陳中洪，李智銘，王志

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是臨床治療腎結石的常用方法，手術過程中需選擇合適的麻醉藥物提高手術成功率。但是手術中使用的麻醉藥物類型及劑量等因素對患者腎臟功能造成損傷，此外老年患者全麻術后認知功能障礙發(fā)生率較高，影響患者術后的恢復[1-2]。因此，選擇安全有效的麻醉藥物對促進患者術后恢復至關重要。丙泊酚是目前常用的短效麻醉藥物，除鎮(zhèn)靜作用外，還具有抗氧化、清除自由基、保護腎臟細胞氧化、應激損害等效果[3]。右美托咪定是手術期常用的α2腎上腺素受體激動劑，不僅可通過抗交感抑制機體炎癥反應、抑制氧化應激反應、抑制細胞凋亡、促進細胞再生，同時具有較好的神經功能保護[4-5]。但是對于以上兩種麻醉藥物對PCNL術后腎功能和認知功能影響的對比研究較少。因此，本研究主要是比較添加右美托咪定與丙泊酚對PCNL患者術后腎功能和認知功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月-2021年12月經宜賓市第一人民醫(yī)院確診并進行經皮腎鏡取石術的102患者作為本次研究對象，隨后按照隨機數字法分為丙泊酚組（n=51）與右美托咪定組（n=51）。丙泊酚組，男性28例，女性23例；年齡60～75歲，平均（68.42±4.28）。右美托咪定組，男性27例，女性24例；年齡61～76歲，平均（68.52±4.36）。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。納入標準：①經超聲以及CT等影像學檢查確診為腎結石，并符合經皮腎鏡取石術手術指標；②獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；③ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級者。排除標準：①嚴重心肝功能不全者；②合并腦血管疾病、內分泌疾病、肺部疾病、感染性疾?。虎勐樗庍^敏或存在手術禁忌癥者；④既往有精神病史或存在認知功能障礙疾病者；⑤長期服用精神鎮(zhèn)痛藥物者。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者術前均常規(guī)禁食禁飲，進入手術室后立即建立外周靜脈通路，并靜脈注射乳酸林格氏液；隨后行橈動脈穿刺，采用邁瑞B(yǎng)ene View T5監(jiān)護儀監(jiān)測患者心電圖（electrocardiography,ECG）、有創(chuàng)平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（breathing rate,RR）、腦電雙頻指數（Bispectral index,BIS）、脈搏氧合飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）等數據，同時給予面罩吸氧。麻醉誘導前的術前用藥為靜脈注射0.1～0.2 mg/kg地塞米松和5～10 mg/kg長托寧。隨后兩組給予2 mg咪達唑侖、0.3～0.5 ug/kg舒芬太尼、1 mg/kg丙泊酚0.2～0.3苯磺順阿曲庫銨進行麻醉誘導。待意識消失后，進行面罩輔助通氣3～5min，隨即實施氣管插管并固定，并設置相關參數，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12～16次/min，吸呼比1：2，氧 流量2 L/min，并注意維持PETCO2 30～35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。丙泊酚組再持續(xù)泵入0.1～0.3 ug/kg/min瑞芬太尼及3～5 mg/kg/h丙泊酚。右美托咪定組持續(xù)泵入0.1～0.3ug/kg/min瑞芬太尼，此外應用鹽酸右美托咪定0.2 mg混于48 mL生理鹽水溶液，以0.5 μg/kg持續(xù)泵注10～15 min，而后以0.2～0.4 μg/kg/h持續(xù)泵注至手術結束，手術30 min左右追加1/4劑量苯磺順阿曲庫銨。麻醉期間全部患者監(jiān)測BIS值并維持在40～60，MAP、HR變化幅度不超過基礎值的20%，以維持合適的麻醉深度。手術過程中注意保溫，手術結束時停止靜脈泵注。手術使用的麻醉拮抗藥物為新斯的明1 mg、氟馬西尼0.3 mg、阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標①圍手術期指標：觀察記錄兩組患者手術時間、麻醉時間以及體質量指數。②血清Cr、BUN水平：在術前1 d（T1）、術后1 h（T2）、術后1 d（T3）、術后3 d（T4）檢測兩組患者血肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。③MMSE、MoCA評分：在術前、術后分別采用簡易精神狀態(tài)測量量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[6]和蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[7]評估患者認知功能狀況。其中MMSE量表共有30個項目，6個維度，分別是定向力（10項）、記憶力（6項）、注意力及計算力（5項）、語言能力（4項）、執(zhí)行能力（4項）以及視空間能力（1項），總分為30分，分數越低表示患者認知功能損傷越嚴重。MoCA量表包括空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語言能力、延遲回憶、抽象能力與定向力共7個維度，總分為30分，分數越低表示患者認知功能越差。

1.4 統(tǒng)計學處理采用IBM公司SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體質量指數、手術時間、麻醉時間的比較兩組患者體質量指數、手術時間、麻醉時間比較均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者體質量指數、手術時間、麻醉時間的比較(±s)

表1 兩組患者體質量指數、手術時間、麻醉時間的比較(±s)

組別丙泊酚組右美托咪定組例數51 51 t P體質量指數（kg/m2）20.14±1.85 20.85±2.14 1.792 0.073手術時間（min）72.36±15.63 72.98±15.82 0.199 0.843麻醉時間（min）88.47±20.24 89.05±20.31 0.145 0.885

2.2 兩組患者不同時間點血清Cr水平的比較術前1 d，兩組血清Cr水平比較無明顯差異（P＞0.05）；術后1 h、1 d、3 d，兩組血清Cr水平均逐漸升高，且在術后1 d達到高峰，術后3 d逐漸降低（P＜0.05），但右美托咪定組術后1 h、1 d、3 d血清Cr水平均低于丙泊酚組（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者不同時間點血清Cr水平的比較

2.3 兩組患者不同時間點血清BUN水平的比較術前1 d，兩組血清BUN水平比較無明顯差異（P＞0.05）；術后1 h、1 d、3 d，兩組血清BUN水平均逐漸升高并在術后1 d達到高峰，術后3 d逐漸降低（P＜0.05）。但右美托咪定組術后1 h、1 d、3 d血清BUN水平均低于丙泊酚組（P＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者不同時間點血清BUN水平的比較

2.4 兩組手術前后MMSE、MoCA評分比較術前，兩組患者MMSE、MoCA評分比較均無明顯差異（P＞0.05）；術后，兩組MMSE、MoCA評分比較均明顯降低（P＜0.05），但右美托咪定組MMSE、MoCA評分高于丙泊酚組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后MMSE、MoCA評分的比較(±s)

表2 兩組手術前后MMSE、MoCA評分的比較(±s)

#表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別例數丙泊酚組右美托咪定組51 51 t P MMSE評分術前27.63±1.32 27.44±1.28 0.181 0.857術后23.52±2.20#25.24±2.36#2.029 0.045 MoCA評分術前28.69±1.41 28.66±1.45 0.044 0.965術后23.63±2.36#26.32±2.24#4.024＜0.001

3 討論

腎結石是臨床泌尿外科常見的疾病，其具有較高的發(fā)病率且發(fā)病后對患者生活質量造成嚴重影響，因此盡早治療至關重要。近年來隨著我國醫(yī)療外科技術的不斷發(fā)展，PCNL具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點逐漸應用于臨床中，并取代傳統(tǒng)開放式外科手術對腎結石的治療[8-9]。術前常用的麻醉藥物有咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定等，均能使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)[10]，但全麻藥物多經過肝腎代謝，會對肝腎功能造成一定的損傷，同時PCNL術中通過應用大量灌洗液對腎臟進行加壓灌注影響了患者腎功能，此外老年患者腦代謝以及血管神經功能的改變，導致患者全麻術后出現(xiàn)認知功能障礙，嚴重影響患者術后康復[11-13]。故如何降低麻醉藥物對患者認知功能的影響具有重要的臨床價值。

右美托咪定是一種能夠產生類似自然睡眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)的α2腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體親和力高[14]，具有選擇性強、鎮(zhèn)靜作用強以及半衰期短等特點。右美托咪能夠抑制交感神經活性，減少手術應激反應與麻醉藥物用量，降低術后認知功能發(fā)生，維持血流動力學穩(wěn)定，并不增加術后不良反應[15]。丙泊酚是臨床上常用的新型靜脈麻醉藥物，不僅具有起效快、恢復快、毒性小等優(yōu)點，同時還具有較強的抗氧化作用，能夠保護腎臟功能，但鎮(zhèn)痛效果較弱，且大劑量使用容易出現(xiàn)副作用[16-17]。

本研究主要是比較右美托咪定與丙泊酚對PCNL患者術后腎功能和認知功能影響，結果顯示，兩組患者體質量指數、手術時間、麻醉時間比較均無明顯差異（P＞0.05），術后1 h、1 d、3 d，兩組血清Cr、BUN水平與術前1 d比較均逐漸升高，且在術后1 d達到高峰，術后3 d逐漸降低（P＜0.05），同時右美托咪定組術后1 h、1 d、3 d血清Cr、BUN水平均低于丙泊酚組（P＜0.05），但兩組術后血清Cr、BUN水平均接近正常值。在正常情況下，通過靜脈泵注丙泊酚、右美托咪定麻醉的安全性均較高，對腎臟功能的影響無明顯差異。因此由于丙泊酚、右美托咪定均能夠降低手術應激功能，降低對腎功能損害。同時本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后MMSE、MoCA評分均明顯降低（P＜0.05），但右美托咪定組MMSE、MoCA評分高于丙泊酚組（P＜0.05），表示相對于丙泊酚，右美托咪定能夠更好的保護患者的認知功能。結合文獻報道的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對減輕術后認知功能損傷效果強于丙泊酚[18]。右美托咪定與丙泊酚麻醉藥物本身容易導致患者術后出現(xiàn)認知功能，但右美托咪定能夠降低麻醉劑的用藥劑量，減輕手術所致的應激反應及應激促炎性因子，保護腦細胞和神經組織免受損傷，進而減輕患者術后認知功能損傷，因此右美托咪定能夠有效降低對術后認知功能損傷[19-20]。

綜上所述，經皮腎鏡取石術中應用右美托咪定全麻相比丙泊酚更能夠減少對患者腎功能的損傷，同時降低患者術后認知功能的發(fā)生。