蔡國鋒，徐 珂，高子茵，馬興武，崔亞男，吳珍琦，薛佳欣，何 雪，張 瑞，孫嘉鴻，馮宇飛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

干眼癥是當(dāng)前發(fā)病率較高的眼科疾病，指諸多因素引發(fā)淚液質(zhì)、量和動(dòng)力學(xué)異常,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)態(tài)下降及眼表炎癥，以目澀、流淚與灼熱感等眼部不適及視覺功能障礙為主癥[1]。高齡、女性、過多用眼與環(huán)境污染等諸多因素可提高干眼癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)下，視頻軟件盛行，加之疫情因素，人們工作、學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)入線上，使得干眼癥患病率不斷攀升，且有低齡化趨勢。據(jù)研究，干眼癥患病率受診斷標(biāo)準(zhǔn)及人口、體質(zhì)等因素影響，研究匯總發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率范圍約5%～50%[2]。我國干眼癥患病率達(dá)6.1%～52.4%[3]，已成為影響國民生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，具有重要研究意義。干眼癥患病率與年齡呈正相關(guān)，老年人是干眼癥的主要受眾，且老年人多為肝腎陰虛型，治療老年性干眼癥，或能提高老年人幸福感。干眼癥治療多以人工眼淚為主，然而該法作用有限，其中防腐劑等又會(huì)加重眼表炎癥，缺乏長期治療效果。針灸施治干眼癥，自古有之。現(xiàn)今，經(jīng)過諸多臨床研究已驗(yàn)明其療效可靠性。筆者采用浮針聯(lián)合再灌注治療肝腎陰虛型干眼癥患者，并與玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)做對(duì)照，匯總中醫(yī)證候及淚膜破裂時(shí)間(BUT)等客觀指標(biāo)，分析其整體療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年3月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院眼科門診就診的60例(120眼)肝腎陰虛型老年性干眼癥患者為研究對(duì)象(年齡≥60歲)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分成對(duì)照組、治療組，各30人(60眼)。兩組患者性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 干眼癥患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 借鑒中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013版《干眼癥臨床診療專家共識(shí)》[4]：主觀癥狀為眼部干澀感、不適感、燒灼感、異物感、疲憊感與視力波動(dòng)等中的1項(xiàng)，又淚膜破裂時(shí)間(Break-up time，BUT)≤5 s，或者淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰtest，SⅠT)≤5 mm/5 min，可診斷“干眼癥”。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]肝腎陰虛型白澀癥診斷。主癥包括：①目珠干澀無澤；②白睛微紅；③畏光；④久視疲勞；⑤神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。次癥包括：①多夢；②腰膝酸軟；③口舌干燥；④頭暈耳鳴；⑤失眠。舌脈象：①舌紅，苔薄；②脈細(xì)。3項(xiàng)主癥+任意2項(xiàng)次癥，綜合舌象及脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與干眼癥西醫(yī)及中醫(yī)肝腎陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②雙側(cè)胸鎖乳突肌上段出現(xiàn)病理性既往緊張；③年齡≥60歲；④入組前停用其他干預(yù)干眼癥的治療舉措>1周；⑤若患高血壓、糖尿病和抑郁癥等病，但不影響干眼癥玻璃酸鈉滴眼液、浮針再灌注治療；⑥患者自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不遵守治療要求者；③合并循環(huán)、神經(jīng)和血液系統(tǒng)等危及生命重癥者；④糖尿病、精神類疾病等需要持續(xù)用藥可致淚液減少者；⑤其他原因不能接受浮針再灌注、玻璃酸鈉滴眼液治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 浮針療法 取一次性中號(hào)浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司)。患者取坐位，醫(yī)者以拇、示、中和無名指指腹，循按胸鎖乳突肌，探取進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)：胸鎖乳突肌進(jìn)針點(diǎn)，取天突穴下3 cm，向上刺入；顴髎穴下3 cm，針尖朝向眼部刺入。進(jìn)針方法：左手固定進(jìn)針點(diǎn)，以右手持針，以15°為進(jìn)針方向，快速刺透皮下組織，后使針體放平，入淺筋膜層3.5 cm，后針尖退出軟管并固定。掃散方法：以進(jìn)針點(diǎn)為圓心，持針座行扇形掃散，掃散動(dòng)作要輕柔、緩慢和有節(jié)律，避免引起酸、麻和脹等不適感。掃散頻率為100次/min，持續(xù)時(shí)間為10 s。

2.1.2 再灌注手法 ①胸鎖乳突肌再灌注：囑患者行坐位，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，并聯(lián)合做抗阻運(yùn)動(dòng)10 s，后放松；②眼周肌肉再灌注：取坐位，使患者用力閉眼10 s后睜眼。再灌注活動(dòng)需聯(lián)合掃散同步進(jìn)行，每次再灌注間隔2 min，重復(fù)2次，避免過猶不及，引發(fā)肌肉牽傷。

2.1.3 留針及療程 取出針芯，將針柄固定，針留置6 h，每周針灸2次，4周為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

給予玻璃酸鈉滴眼液(國藥準(zhǔn)字522H00304)滴眼治療，1滴/次，5次/ d，4周為1個(gè)療程。方法:先用棉簽擦拭眼睛多余分泌物，以免沖淡眼藥濃度，眼睛向上注視，用棉簽或者消毒后的手指向下拉下眼瞼，滴入一滴眼藥水，提起上眼瞼輕輕覆蓋眼球。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 肝腎陰虛型干眼癥，中醫(yī)癥狀分級(jí)借鑒《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。①目睛干澀:沒有記0分，偶覺干澀記1分，頻覺干澀不爽記2分，一直干澀難忍記3分；②白睛紅赤:沒有記0分，白睛微紅記1分，白睛紅赤記2分，白睛赤腫記3分；③畏光:無記0分，畏光欲瞇眼記1分，畏光瞇眼記2分，畏光閉眼記3分;④視物疲勞:無記0分，易疲記1分，視物可持續(xù)時(shí)間明顯變短記2分，眼瞼時(shí)時(shí)欲閉、不能看視記3分；⑤腰膝酸軟:無記0分，腰酸隱痛、喜捶按記1分，腰酸膝軟、不任重物記2分，腰酸難耐、膝軟不欲行走記3分；⑥耳鳴眩暈:無記0分，眩暈陣作、輕度耳鳴記1分，持續(xù)性眩暈、耳鳴重聽記2分，眼花、眩暈、耳鳴不止和聽力減退記3分。

3.1.2 淚膜破裂時(shí)間(BUT) 以生理鹽水將熒光素鈉眼科淚液測試紙(津械準(zhǔn)字 20172200300)潤濕，涂于眼瞼膜囊內(nèi)，使患者瞬目數(shù)次，繼而睜眼，以蘇州KJ5SE型裂隙燈鈷藍(lán)光，記下淚膜第1個(gè)干斑顯現(xiàn)時(shí)間，測3次，后取均值。BUT>10 s為常值，≤10 s提示淚膜穩(wěn)定性異常。

3.1.3 淚液分泌試驗(yàn)(SⅠT) 在眼部非表面麻醉狀態(tài)下，取一淚液濾紙(津械準(zhǔn)字 20172200301)，于頭部5 mm處反折，置下眼瞼結(jié)膜囊中外1/3交界點(diǎn)，閉眼5 min，取出濾紙條，測其被淚液浸濕的長度，長度>10 mm為正常；5～10 mm為淚液減少；<5 mm為淚液缺乏。

3.1.4 角膜熒光素染色(Flourescein staining，F(xiàn)L) 熒光素鈉眼科淚液測試紙以生理鹽水潤濕后，涂于眼瞼膜囊內(nèi)，令患者瞬目數(shù)次，于蘇州KJ5SE型裂隙燈下，觀察角膜染色情況，分角膜成4個(gè)象限，各象限若無染色點(diǎn)，記0分;染色點(diǎn)<5個(gè)，記1分;染色點(diǎn)6～10個(gè)，記2分;染色點(diǎn)>10個(gè)，記3分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)尼莫地平法[7]計(jì)算，療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候總分-治療后中醫(yī)證候總分)]/治療前中醫(yī)證候總分×100%。以療效指數(shù)為基礎(chǔ)劃分為顯效、有效和無效3級(jí)。①顯效： 95%>療效指數(shù)≥70%，中醫(yī)癥狀、體征改善顯著；②有效：療效指數(shù)70%>療效指數(shù)≥30%，中醫(yī)癥狀、體征均見好轉(zhuǎn)；③無效：療效指數(shù)<30%，中醫(yī)癥狀、體征均無顯著改善或加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%(29/30)，對(duì)照組86.67%(26/30)，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可見治療組較對(duì)照組療效更佳。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 干預(yù)前，比較治療組、對(duì)照組中醫(yī)證候積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后第1個(gè)月，兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3個(gè)月，治療組中醫(yī)證候積分與治療后第1個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后第3個(gè)月中醫(yī)證候積分高于第1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較

3.4.3 兩組患者治療前后BUT比較 兩組干預(yù)前BUT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后第1個(gè)月，兩組患者BUT較治療前延長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組BUT長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3個(gè)月，治療組BUT較治療后第1個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組療后第3個(gè)月BUT分低于第1個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后BUT比較

3.4.4 兩組患者治療前后SⅠT比較 治療前兩組患者SⅠT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后第1個(gè)月，兩組患者SⅠT較治療前延長(P<0.05)，且治療組SⅠT長于對(duì)照組(P<0.05)。治療后第3個(gè)月，治療組SⅠT與治療后第1個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后第3個(gè)月SⅠT分低于第1個(gè)月(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后SⅠT比較

3.4.5 兩組患者治療前后角膜FL評(píng)分比較 兩組患者治療前FL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后第1個(gè)月，兩組患者FL較治療前均有所下降(P<0.05)，且治療組FL優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后第3個(gè)月，治療組FL與治療后第1個(gè)月相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后第3個(gè)月SⅠT分高于第1個(gè)月(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后FL評(píng)分比較

4 討論

干眼癥是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴眼部不適的疾病[8]，其危險(xiǎn)因素眾多，病機(jī)復(fù)雜，目前尚未完全闡明，可能由淚液高滲狀態(tài)、眼表炎癥反應(yīng)和性激素水平波動(dòng)等作用產(chǎn)生，老年人干眼癥患病率更高。該病臨床痊愈率不高，影響老年生活幸福感，甚至可導(dǎo)致心理疾患[9]。

古醫(yī)籍中，干眼癥又名“白澀癥”“干澀眼花癥”等?！洱垬淦兴_眼論·目澀候》首次記載該病“其液竭者則目澀”[10]，可見中醫(yī)藥治療干眼癥歷史悠久。肝開竅于目，而“五臟化液，肝為淚”，又腎與津液生成密切關(guān)聯(lián)，可見在眼淚生成、潤澤雙目的過程中,肝腎發(fā)揮著舉足輕重的作用。而老年人多為肝腎衰疲、陰精虧少之體，其干眼癥病機(jī)以肝腎陰虧為主。故老年性肝腎陰虛型干眼癥，治當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)，改善頭面、眼周血循，增加淚腺分泌，改善干眼癥癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本證實(shí)干眼癥中淚液質(zhì)、量異常既是諸多因素的結(jié)果，同時(shí)又是干眼癥產(chǎn)生的原因[11]。人工眼淚，針對(duì)淚液質(zhì)、量異常，作為干眼癥的一線用藥，針對(duì)淚液質(zhì)、量異常投入臨床。本研究選用以玻璃酸鈉為主要成分的人工眼淚作為對(duì)照組干預(yù)手段。據(jù)研究，人工眼淚可以潤澤眼表，減緩水分丟失，并促進(jìn)修復(fù)角膜上皮以改善視力[12-13]。但長期使用玻璃酸鈉滴眼液，其所含防腐劑浸潤淚膜，可破壞淚膜穩(wěn)定性，產(chǎn)生毒性或引起過敏反應(yīng)等不良作用[14]。同時(shí)，臨床試驗(yàn)[15]發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉滴眼液并不能夠促進(jìn)淚腺分泌，這與本研究治療后3個(gè)月對(duì)照組BUT值較治療后第1個(gè)月降低的結(jié)果相符。BUT值反應(yīng)淚膜穩(wěn)定性，故而可見玻璃酸鈉人工眼淚治療，或許是治標(biāo)不治本，并不能提高淚液質(zhì)量?，F(xiàn)今，由于購物平臺(tái)的便捷，滴眼液被更多地使用，甚至是無干眼癥的健康人群，如此，反而損害眼球屏障。藥物濫用，在干眼癥治療層面，已不是少見現(xiàn)象。研究證明，針刺可以改善眼周血循，刺激淚腺分泌，而浮針再灌注作為針刺的一種，或有改善干眼癥癥狀的效果。SⅠT反應(yīng)淚液分泌量，F(xiàn)L評(píng)分檢查角膜損害情況。本研究治療組治療后，中醫(yī)證候積分、BUT值、SⅠT值和FL評(píng)分均改善，可見浮針再灌注治療可以刺激淚腺分泌，加強(qiáng)并維持患者淚膜的穩(wěn)態(tài)，減輕干眼癥癥狀。

浮針，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》毛刺、淺刺，可“出邪氣”而留精氣，以“養(yǎng)其脈”[16]?！陡♂樶t(yī)學(xué)》是在毛刺基礎(chǔ)上與解剖學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，并創(chuàng)新性地提出了“再灌注活動(dòng)”，其具有療效確切、操作簡便和安全性高等特點(diǎn)，運(yùn)用前景廣闊[17]。浮針針刺筋膜觸發(fā)點(diǎn)，減少局部神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，緩解疼痛，同時(shí)浮針對(duì)于肌肉臨近部位淺筋膜層掃散，疏通經(jīng)絡(luò)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，有利于缺血組織的再灌注，促進(jìn)軟組織恢復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，浮針可以助力局灶的炎性反應(yīng)向愈，緩解炎性粘連的發(fā)生，發(fā)揮消炎的作用,已達(dá)到緩解疼痛的目的[18]。再灌注技術(shù)通過反復(fù)牽拉肌肉，使血液不斷涌入缺血部位，從而再建良好的循環(huán)，以助力提高炎性產(chǎn)物代謝效率。而眼表炎癥和眼周循環(huán)異常在干眼癥發(fā)生、發(fā)展中起著“舉足輕重”的作用。

本研究創(chuàng)新性地將浮針聯(lián)合再灌注運(yùn)用于干眼癥的治療上。干眼癥患者由于淚膜穩(wěn)定性差，瞬目頻次增加。本研究恰好利用這一點(diǎn)，針刺時(shí)配合患者用力眨眼，增加患者眼輪匝肌等眼周肌肉負(fù)荷，通過肌肉收縮運(yùn)動(dòng)刺激淚腺分泌，改善眼干澀癥狀。胸鎖乳突肌近足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，二經(jīng)均上行頭面，輸布?xì)庋蠘s于目，通過胸鎖乳突肌再灌注，可加強(qiáng)氣至病所，促進(jìn)面部血液供給，與眼周肌肉再灌注法一起共同作用，改變眼周血液動(dòng)力學(xué)，改善眼周血液循環(huán)。臨床治療過程中，可見患者眼球濕潤，也側(cè)面反映該法可刺激淚腺分泌。既往干眼癥研究，多記錄治療后近期結(jié)果，而療后遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)缺乏。本研究在治療后3個(gè)月隨訪，更詳盡地反應(yīng)出干預(yù)手段的遠(yuǎn)期作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月中醫(yī)證候積分、FL評(píng)分均降低，BUT值、SⅠT值均增加。足以見得，兩組均發(fā)揮了減輕干眼癥癥狀、改善淚液質(zhì)、量、增強(qiáng)淚膜穩(wěn)態(tài)和促進(jìn)眼表損害修復(fù)的作用。較對(duì)照組，治療組各觀察指標(biāo)及總有效率更優(yōu)，說明浮針再灌注對(duì)于老年性肝腎陰虛型干眼癥具有療效。干預(yù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月，治療組各項(xiàng)指標(biāo)變化不顯，可見浮針再灌注長期療效穩(wěn)定，優(yōu)于單一玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)手段。綜上，浮針再灌注可運(yùn)用于肝腎陰虛型老年性干眼癥的治療，可提高療效，依從性好，并降低藥物依賴性和治療負(fù)擔(dān)，值得在臨床中運(yùn)用與推廣。