王衛(wèi)寧，劉燕

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

危急值這一概念于1972年由Lundberg首次提出，是指檢驗檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)[1]。危急值廣泛應用于出具檢查報告的醫(yī)院各科室，如檢驗科、病理科、放射科等。檢驗危急值主要應用于檢驗科，它是指與參考范圍偏離較大，極度異常的檢驗結(jié)果，其處理的及時性與患者的生命安全密切相關(guān)[2]。危急值發(fā)生時，若不及時處理，將造成嚴重后果，危及患者生命。研究表明，惡性腫瘤患者中，肺癌患者危急值發(fā)生率較高[3]。本研究回顧性分析中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科某病區(qū)肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生情況和處理對策，旨在為指導臨床醫(yī)護工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2020年1月中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科某病區(qū)肺癌手術(shù)后患者危急值資料。納入標準：術(shù)后病理診斷為肺癌；具有術(shù)后危急值資料。排除標準：病歷資料不完整；因檢驗誤差導致的假陽性危急值報告。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入67例患者發(fā)生的136例次危急值資料。67例患者中，男性 40例，女性 27例；年齡 42～77歲，平均（63.2±8.36）歲；腫瘤部位：左肺31例（46.27%），其中上葉19例（28.36%）、下葉11例（16.42%）、多發(fā)1例（1.49%），右肺36例（53.73%），其中上葉21例（31.34%）、中 葉 3例（4.48%）、下葉 10例（14.93%）、多發(fā)2例（2.99%）；手術(shù)方式：開胸手術(shù)22例（32.84%），其中肺葉切除術(shù)12例（17.91%）、左全肺切除術(shù)7例（10.45%）、袖狀切除術(shù)2例（2.99%）、楔形切除術(shù)1例（1.49%），胸腔鏡手術(shù)45例（67.16%），其中肺葉切除術(shù)35例（52.24%）、左全肺切除術(shù)1例（1.49%）、部分肺葉切除術(shù)7例（10.45%）、袖狀切除術(shù)1例（1.49%）、肺癌根治術(shù)1例（1.49%）；手術(shù)時間：＜2 h 36例（53.73%），2～4 h 29例（43.28%），＞4 h 2例（2.99%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 危急值處理流程

胸外科常規(guī)于術(shù)后第1天采集血液標本，項目包含全血細胞分析、生化全項分析、凝血系統(tǒng)分析。當患者出現(xiàn)不適時，根據(jù)病情給予必要的血液指標檢測，包含心梗心衰標志物、心肌酶譜、血電解質(zhì)等項目。危急值的界限值由醫(yī)技科室聯(lián)合臨床科室共同設定，方案交由醫(yī)務處審核批復通過。危急值報告處理流程：執(zhí)行信息系統(tǒng)提示及電話通知雙重報告制度。檢驗醫(yī)師檢測出危急值后，立即電話通知臨床科室，臨床科室護士接到危急值報告電話后，將危急值完整、準確、如實地記錄在《臨床危急值登記本》上，記錄內(nèi)容包含日期、時間、患者姓名、病案號、危急值項目、結(jié)果、報告時間、報告人全名及接受者全名，記錄完畢后立即匯報給主管醫(yī)師，醫(yī)師查看患者，給予相應處理，責任護士及時遵醫(yī)囑給藥治療，觀察用藥效果及不良反應，用藥后遵醫(yī)囑采集血液標本復查。同時，患者發(fā)生危急值時，院內(nèi)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）上立即出現(xiàn)醒目標識，且登錄和使用HIS系統(tǒng)時均會彈出提示框，提示責任護士及主管醫(yī)師有患者出現(xiàn)危急值項目。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 血液檢驗危急值項目

經(jīng)統(tǒng)計，67例患者共報告136例次血液檢驗危急值。危急值項目中報告最多的項目前4項依次為：生化全項分析49例次，占比36.03%；心梗心衰標志物44例次，占比32.35%；全血細胞分析22例次，占比16.18%；細菌培養(yǎng)加鑒定12例次，占比8.82%。報告最多的子項目前4項依次為：B型鈉尿肽40例次，占比29.41%；血鈉25例次，占比18.38%；白細胞計數(shù)10例次，占比7.35%；血鉀10例次，占比7.35%。（表1、表2）

表1 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值項目統(tǒng)計情況

表2 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值子項目統(tǒng)計情況 （n=136）

2.2 血液檢驗危急值發(fā)生時間

肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生最多的為手術(shù)當天及術(shù)后第1～3天。（表3）

表3 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生時間（n=136）

2.3 預后情況

發(fā)生血液檢驗危急值的67例患者中，2例患者臨床死亡，其中1例患者術(shù)后因毛霉菌感染侵蝕血管致大出血，導致失血性休克死亡，另1例患者因呼吸衰竭、心源性休克合并感染性休克死亡；3例患者經(jīng)對癥處理后病情改善，轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；62例患者治愈出院。死亡病例1：男，74歲，間斷咳嗽、咳痰、咯血3個月余，患者術(shù)前一般情況好，患糖尿病25年，平時血糖控制良好。入院后在全身麻醉下行右肺中下葉切除術(shù)。手術(shù)當日回室后發(fā)生胸腔活動性出血，行緊急開胸探查止血術(shù)。術(shù)后一般情況好，術(shù)后第15天出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)肺部感染，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第22天再次發(fā)生胸腔出血，立即給予快速補液、輸血并應用止血藥物，床旁胸片可見大量胸腔積液，急查血常規(guī)，回報血紅蛋白23 g/L（危急值）、紅細胞比容0.073（危急值），再次行緊急開胸止血術(shù)，胸腔可見廣泛大片壞死性炎癥，考慮胸腔特殊感染，特請北京協(xié)和醫(yī)院感染科會診，考慮為毛霉菌感染，此菌可引起機體反復壞死出血，侵襲肺血管時，可出現(xiàn)致命性咯血，且藥物治療顯效的周期長。第2次開胸止血術(shù)后，患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）給予對癥治療，于術(shù)后第13天再次發(fā)生活動性出血，無法再次手術(shù)止血，最后失血衰竭死亡。死亡病例2：女，72歲，入院診斷為肺腫物，乳腺癌術(shù)后、放化療后、腰椎術(shù)后、右腎囊腫術(shù)后。體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)入院，患者術(shù)前一般情況尚可，入院后在全身麻醉下行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后第2天發(fā)生呼吸困難，低氧血癥，急查血回報鈉123.2 mmol/L（危急值）、腦鈉肽966.6 mmol/L（危急值），轉(zhuǎn)入ICU給予強心、限液、利尿治療，并對癥糾正電解質(zhì)紊亂，抗休克心衰治療?；颊卟∏槲Ｖ兀蕫夯厔?，繼而給予機械通氣、腎臟替代治療。聯(lián)合廣譜抗生素抗感染，維持循環(huán)、呼吸、重要臟器功能，治療效果差，最后意識喪失、自主呼吸減弱至消失，繼而因休克、多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 肺癌手術(shù)后患者常見血液檢驗危急值發(fā)生原因及處理方法

3.1.1 生化全項分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生比例最高的為生化全項分析，占36.03%，全部為電解質(zhì)紊亂。其中以血鈉危急值發(fā)生占比最高，為18.38%，全部為低鈉血癥；其次為血鉀危急值，占比7.35%，主要為高鉀血癥。肺癌是最常見的合并低鈉血癥的惡性腫瘤之一，肺癌導致低鈉血癥的機制包括：①肺癌組織可產(chǎn)生一種或多種多肽類激素或類激素樣物質(zhì)，進入血液循環(huán)，引起各種異位內(nèi)分泌綜合征；②抗利尿激素作用導致稀釋性低鈉血癥及血漿滲透壓下降；③肺癌合并腦轉(zhuǎn)移時，導致利尿鈉肽異常分泌，出現(xiàn)低鈉血癥、尿鈉增高及低血容量等表現(xiàn)；④肺癌合并腎上腺轉(zhuǎn)移時，導致腎上腺皮質(zhì)功能減退，出現(xiàn)低鈉、低鉀[4]。此外，由于麻醉或止痛藥物的使用，肺癌術(shù)后患者常常存在惡心嘔吐、進食差等情況，也可導致低鈉血癥。發(fā)生低鈉血癥時患者常出現(xiàn)頭疼、惡心嘔吐、困倦疲乏等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、肌無力或痙攣、癲癇發(fā)作甚至昏迷等一系列表現(xiàn)。臨床工作中，護士應及時觀察患者的各項體征和病情變化，關(guān)注患者進食情況及化驗回報結(jié)果，有問題及時報告醫(yī)師進行處理。本研究中的護士接到檢驗科低鈉危急值的報告，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予靜脈補充鈉鹽，對于能夠進食的患者，指導其適量進食含鈉較高的食物如咸菜等，低鈉血癥均很快得以糾正。高鉀血癥是臨床上嚴重的電解質(zhì)紊亂之一，嚴重時可誘發(fā)致命性心律失常，如心室顫動、心搏驟停，甚至猝死等不良臨床結(jié)局[5-8]。常見的原因包括：①各種原因所致的急慢性腎功能衰竭；②長期使用藥物，包括保鉀利尿劑、降壓藥、非甾體抗炎藥等；③大量輸庫存血；④嚴重創(chuàng)傷或血容量不足等[9]。本研究中，護士接到報告，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑指導患者減少進食鉀含量高的食物如各種豆類、香蕉等，并遵醫(yī)囑給予靜脈注射鈣劑或葡萄糖加胰島素，高鉀血癥得以迅速糾正。

3.1.2 心梗心衰標志物 本研究中，心梗心衰標志物危急值發(fā)生比例為32.35%，其中B型鈉尿肽占比最高，為29.41%。心律失常是肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，肺癌患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達15%～30%，若處理不及時，將會引發(fā)心血管并發(fā)癥，嚴重時還會威脅患者的生命[10]。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科于患者出現(xiàn)心律失常時進行心梗心衰標志物血液檢驗。研究表明，腦鈉肽水平與心衰嚴重程度密切相關(guān)，可以作為心衰患者診斷、治療及預后判斷的重要指標[11]。此外，腦鈉肽對早期識別心源性、肺源性哮喘及呼吸困難的準確度很高[12]。臨床護士接到此項危急值報告時，應立即報告主管醫(yī)師，密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的臨床表現(xiàn)及異常體征，準確記錄患者輸液總量、飲食量、引流量及尿量等，并及時反饋，協(xié)助醫(yī)師采取強心、利尿、嚴格控制輸液量等治療措施。同時備好搶救物品，準備隨時進行搶救。

3.1.3 全血細胞分析 本研究中，全血細胞分析危急值發(fā)生比例為16.18%，其中白細胞計數(shù)占比最高，為7.35%。手術(shù)是肺癌的首要治療方法，由于術(shù)中損傷，術(shù)后患者肺功能下降，肺內(nèi)分泌物增多，容易并發(fā)肺部感染。白細胞計數(shù)升高可能與手術(shù)創(chuàng)傷造成機體的應激反應有關(guān)，提示可能出現(xiàn)炎性反應。研究表明，全血細胞分析參數(shù)在預測和防止肺癌患者發(fā)生術(shù)后貧血、血栓和感染等并發(fā)癥方面具有重要的臨床價值[13]。肺部感染重在預防，臨床工作中，護士需要積極協(xié)助醫(yī)師，在圍手術(shù)期為患者做好呼吸道管理，減少肺癌患者術(shù)后肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并使患者肺功能得到改善[14-15]。具體措施包括：術(shù)前囑患者戒煙，減少對呼吸道的刺激；通過評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、有無咳嗽咳痰或呼吸困難、肺功能檢查等了解患者的肺功能情況；指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、吹氣球以及爬樓梯鍛煉等。術(shù)后給予患者持續(xù)氧療，維持室內(nèi)適宜溫濕度，保持呼吸道通暢；通過有效的拍背，協(xié)助患者有效咳嗽，促進痰液排出，改善肺通氣，促進肺復張；遵醫(yī)囑正確使用抗炎藥物或霧化吸入，預防感染。同時需注意對患者進行健康教育及心理干預，取得患者的理解和配合，提高患者依從性，從而保證措施的有效實施。一旦發(fā)生肺部感染，需遵醫(yī)囑根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，規(guī)范使用抗生素控制感染。

3.2 肺癌手術(shù)后患者其他血液檢驗危急值的處理

3.2.1 細菌培養(yǎng)加鑒定 此類危急值主要關(guān)注有無多重耐藥菌，多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[16]。常見的多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌以及耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[17]。多重耐藥菌感染后患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰等典型感染體征與癥狀，其感染具有復雜性和難治性的特點，易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，是導致患者死亡的重要因素之一[18-19]。2000—2015年，文獻報告的由耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)就高達98起[20-21]。本研究中，11例患者在痰液、切口分泌物中發(fā)現(xiàn)了多重耐藥菌12例次。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9例次，耐碳青烯類腸桿菌、銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌各1例次。發(fā)生此項危急值時，應立即通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)院的《多重耐藥菌管理制度》對患者采取接觸隔離措施。連續(xù)兩次培養(yǎng)間隔24 h且培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離措施。臨床工作中，護士應注意觀察患者傷口敷料有無滲血滲液；關(guān)注患者生命體征變化，有無體溫升高等表現(xiàn)；及時發(fā)現(xiàn)、識別患者感染癥狀，及時報告醫(yī)師進行診斷；嚴格執(zhí)行無菌操作制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物效果和不良反應，觀察病情變化。

3.2.2 出血相關(guān)危急值 主要包括血漿纖維蛋白原、血紅蛋白和紅細胞比容。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。血漿纖維蛋白原低于正常值，提示患者可能存在凝血功能障礙，存在出血可能。臨床工作中，護理人員應及時查看患者的異?；炛笜?，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師進行溝通并協(xié)助醫(yī)師進行處理，如補充纖維蛋白原等。血紅蛋白和紅細胞比容是判斷患者血容量的重要指標，如出現(xiàn)進行性下降，則提示患者可能出現(xiàn)活動性出血，需要立即處理。本研究中出現(xiàn)血紅蛋白和紅細胞比容降低危急值的患者均為術(shù)后出現(xiàn)活動性出血，行緊急開胸止血術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，順利出院。因此，對出現(xiàn)出血相關(guān)危急值的患者，術(shù)后應特別注意觀察患者的傷口敷料有無滲血，觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)和量。若引流量大于100 ml/h，色鮮紅，有血凝塊，提示患者可能存在活動性出血，應及時通知醫(yī)師，備好搶救物品。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率上升、大汗、心慌、胸悶等臨床表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師進行處理。

3.3 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生時間及報告處理流程

本研究結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)后患者血液檢驗危急值發(fā)生最多的為手術(shù)當天及術(shù)后第1～3天，共發(fā)生89例次，占比65.44%，其中，手術(shù)當天13例次，術(shù)后第1天26例次，術(shù)后第2天25例次，術(shù)后第3天25例次。胸外科術(shù)后早期患者病情變化快，護士在臨床工作中應嚴密觀察患者病情變化，及時遵醫(yī)囑抽取血液標本送檢，追蹤觀察檢驗結(jié)果，發(fā)生異常情況時應及時通知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師進行處理。對報告危急值的患者給予高度關(guān)注，臨床醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行危急值報告制度，接到危急值報告后準確記錄、及時處理，并追蹤危急值項目監(jiān)測結(jié)果，完善病程記錄及護理記錄，保障患者安全。科室應加強對危急值制度的重視程度，定期開展危急值相關(guān)制度、內(nèi)容、常見危急值種類及意義的培訓，提高醫(yī)務人員對危急值的敏感性和臨床處理能力，從而保障患者安全。

綜上所述，肺癌手術(shù)后患者病情變化較快，術(shù)后3天內(nèi)為血液檢驗危急值高發(fā)期，嚴格執(zhí)行危急值報告制度，并進行及時有效的處理，可有效防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率，促進患者康復。