張榮芝，楊維榮

肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，其發(fā)病原因為結(jié)核分支桿菌感染，對多種臟器有侵害性，最常見于侵襲肺部。由于現(xiàn)代社會對于抗生素的濫用等行為會使免疫系統(tǒng)疾病發(fā)生幾率增加，加之肺結(jié)核會間接損傷免疫系統(tǒng)，使肺結(jié)核合并其他肺部感染的發(fā)生率越來越高[1]。肺部慢性炎癥反應(yīng)會造成患者氣道功能異常，給患者帶來更為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，甚至造成患者死亡[2]。在降低患者病死率時，控制患者發(fā)生其他病原微生物感染是關(guān)鍵性措施，因此探究感染病原菌的分布特征有重要意義。白介素-17（interleukin-17,IL-17）是機體發(fā)生炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，其能夠發(fā)揮募集粒細(xì)胞并使大量炎癥細(xì)胞因子釋放的作用，加劇炎癥反應(yīng)[3]。高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1,HMGB1）是參與炎性瀑布效應(yīng)的一種核蛋白，其同樣對促進(jìn)炎性因子的分泌有重要作用[4]?？扇苄园准?xì)胞分化抗原14（soluble leukocyte differentiation antigen 14,sCD14）也參與感染性疾病的發(fā)病過程[5]。因此，探究以上血清炎癥因子的表達(dá)對肺結(jié)核伴其他肺部感染患者的診療或有較高價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院2018年3月-2020年3月收治的543例肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]；②重度肺結(jié)核患者；③依從性較高；④自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②存在自身免疫病；③依從性低。根據(jù)患者是否合并其他肺部感染將543例患者分為研究組（n=330）和對照組（n=213）。研究組男性182例，女性148例；對照組男性121例，女性92例。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法患者晨起后使用無菌生理鹽水進(jìn)行漱口，取其深部痰液于無菌痰杯內(nèi)，挑取粘稠部分接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板上，行常規(guī)化半定量培養(yǎng)。細(xì)菌分布由用ARIX 2X全自動微生物分析系統(tǒng)（英國Thermo公司）檢測鑒定，并進(jìn)行質(zhì)控菌株。參照肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）標(biāo)準(zhǔn)[7]評估研究組患者感染程度，評分≤4分為輕度感染，評分在4～6之間則為中度感染，評分＞6分為感染嚴(yán)重。分別比較兩組患者和不同感染程度患者肺功能情況和血清指標(biāo)，肺功能指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second,FEV1）、最大呼氣中段流量（maximum middle expiratory flow,MMF）、分鐘最大通氣量（min maximum ventilation,MVV），血清指標(biāo)包括IL-17、HMGB1、sCD14，具體操作：使用肝素抗凝管采患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min的速度離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較不同生存結(jié)局患者肺功能指標(biāo)與血清指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用單樣本或者兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行比較，結(jié)果用中位數(shù)及四分位間距表示。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較研究組男性182例，女性148例，對照組男性121例，女性92例，兩組患者一般資料比較。見表1。

表1 研究對象一般資料比較（±s）

表1 研究對象一般資料比較（±s）

指標(biāo)研究組（n=330）對照組（n=213）t/χ2 P性別[n（%）]0.1439 0.7044男 女182 121 148 92年齡（歲）57.66±9.98 56.45±10.17 1.3692 0.1715肺結(jié)核類型[n（%）]結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）0.0983 0.7539 211 139 119 74

2.2 研究組患者感染病原菌分布特點通過培養(yǎng)330例患者的痰液標(biāo)本檢出病原菌368株，其中革蘭氏陰性菌217株（58.97%），革蘭氏陽性菌98株（26.63%），真菌53株（14.40%）。見表2。

表2 研究組患者感染病原菌分布特點

2.3 兩組患者肺功能與血清指標(biāo)比較研究組患者肺功能指標(biāo)FEV1、MMF、MVV均低于對照組（t1=16.3952，t2=42.2180，t3=6.1815，均P＜0.05），血清指標(biāo)IL-17、HMGB1、sCD14均高于對照組（t4=59.4263，t5=20.1960，t6=13.3835，均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能與血清指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者肺功能與血清指標(biāo)比較（±s）

組別FEV1（%）MMF（L/s）MVV（%）IL-17（ng/L）HMGB1（μg/mL）sCD14（ng/mL）研究組（n=330）54.72±5.45 0.73±0.06 42.79±5.82 352.18±38.77 5.43±1.32 5.29±1.52對照組（n=213）62.31±4.97 1.02±0.10 45.65±4.26 173.62±25.49 3.25±1.07 3.72±0.98 t P 16.3952 42.2180 6.1815 59.4263 20.1960 13.3835＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 不同感染程度患者肺功能與血清指標(biāo)比較按照CPIS標(biāo)準(zhǔn)將研究組患者分為輕度感染患者131例（39.70%），中度感染患者113例（34.24%），重度感染患者86例（26.06%）。其中輕度感染患者痰培養(yǎng)共分離出136株病原菌，中度感染125株，重度感染107株。比較發(fā)現(xiàn)三組患者肺功能與血清指標(biāo)之間均有明顯差異，其中肺功能指標(biāo)FEV1、MMF、MVV輕度感染＞中度感染組＞重度感染組（F1=68.77，F(xiàn)2=87.65，F(xiàn)3=14.83，P＜0.05），血 清 指 標(biāo)IL-17、HMGB1、sCD14輕度感染＜中度感染組＜重度感染組（F4=465.63，F(xiàn)5=67.89，F(xiàn)6=56.09，P＜0.05）。見表4。

表4 不同感染程度患者肺功能與血清指標(biāo)對比（±s）

表4 不同感染程度患者肺功能與血清指標(biāo)對比（±s）

組別FEV1（%）MMF（L/s）MVV（%）IL-17（ng/L）HMGB1（μg/mL）sCD14（ng/mL）輕度感染組（n=131）58.52±4.56 0.87±0.21 44.35±4.89 285.69±32.77 4.21±1.13 4.62±1.06中度感染組（n=113）54.26±5.39a 0.72±0.13a 42.81±5.13a 349.18±37.63a 5.48±1.29a 5.35±1.62a重度感染組（n=86）50.02±6.04ab 0.57±0.12ab 40.72±4.19ab 452.15±49.36ab 6.13±1.35ab 6.74±1.69ab F P 68.77 87.65 14.83 465.63 67.89 56.09＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 不同感染程度患者生存結(jié)局比較經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)，輕度感染組131例患者中出現(xiàn)3例（2.29%）死亡病例，中度感染出現(xiàn)12例（10.62%）死亡病例，重度感染出現(xiàn)22例（25.58%）死亡病例，生存曲線見圖1。

圖1 不同感染程度患者生存率比較

2.6 不同生存結(jié)局患者肺功能與血清指標(biāo)比較按照不同生存結(jié)局將研究組患者分為生存組患者293例（88.79%），死亡組患者37例（11.21%），比較發(fā)現(xiàn)生存組患者肺功能指標(biāo)FEV1、MMF、MVV均高于死亡組（t1=15.7970，t2=6.5952，t3=6.1373，均P＜0.05），血清指標(biāo)IL-17、HMGB1、sCD14均低于死亡組（t4=29.7796，t5=9.4618，t6=10.6096，均P＜0.05）。見表5。

表5 不同生存情況患者肺功能與血清指標(biāo)比較（±s）

表5 不同生存情況患者肺功能與血清指標(biāo)比較（±s）

組別FEV1（%）MMF（L/s）MVV（%）IL-17（ng/L）HMGB1（μg/mL）sCD14（ng/mL）生存組（n=293）56.37±4.29 0.83±0.29 45.38±4.72 309.87±35.74 4.62±1.10 4.83±1.15死亡組（n=37）43.09±7.89 0.51±0.15 40.32±4.77 510.15±56.37 6.49±1.37 7.06±1.58 t P 15.7970 6.5952 6.1373 29.7796 9.4618 10.6096＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其病灶一般發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管等部位。肺結(jié)核傳染性較強，對人類健康造成了威脅。據(jù)WHO統(tǒng)計，我國是全球肺結(jié)核高發(fā)地區(qū)之一，其發(fā)病率僅次于印度[8]。肺結(jié)核臨床癥狀一般表現(xiàn)為咳痰、咯血、食欲不振以及胸悶或呼吸困難等。肺結(jié)核在病情發(fā)展過程中會對機體免疫系統(tǒng)造成一定程度的損傷，使患者免疫功能明顯下降，同時肺結(jié)核還會損傷患者支氣管，使真菌或細(xì)菌感染機體變得容易，導(dǎo)致肺結(jié)核伴其他肺部感染[9-11]。調(diào)查顯示，肺結(jié)核伴其他肺部感染發(fā)病率在近年來有明顯上升趨勢，而該疾病治療存在一定困難，因此對疾病進(jìn)行早期控制尤為重要[12-13]。

本研究對肺結(jié)核合并其他肺部感染患者進(jìn)行病原菌分析發(fā)現(xiàn)，感染肺部的病原菌種類多而復(fù)雜，其中以革蘭氏陰性菌為主要菌種，其占比高達(dá)58.97%，其中又以大腸埃希菌占比最高，銅綠假單胞菌次之，這與過往研究結(jié)果相對一致。在革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌占比最高。在330例患者的痰液標(biāo)本中共檢出真菌53株，提示在肺部感染中，真菌對機體的侵害也不可忽略，而在臨床治療上，可通過病原菌分布特征給予患者相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。

FEV1、MMF、MVV等是評估患者肺功能的重要指標(biāo)[14-15]。在對比肺結(jié)核患者與肺結(jié)核合并其他肺部感染患者的肺功能發(fā)現(xiàn)，合并感染患者肺功能指標(biāo)FEV1、MMF、MVV均明顯低于未感染患者，且相比于中度感染和輕度感染患者，重度感染患者肺功能明顯更差，提示感染程度越嚴(yán)重則患者肺功能受到的影響越大，因此控制感染對于患者肺功能的穩(wěn)定有非常重要的意義。

IL-17作為一種分泌細(xì)胞因子，對巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞均有較強的誘導(dǎo)作用，其能夠使炎癥因子的釋放作用加強，進(jìn)而使機體炎癥反應(yīng)加劇[16-17]。在本研究中，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測所有研究對象的血清IL-17表達(dá)發(fā)現(xiàn)，研究組患者血清中IL-17表達(dá)高于對照組，且在不同感染程度的肺結(jié)核合并其他肺部感染患者中，嚴(yán)重感染患IL-17表達(dá)明顯高于中度和輕度感染患者，提示IL-17在血清的表達(dá)與肺部感染嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān)性。HMGB1是一種廣泛存在于機體細(xì)胞的DNA結(jié)合蛋白，其可以通過活化的巨噬細(xì)胞主動分泌，也可以通過壞死的細(xì)胞被動分泌[18-19]。作為一種典型促炎因子，其通過與其特異性受體結(jié)合后激活信號通路來達(dá)成其促炎目的，加重機體炎癥反應(yīng)。sCD14是一種由活化的巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞釋放的急性期蛋白，該蛋白對于T淋巴細(xì)胞的功能有調(diào)節(jié)作用[20-21]。本研究中，血清中HMGB1和sCD14的表達(dá)趨勢與IL-17相似，在感染患者血清表達(dá)異常偏高，同時與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示血清中IL-17、HMGB1、sCD14表達(dá)水平越高，患者感染程度越重。對330例患者進(jìn)行隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，死亡患者高達(dá)37例，占比為11.21%，再次證實該疾病的高致死率。比較生存患者與死亡肺功能與血清指標(biāo)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，死亡組患者肺功能指標(biāo)FEV1、MMF、MVV均低于生存組，血清指標(biāo)IL-17、HMGB1、sCD14均高于對照組，提示血清中IL-17、HMGB1、sCD14表達(dá)對于患者結(jié)局存在一定程度上的預(yù)測價值。

綜上所述，肺結(jié)核伴其他肺部感染病原菌多為革蘭氏陰性菌，其次為革蘭氏陽性菌。感染患者肺功能損傷較嚴(yán)重，血清中IL-17、HMGB1、sCD14均呈異常高表達(dá)，隨著感染程度的加重，肺功能損傷更重，血清IL-17、HMGB1、sCD14表達(dá)更高。