張君，張嘯波，李世俊，王玉林，馬林*

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100048；*通信作者 馬林 cjr.malin@vip.163.com

目前，互聯(lián)網(wǎng)科技與教育領(lǐng)域相結(jié)合，已成為我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的重要組成部分。借助于互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)學(xué)教學(xué)更加多元，教師可快速了解先進(jìn)的教學(xué)理念，學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性得到提升，教學(xué)效果有了顯著提高[1-3]。近年來(lái)，以案例學(xué)習(xí)（casebased learning，CBL）為基礎(chǔ)的教學(xué)方法作為一種卓有成效的教學(xué)模式，成為眾多高校教學(xué)改革的重要舉措[4]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，CBL是在臨床帶教教師指導(dǎo)下，就某一病例及其涵蓋的知識(shí)點(diǎn)組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的教學(xué)方法[5]。在疫情常態(tài)化的防控背景下，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)，擺脫了對(duì)實(shí)地教學(xué)環(huán)境的依賴，把病例和相關(guān)前沿知識(shí)及時(shí)推送給學(xué)員，有效增強(qiáng)了信息傳遞效率。本研究通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)CBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法的規(guī)培學(xué)員教學(xué)反饋情況進(jìn)行分析，探討互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)下CBL教學(xué)在放射診斷學(xué)教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選擇2018年9月—2021年10月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行放射診斷學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的65名臨床專業(yè)學(xué)員為研究對(duì)象。其中，男26名，女39名，年齡22~31歲，平均（24.54±1.76）歲。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意。

1.2 研究方法 本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。將65名學(xué)員分為兩組，2021級(jí)和2020級(jí)34名學(xué)員為研究組，實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)方法；2019級(jí)、2018級(jí)31名學(xué)員為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)員年齡、性別和實(shí)施教學(xué)前考核成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組學(xué)員一般情況比較

1.3 教學(xué)實(shí)施 研究生院利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)設(shè)立了網(wǎng)絡(luò)課程中心，科室設(shè)立了“影像實(shí)戰(zhàn)”病例學(xué)習(xí)微信公眾號(hào)平臺(tái)，教師通過(guò)視頻與病例發(fā)布進(jìn)行教學(xué)，學(xué)員利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3.1 研究組 研究組采用基于互聯(lián)網(wǎng)的CBL教學(xué)方法。教學(xué)流程：①案例設(shè)計(jì)。借助院網(wǎng)課學(xué)習(xí)平臺(tái)，將放射診斷學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)以微課的形式傳授給學(xué)員，授課內(nèi)容包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像診斷、胸部和腹部疾病的影像診斷、影像學(xué)引導(dǎo)腫瘤微創(chuàng)治療等。針對(duì)每節(jié)課程的教學(xué)目標(biāo)及其涵蓋的知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)與該節(jié)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)的習(xí)題，上傳至微信小程序。學(xué)員學(xué)完理論知識(shí)后，進(jìn)入小程序進(jìn)行習(xí)題解答，然后進(jìn)入案例學(xué)習(xí)。②自學(xué)與討論。根據(jù)學(xué)員參與人數(shù)，以5~8人作為一個(gè)小組，課前自行查閱相關(guān)資料。如體部腫瘤所致腦內(nèi)病變案例[6]，學(xué)員圍繞有腫瘤病史患者可能出現(xiàn)的病變，包括轉(zhuǎn)移瘤、邊緣系統(tǒng)腦炎、特魯索綜合征、放化療導(dǎo)致的繼發(fā)性改變等進(jìn)行分工協(xié)作，梳理總結(jié)其影像征象，找到相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的典型臨床病例；進(jìn)而通過(guò)分析信號(hào)或密度特點(diǎn)，歸納臨床資料，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、檢索文獻(xiàn)，列出可能的診斷和鑒別診斷，由小組代表闡述診斷要點(diǎn)，并給出最終答案。所有資料均在微信交流群共享，教師把握討論方向，針對(duì)學(xué)員的分析思路給予點(diǎn)撥和指導(dǎo)，確保討論內(nèi)容不偏離教學(xué)目標(biāo)。③總結(jié)與評(píng)價(jià)。討論結(jié)束后，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)討論環(huán)節(jié)出現(xiàn)的共性問(wèn)題及易混淆知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)撥，梳理病例涉及的重點(diǎn)、難點(diǎn)，提出今后在分析該類病例時(shí)易忽略的細(xì)節(jié)問(wèn)題和糾正方法。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由教師選取授課內(nèi)容，采用多媒體形式進(jìn)行集中授課，課程中穿插提問(wèn)環(huán)節(jié)，點(diǎn)到名的學(xué)員進(jìn)行作答，課中及課后留課堂作業(yè)及相關(guān)復(fù)習(xí)題，幫助學(xué)員復(fù)習(xí)鞏固課堂知識(shí)。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 為評(píng)估CBL教學(xué)方法對(duì)學(xué)員放射診斷學(xué)習(xí)的教學(xué)效果，參照教學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，采用理論考核測(cè)試和問(wèn)卷調(diào)查兩種方式[7-8]。

1.4.1 考核測(cè)試 課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，授課學(xué)員統(tǒng)一參加理論測(cè)試及實(shí)踐技能考核。理論測(cè)試內(nèi)容涵蓋中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸五官、胸部影像（肺、心臟、乳腺、大血管）、腹部影像（消化、泌尿及生殖系統(tǒng)）、肌骨關(guān)節(jié)影像等，以選擇題為主。實(shí)踐技能考核為MRI或CT閱片考核，主要涵蓋上述各系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，問(wèn)題涉及影像征象描述、定位診斷、定性診斷和鑒別診斷。每項(xiàng)由2名考核教師打分，取平均分為學(xué)員最終得分。

兩項(xiàng)測(cè)試均為百分制，各占50%，總成績(jī)=理論測(cè)試分值×50%+實(shí)踐技能考核成績(jī)×50%。

1.4.2 調(diào)查問(wèn)卷 本研究設(shè)計(jì)了《教學(xué)方法滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容包括學(xué)員對(duì)授課方式滿意程度、學(xué)員是否愿意積極主動(dòng)參與到課程中、學(xué)員對(duì)臨床知識(shí)掌握的滿意程度。針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，學(xué)員可選擇：A.非常滿意；B.滿意；C.不滿意。滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論知識(shí)及閱片考核結(jié)果 兩組學(xué)員的理論考試成績(jī)、閱片成績(jī)和總成績(jī)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001），見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組學(xué)員理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核成績(jī)比較（分，±s）

表2 研究組和對(duì)照組學(xué)員理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核成績(jī)比較（分，±s）

組別人數(shù)理論考試閱片考核總成績(jī)研究組 34 90.62±3.46 91.53±2.79 91.07±2.68對(duì)照組86.52±4.20 t值 4.612 4.702 5.260 31 85.52±5.34 87.52±4.03 P值0.000 0.000 0.000

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)方法問(wèn)卷調(diào)查滿意度 調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放65份，回收65分，有效問(wèn)卷回收率為100%（65/65）。調(diào)查結(jié)果顯示，授課方式滿意程度、是否愿意積極主動(dòng)參與到課程中以及對(duì)臨床知識(shí)掌握的滿意程度方面，研究組滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組和對(duì)照組學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度比較[人數(shù)（%）]

3 討論

3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)有利于提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性 CBL方法由哈佛大學(xué)首創(chuàng)，其核心是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)[9]。與傳統(tǒng)的以教師為主體的課堂教學(xué)方式不同，CBL方法側(cè)重學(xué)員自主學(xué)習(xí)和討論[10-11]。放射診斷學(xué)課程知識(shí)點(diǎn)多、病種復(fù)雜、邏輯性強(qiáng)，不僅需掌握正常解剖學(xué)，還要對(duì)病變的密度或信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行歸納、分析，找到同病異影的影像特征及疾病演變的規(guī)律，為下一步診療提供參考[12-14]。傳統(tǒng)的影像學(xué)教學(xué)方法以教師為主體進(jìn)行面對(duì)面課堂教學(xué)，學(xué)員接收知識(shí)較為被動(dòng)，難以針對(duì)每位學(xué)員的問(wèn)題有的放矢地輔導(dǎo)，不利于學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握以及思維邏輯的提升[15]。本研究將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與CBL教學(xué)方法相結(jié)合，利用互聯(lián)網(wǎng)資源豐富、學(xué)習(xí)便捷的優(yōu)勢(shì)，以病例為載體激發(fā)了學(xué)員的自我學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)的興趣。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)方法有利于提升放射診斷學(xué)教學(xué)效果 學(xué)員作為教學(xué)的受益者，其對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)也是檢測(cè)教學(xué)方法是否有效的最真實(shí)資料。很多研究者在應(yīng)用CBL教學(xué)時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式讓學(xué)員對(duì)教學(xué)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)[4,16-17]。本研究中，在授課方式滿意度方面，研究組學(xué)員對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)方式的認(rèn)可度明顯高于對(duì)照組。由于授課通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不受空間和環(huán)境的影響，學(xué)員可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，這種便捷的學(xué)習(xí)方式受到學(xué)員喜愛(ài)。同時(shí)CBL通過(guò)病例的方式進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為該授課方式新穎、有趣、印象深刻。在參與課程的主動(dòng)性方面，研究組97.06%的學(xué)員表達(dá)了愿意積極參與到課程中。由于CBL教學(xué)要求學(xué)員從病例出發(fā)推導(dǎo)出可能罹患某種疾病的可能性，需要學(xué)員全面掌握患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，并對(duì)具有相似影像特點(diǎn)的疾病進(jìn)行總結(jié)、歸納及鑒別診斷；整個(gè)過(guò)程需要學(xué)員具有較強(qiáng)的獨(dú)立思考能力和自主學(xué)習(xí)意識(shí)，而非傳統(tǒng)教學(xué)的單向交流方式，會(huì)對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性產(chǎn)生積極影響。

最后，在對(duì)臨床知識(shí)掌握的滿意度方面，基于互聯(lián)網(wǎng)的CBL教學(xué)可以及時(shí)跟進(jìn)學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度，查看每位學(xué)員對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，并及時(shí)給予反饋。學(xué)員可以借助互聯(lián)網(wǎng)反復(fù)對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固、消化，發(fā)掘病變信號(hào)或密度的特點(diǎn)和規(guī)律，在該過(guò)程中加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解。本研究結(jié)果顯示，97.06%的學(xué)員認(rèn)為該教學(xué)方法有效提升了對(duì)臨床知識(shí)的掌握能力，達(dá)到較為滿意的效果，愿意長(zhǎng)期、反復(fù)進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

張海峰等[1]將互聯(lián)網(wǎng)與CBL教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)研究中，并設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)組的考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)員對(duì)利用互聯(lián)網(wǎng)的CBL教學(xué)方法更滿意；王莉等[18]將該教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)，發(fā)現(xiàn)學(xué)員臨床思維能力和教學(xué)滿意度均顯著提高。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究針對(duì)放射診斷學(xué)課程的特點(diǎn)，增加了MRI或CT閱片考核，對(duì)比兩組學(xué)員的臨床實(shí)戰(zhàn)能力。研究結(jié)果顯示研究組學(xué)員無(wú)論是理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核，還是滿意度調(diào)查結(jié)果均高于對(duì)照組，顯示出基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)CBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CBL教學(xué)方法的局限性和處理對(duì)策 本研究的局限性：①網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)方面。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的建立和完善離不開(kāi)硬件和軟件的支撐[19]，目前醫(yī)學(xué)院網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性和安全性有待加強(qiáng)。②教師方面。在影像教學(xué)中，教師的引導(dǎo)作用舉足輕重[20]。本研究中教師隊(duì)伍的職稱資歷不同，授課水平也存在一定差異。CBL教學(xué)要求教師采用靈活多變的教學(xué)方式，針對(duì)每位學(xué)員的思維方式和知識(shí)理解能力進(jìn)行個(gè)體化啟發(fā)和引導(dǎo)，利用碎片化時(shí)間為同學(xué)答疑解惑。③學(xué)員方面。由于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)難以保證像傳統(tǒng)教學(xué)一樣在同一學(xué)習(xí)氛圍下集中學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)員的自律性和主觀能動(dòng)性提出更高要求。此外，本研究納入的學(xué)員數(shù)量較少，研究結(jié)果存在一定的偏倚可能，有待進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間、更大規(guī)模的深入調(diào)研探索。

總之，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展CBL教學(xué)，既是順應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，也是疫情防控背景下傳統(tǒng)教學(xué)模式的必要替代和補(bǔ)充。該教學(xué)方法不僅能夠激發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，而且提高了放射診斷學(xué)教學(xué)效果。在今后的研究中將進(jìn)行長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，進(jìn)一步探討互聯(lián)網(wǎng)下CBL教學(xué)方法對(duì)提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、影像思維能力和病例分析能力的遠(yuǎn)期效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突