蘆懷旺 劉彬 胡鵬 田霖 孫兆忠 耿曉鵬 張玉紅

隨著全球人口的日益老齡化，骨質(zhì)疏松性推體壓縮性骨折（OVCF）已成為一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題[1]，OVCF 常導(dǎo)致患者腰背部頑固性疼痛、椎體畸形、功能殘疾、生活質(zhì)量下降、鄰近的脊柱骨折和死亡率增加。OVCF 已經(jīng)成為一種越來越嚴(yán)重的全球性健康問題，這將明顯增加社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，迫切需要來尋找一種治療OVCF 和控制骨質(zhì)疏松癥進(jìn)展的方法[3-4]。目前，Vesselplasty 和PVP 是被廣泛應(yīng)用于治療OVCF 的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。據(jù)黃震等[5]觀察發(fā)現(xiàn)，PVP 患者約有24%發(fā)生骨水泥滲漏，當(dāng)椎體后壁破裂時(shí)，骨水泥有進(jìn)入椎管損傷脊髓和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)滲漏到靜脈時(shí)有引起肺栓塞甚至死亡的危險(xiǎn)。而Vesse-X 編制囊袋技術(shù)，可以降低骨水泥滲透率，提高手術(shù)的安全性[6-7]。本研究應(yīng)用Vesselplasty 治療老年人OVCF，并與PVP 的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年3 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科56 例OVCF 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙能X 線測定椎體骨密度，T 值＜-2.5 SD。（2）胸腰部疼痛，無脊髓或神經(jīng)受壓癥狀。（3）影像學(xué)提示椎體有壓縮骨折且無椎弓根病變。（4）隨訪時(shí)間為2 年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊髓神經(jīng)受壓迫需要接受截骨內(nèi)固定治療者。（2）合并嚴(yán)重心肺肝腎腦等疾病，無法耐受手術(shù)者。（3）存在椎體感染。根據(jù)手術(shù)方式將其分為Vesselplasty 組與PVP 組，每組28 例。本研究已得到納入對(duì)象的同意，且獲得濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 Vesselplasty 組：患者取俯臥位，碘酊、酒精消毒三遍，鋪巾。透視定位責(zé)任椎體椎弓根外上方，于對(duì)應(yīng)部位行利多卡因局部浸潤麻醉。透視下用穿刺針經(jīng)責(zé)任椎體單側(cè)椎弓根外上方進(jìn)入椎體前方中央。置入擴(kuò)張器擴(kuò)張責(zé)任椎體，透視見椎體復(fù)位滿意后，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入網(wǎng)袋（骨填充網(wǎng)袋，型號(hào)GT-0325，山東冠龍），并于責(zé)任椎體順利打入適量骨水泥。透視見椎體后凸成形復(fù)位滿意，骨水泥位于椎體前方2/3 及周圍，位置良好，無外漏。無菌敷料包扎。術(shù)中影像資料見圖1。PVP 組：患者取俯臥位，碘酊、酒精消毒三遍，鋪巾。透視定位責(zé)任椎體椎弓根外上方，于對(duì)應(yīng)部位行利多卡因局部浸潤麻醉。置入穿刺針，透視下針尖定位于責(zé)任椎體根弓根正位投影外上象限，經(jīng)單側(cè)椎弓根外上方進(jìn)入椎體，在穿刺過程中根據(jù)透視影像不斷調(diào)整進(jìn)針的深度及方向（避免損傷椎管），透視側(cè)位顯示進(jìn)針至椎體前方1/3，透視正位顯示穿刺針位于椎體中央，抽出穿刺針內(nèi)芯，多次透視下逐步灌注骨水泥，透視確認(rèn)骨水泥填充于椎體前方2/3 及周圍區(qū)域，成形滿意，椎管及椎體周圍無外漏，拔出穿刺套管，無菌敷料包扎。

圖1 Vesselplasty組網(wǎng)袋內(nèi)填充骨水泥

兩組患者術(shù)后當(dāng)天下床進(jìn)行腰部及下肢功能鍛煉，給予規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組出院后均隨訪2 年及以上。（1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1年、2 年的生活質(zhì)量。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估，主要包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10 個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題最高得分為5 分，得分越低，生存質(zhì)量越好。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年的疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[8]。（4）通過測量胸腰椎矢狀位X 線片比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年的傷椎前緣高度（anterior vertebral height，AVH）及Cobb 角。（5）記錄兩組術(shù)后骨水泥滲漏情況。（6）比較兩組臨床療效。顯效：AVH 及Cobb 角得到一定改善，疼痛不明顯，生活功能基本不受限；有效：骨折實(shí)現(xiàn)愈合，AVH及Cobb 角得到明顯改善，無明顯疼痛，生活功能恢復(fù)正常；無效：不達(dá)上述指標(biāo)，臨床癥狀仍存在或惡化?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 Vesselplasty 組男6 例，女22 例；平均年齡（68.9±6.0）歲；平均病程（5.3±2.7）d；傷椎分布：胸椎15 例，腰椎13 例。PVP 組男7 例，女21 例；平均年齡（69.8±7.5）歲；平均病程（5.0±2.5）d；傷椎分布：胸椎16 例，腰椎12 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Vesselplasty 組術(shù)中骨水泥注入量與治療費(fèi)用均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年VAS 評(píng)分、ODI 比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年VAS評(píng)分、ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Vesselplasty 組術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年VAS 評(píng)分均低 于 術(shù) 前（t=65.727、57.194、20.512，P＜0.001），術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年ODI 均低于術(shù)前（t=53.524、50.374、42.292，P＜0.001）；PVP 組術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年VAS 評(píng)分均低于術(shù)前（t=30.058、20.636、11.050，P＜0.001），術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年ODI 均低于術(shù)前（t=50.276、49.000、42.549，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年、2年VAS評(píng)分、ODI比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年、2年VAS評(píng)分、ODI比較[分，（）]

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年AVH、Cobb 角比較 Vesselplasty 組術(shù)后3 個(gè) 月、1 年、2 年Cobb角均低于術(shù)前（t=131.274、108.934、79.218，P＜0.001），術(shù)后3個(gè)月、1年、2年AVH 均高于術(shù)前（t=-12.138、-10.504、-4.542，P＜0.001）。PVP 組術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年Cobb 角均低于術(shù)前（t=22.045、19.322、11.724，P＜0.001），術(shù)后3 個(gè)月AVH 高于術(shù)前，而術(shù)后2 年低于術(shù)前（t=-5.680、6.481，P＜0.001），術(shù)后1 年AVH 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.549，P=0.133）。術(shù)前兩組AVH、Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Vesselplasty 組術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年Cobb 角均低于PVP 組，AVH 均高于PVP 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年、2年Cobb角、AVH比較（）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年、2年Cobb角、AVH比較（）

2.5 兩組術(shù)后骨水泥滲漏情況 Vesselplasty 組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，而PVP 出現(xiàn)6 例骨水泥滲漏，滲漏率為21.4%（6/28）；PVP 組術(shù)后骨水泥滲漏率高于Vesselplasty 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。典型病例影像學(xué)資料見圖2、3。

圖2 Vesselplasty組典型病例影像學(xué)資料

圖3 PVP組典型病例影像學(xué)資料

2.6 兩組臨床療效比較 Vesselplasty 組總有效率為96.4%，稍高于對(duì)照組的92.9%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.352，P＞0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

我國每年有70 萬患者發(fā)生OVCF，大多數(shù)為絕經(jīng)期后婦女及60 歲以上的老年人[9]。很多研究證實(shí)骨質(zhì)疏松與絕經(jīng)后的婦女雌激素銳減有關(guān)，80%的圍絕經(jīng)期的婦女激素分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，女性激素水平驟降，大量骨質(zhì)短期內(nèi)丟失，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，女性O(shè)VCF 明顯多于男性[10]。隨著年齡的增長，胸腰椎逐漸發(fā)生退變，生理曲度逐步喪失，生物力學(xué)傳導(dǎo)發(fā)生改變，使得相鄰椎體間的碰撞和直接接觸的概率增加，當(dāng)椎體傳導(dǎo)的力量超出椎體承受范圍后，就容易發(fā)生椎體的壓縮性骨折。

本研究發(fā)現(xiàn)，Vesselplasty 組及PVP 組術(shù)后均能夠顯著減輕患者疼痛，生活質(zhì)量明顯改善。Vesselplasty 可有效治療脊柱OVCF 引起的疼痛，使傷椎高度及后凸畸形得到改善，提高患者生活質(zhì)量[11-12]。術(shù)后疼痛緩解的可能原因有：（1）骨水泥在注入的過程中，逐漸擴(kuò)散、凝固，固定了椎體內(nèi)微骨折，穩(wěn)定了椎體及周圍小關(guān)節(jié)，使傷椎及小關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)神經(jīng)末梢的刺激減少[13]。（2）骨水泥凝固時(shí)釋放大量的熱量，加上骨水泥自身的毒性作用損傷及殺死了周圍神經(jīng)末梢[14]。（3）Vesselplasty及PVP 術(shù)后，患者傷椎高度、Cobb 角均得到一定的恢復(fù)，生物力學(xué)得到改善。雖然兩種手術(shù)均可以顯著減少患者疼痛，提高生活質(zhì)量，但本研究發(fā)現(xiàn)Vesselplasty 組在改善AVH、Cobb 角及控制骨水泥滲漏方面要優(yōu)于PVP 組，但2 年末次隨訪時(shí)椎體前緣高度呈降低趨勢，后凸畸形逐漸惡化，考慮與年齡增加和骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)病變加重有關(guān)，與文獻(xiàn)[11，15]結(jié)果相似。文獻(xiàn)[16-17]證實(shí)了Vesselplasty 在改善椎體高度、后凸畸形、減少骨水泥滲漏等方面，臨床療效確切。這主要是由于Vesselplasty 組的Vessel-X網(wǎng)袋填充器是一種網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，大部分骨水泥可被其包裹；并且可允許少量骨水泥滲漏到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之外形成骨刺充分與骨質(zhì)接觸、耦連，通過“洋蔥效應(yīng)”“狼牙棒效應(yīng)”很好地控制了骨水泥的分布范圍，減少了骨水泥滲漏，使手術(shù)安全可靠[18]。而PVP 是直接將骨水泥高壓注射入椎體內(nèi)，無法控制骨水泥的分布區(qū)域，因而滲漏率較高。Vesselplasty 組由于使用了擴(kuò)張器對(duì)傷椎進(jìn)行不同方向的擴(kuò)張，所以椎體前緣高度及骨水泥注入量優(yōu)于PVP 組。兩者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、透視次數(shù)及出血量方面無明顯差異，但是Vesselplasty 組治療費(fèi)用要高于PVP 組，因此在臨床上應(yīng)用有所受限。但對(duì)于骨折累及椎管、椎體周壁的OVCF 患者，直接向傷椎內(nèi)注入骨水泥會(huì)使骨水泥滲入椎管內(nèi)造成嚴(yán)重的后果，甚至截癱，被視為PVP 的禁忌證[19]。Vesselplasty 能很好地控制骨水泥的分布范圍來減少骨水泥的滲漏，可以應(yīng)用于骨折累及椎管、椎體周壁的OVCF 患者。

有學(xué)者提出超過50%以上的PVP 并發(fā)癥與骨水泥滲漏相關(guān)，減少骨水泥滲漏具有重要的臨床意義[20]。精準(zhǔn)的個(gè)體化穿刺技術(shù)，把握好骨水泥注入時(shí)機(jī)、注入速度、注入量，全程在透視下進(jìn)行，可以減少骨水泥滲透發(fā)生率[21]。近年來，Sun 等[22]制備的PMMA/CS（硅酸鹽生物陶瓷復(fù)合水泥）混雜水泥，具有優(yōu)異的機(jī)械強(qiáng)度，可注射性，溫和固化溫度，生物相容性，生物活性和生物降解性，并能顯著促進(jìn)注射后6 個(gè)月缺損區(qū)新生骨的形成，這種骨水泥的臨床應(yīng)用有可能會(huì)降低骨水泥滲漏率。

綜上所述，Vesselplasty 及PVP 對(duì)OVCF 均有較好的臨床療效，而Vesselplasty 能較好地恢復(fù)椎體高度，改善Cobb 角，減少骨水泥滲漏，提高手術(shù)安全性。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量長期隨訪的前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。