黎啟嬌,薩 仁,林智鵬,林 意

(1.三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000;3.海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

卒中后抑郁(PSD)是卒中后一種常見并發(fā)癥，主要臨床癥狀為喪失興趣、情緒低落等，與患者心理因素、機(jī)體神經(jīng)生化機(jī)制等因素密切相關(guān)，研究表明卒中后患者神經(jīng)遞質(zhì)的合成減少及情緒調(diào)節(jié)通路受損等從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁[1-2]。目前在臨床上治療PSD主要以藥物治療為主，但長(zhǎng)時(shí)間服藥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知功能下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以需尋求不良反應(yīng)少、療效確切的治療手段[3]。研究表明細(xì)胞因子可能是參與器質(zhì)性抑郁狀態(tài)發(fā)生發(fā)展的重要因素，PSD患者的抑郁程度與IL-2、IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子水平呈正相關(guān)[4]。在中醫(yī)上并無卒中后抑郁的直接記載，屬于“中風(fēng)”后繼發(fā)“不寐”“郁證”“臟躁”“癲證”等相關(guān)病癥的范疇，針刺療法可改善卒中病情，且能夠調(diào)神開郁，改善抑郁狀態(tài)[4-5]。故本研究探討調(diào)神開郁針法聯(lián)合雷火灸對(duì)卒中后抑郁的療效及對(duì)血清IL-2、IL-6和TNF-α水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月—2021年1月本院收治的PSD患者168例，男性88例，女性80例，年齡41～78歲，平均年齡(61.45±5.70)歲，腦卒中病程1～8個(gè)月，平均病程(3.43±0.96)個(gè)月，腦卒中類型：缺血型155例，出血型13例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(86例)與觀察組(82例)。對(duì)照組男性45例，女性41例，年齡42～78歲，平均年齡(61.49±5.74)歲，腦卒中病程1～8個(gè)月，平均病程(3.41±0.94)個(gè)月，腦卒中類型：缺血型80例，出血型6例。觀察組男性43例，女性39例，年齡41～78歲，平均年齡(61.41±5.67)歲，腦卒中病程1～8個(gè)月，平均病程(3.46±0.97)個(gè)月，腦卒中類型：缺血型75例，出血型7例。兩組性別、年齡與腦卒中病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為局部有缺血或出血灶；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17項(xiàng)評(píng)分≥20分；伴有早醒、精力缺乏等癥狀；失眠、失語減退明顯，情緒脆弱，波動(dòng)性大；憂傷的情緒往往不能很好地表達(dá)[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于“郁證”的相關(guān)診斷，氣機(jī)阻滯、情志不舒而引起的心情抑郁、胸部脹滿、情緒不寧和胸脅脹痛等；中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)型，不語或言語謇澀，口舌歪斜，少言懶語，失眠健忘，納差食少[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中發(fā)病時(shí)間為1～8個(gè)月；③患者近1個(gè)月內(nèi)未服用抗抑郁類藥物治療；④患者目前意識(shí)清楚，可配合檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往存在腦卒中或抑郁癥者；②患者伴有雙向情感性精神障礙；③合并自身免疫性疾病者；④哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者給予雷火灸。取穴：神闕穴、四神聰、神門和印堂穴。操作方法：患者保持仰臥位，將雷火灸條點(diǎn)燃，放置于四孔灸盒內(nèi)，灸條距皮膚大約5 cm左右，選用雷火灸專用艾條及四孔雷火灸盒，大頭針插入盒口小孔以固定艾炷，點(diǎn)燃火頭對(duì)準(zhǔn)穴位，上面覆蓋毛巾，每次施灸時(shí)間為15 min。在施灸過程中根據(jù)患者耐受為度，熱力不足或過熱時(shí)及時(shí)調(diào)整。治療4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予調(diào)神開郁針法。取穴：四神聰、印堂、百會(huì)、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、太沖(雙)與合谷(雙)。操作方法：患者保持側(cè)臥位或平臥位，采用華佗牌毫針(0.25 mm×25 mm)，四神聰穴以百會(huì)為中心向外平刺，進(jìn)針深度為15 mm左右，百會(huì)、印堂斜針進(jìn)針，進(jìn)針深度為20 mm；神門、內(nèi)關(guān)、太沖與合谷穴垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為20～25 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法，以局部酸脹為度,留針時(shí)間為30 min；然后連接電針儀，四神聰兩組電針前后左右對(duì)接，印堂、百會(huì)穴一組電針，頻率設(shè)置為2 Hz，刺激強(qiáng)度為0.5～1.5 mA，根據(jù)患者耐受為度，通電30 min。持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①患者HAMD-17評(píng)分減少≥75%，情緒恢復(fù)正常為臨床治愈；②患者HAMD-17評(píng)分減少≥50%,<75%，情緒顯著改善為顯效；③患者HAMD-17評(píng)分減少≥25%,<50%，情緒基本穩(wěn)定為有效；④患者HAMD-17評(píng)分減少<25%，癥狀、情緒無改善為無效?？傆行?%)=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.6.2 HAMD-17評(píng)分 該量表包括入睡困難、自殺和畏罪感等17項(xiàng)內(nèi)容：①無抑郁：評(píng)分<7分；②輕度抑郁：評(píng)分為7～17分；③中度抑郁：評(píng)分為18～24分。

1.6.3 重度抑郁 評(píng)分>24分。抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分[9]：該量表包括20條題目，分為4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重[8]。

1.6.4 臨床癥狀積分 對(duì)情緒低落、擔(dān)心病情、表情淡漠、入睡困難、憂郁和夢(mèng)多等癥狀進(jìn)行評(píng)分，總分為24分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.6.5 GQOLI-74評(píng)分 該量表包括物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能與心理健康4個(gè)維度，每項(xiàng)總分換算為100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好[10]。

1.6.6 血清IL-2、IL-6與TNF-α水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平[11]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分比較

兩組患者HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分進(jìn)行比較，治療后兩組HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分較治療前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分比較

2.2 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較

兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分進(jìn)行比較，兩組治療后物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能與心理健康評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05)；且觀察組物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能和心理健康評(píng)分與對(duì)照組相比較升高更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平比較

兩組患者治療前后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平進(jìn)行比較，兩組治療后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平較治療前顯著下降(P<0.05)；且觀察組血清IL-2、IL-6和TNF-α水平與對(duì)照組相比較降低更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平比較

2.4 兩組臨床療效比較

經(jīng)過治療后，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為93.90%和81.40%,觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并沒有卒中后抑郁的直接記載，是“中風(fēng)”后繼發(fā)“郁證”等相關(guān)病癥的結(jié)果，中風(fēng)后抑郁主要病機(jī)為痰氣濕郁相結(jié)交阻，氣滯不行、血行不暢致陰陽失調(diào)、臟腑失養(yǎng)與經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病，故治療中風(fēng)后抑郁以解郁安神和醒腦開竅為主[12]。雷火灸療法是利用藥物在燃燒時(shí)所產(chǎn)生的熱量，通過懸灸刺激相關(guān)穴位，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)可激發(fā)經(jīng)氣，從而使局部皮膚開放，藥物滲透到相應(yīng)穴位，可起到活血利竅、疏經(jīng)活絡(luò)等作用[13]。選取神闕穴、四神聰?shù)妊ㄎ痪哂姓{(diào)暢氣血、寧心安志的作用[14]。觀察組聯(lián)用調(diào)神開郁針法治療PSD，陳順等根據(jù)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)提出調(diào)神開郁針法，取穴為四神聰、印堂、百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、太沖與合谷，具有調(diào)神開郁的功效[15]。四神聰在巔頂三陽五會(huì)之處，針刺之可直接影響精氣的運(yùn)行及人體五臟六腑，具有振奮陽氣、疏通氣機(jī)、調(diào)和氣血陰陽、鼓舞正氣和安和五臟等功效，四神聰在頭頂百會(huì)穴，具有健腦安神定志的功效。百會(huì)為百脈聚會(huì)之處,是手足三陽經(jīng)與足厥陰及督脈之會(huì)，具有健腦安神的功效。印堂屬督脈，位于腦海前庭處，具有安神定驚、醒腦通竅的功效。兩穴相搭配可加強(qiáng)奇經(jīng)和正經(jīng)間的聯(lián)系，能夠調(diào)任督之氣血，具有疏郁、開竅和寧神之功效[16]。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一,屬心包經(jīng)絡(luò)穴，可起到開心益智、解郁安神和統(tǒng)調(diào)全身氣血的功效；神門是心經(jīng)氣所注之處，屬于心經(jīng)之原穴,可安神定志、行血脈和補(bǔ)心氣，與內(nèi)關(guān)相配，可起到寧心安神的功效[17-18]。研究表明針刺神門、內(nèi)關(guān)穴可反射性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)內(nèi)臟的血流量,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，恢復(fù)機(jī)體正常的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，起到抗抑郁的作用。故選取百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)與印堂穴共同起到調(diào)神的功效。而合谷主氣，屬陽，太沖主血，屬陰，二穴一氣一血，一陽一陰，可起到調(diào)理氣機(jī)、疏肝理氣的功效[19-20]。

本研究治療后兩組HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分較治療前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分和臨床癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證明聯(lián)用兩種治療方案可改善卒中后抑郁狀態(tài)，并且能夠改善臨床癥狀。兩組治療后物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能與心理健康評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05)；且觀察組物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能和心理健康評(píng)分與對(duì)照組相比較升高更顯著(P<0.05)，提示聯(lián)用兩種治療方案可提高患者生活質(zhì)量。細(xì)胞因子是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)中重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)，PSD患者的抑郁程度與血清細(xì)胞因子水平呈正相關(guān)，故本研究觀察卒中后抑郁患者治療前后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平變化[21-22]。本研究?jī)山M治療后血清IL-2、IL-6和TNF-α水平較治療前顯著下降(P<0.05),且觀察組血清IL-2、IL-6和TNF-α水平與對(duì)照組相比較降低更顯著(P<0.05)，提示聯(lián)用調(diào)神開郁針法和雷火灸治療PSD可降低血清IL-2、IL-6和TNF-α水平，緩解PSD病情嚴(yán)重程度，從而提高臨床療效[23-25]。

綜上所述，調(diào)神開郁針法聯(lián)合雷火灸治療卒中后抑郁在療效方面優(yōu)于單純雷火灸治療，并且能夠降低血清IL-2、IL-6和TNF-α水平。