部分老年病人因文字內(nèi)容繁瑣和視力問題無(wú)法觀看宣教單或視頻，病人在家口服洗腸液期間服藥后發(fā)生嘔吐、服藥后長(zhǎng)時(shí)間未排便或腸道清潔不良等異常情況時(shí)不知該如何處理等問題，后續(xù)項(xiàng)目將加強(qiáng)對(duì)這些問題的探索，更大程度地提高老年病人腸道準(zhǔn)備清潔率。