張海靜，熊曉亮，郝婷婷，趙銀龍

吉林大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 136100；*通信作者 趙銀龍 yinlong@jlu.edu.cn

1 病例簡介

男，61歲，主訴：左腕部疼痛伴活動受限1年余。體格檢查：左前臂及左手腫脹明顯，觸壓痛陽性，腕關(guān)節(jié)主動背伸活動受限。腕關(guān)節(jié)CT檢查（圖1A）提示骨巨細(xì)胞瘤可能性大。99Tcm-MDP三相骨顯像SPECT/CT檢查（圖1B~D）提示骨巨細(xì)胞瘤及動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）。腕關(guān)節(jié)病變切除術(shù)中見橈骨遠(yuǎn)端明顯增大，骨皮質(zhì)變薄，骨膜下腫物剝離后行病理檢查，提示骨巨細(xì)胞瘤局部呈ABC表現(xiàn)（圖1E）。最終臨床診斷為骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)ABC，隨訪至2021年6月未復(fù)發(fā)。

圖1 男，61歲，骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫。腕關(guān)節(jié)CT軟組織窗示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)膨脹，形態(tài)不規(guī)整，呈肥皂泡樣改變（箭），骨皮質(zhì)變薄，其內(nèi)密度減低見軟組織密度影，CT值約33 Hu，并可見分隔（A）；99Tcm-MDP三相骨顯像SPECT/CT：彈丸式靜脈注射顯像劑后3 s可見前臂動脈顯影，立即以每幀1 s動態(tài)采集60 s得到血流相圖像，血流相示左側(cè)腕關(guān)節(jié)區(qū)放射性增高（箭），血流相采集結(jié)束后立即行靜態(tài)采集，血池相示左側(cè)腕關(guān)節(jié)區(qū)局部放射性增高（星號，B）；2 h后行延遲相及SPECT/CT采集示左側(cè)腕關(guān)節(jié)放射性濃聚（箭，C）；SPECT/CT示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端呈膨脹性改變，其內(nèi)見斑片狀低密度影，局部低于軟組織密度，邊緣局部呈分葉狀，周圍骨皮質(zhì)變薄，局部可見分隔，伴放射性攝取增強(qiáng)（箭，D）；病理鏡下示左側(cè)腕關(guān)節(jié)骨腫物間質(zhì)內(nèi)可見較多泡沫細(xì)胞浸潤（星號），局部呈動脈瘤樣骨囊腫形態(tài)改變（箭，HE，×100，E）

2 討論

ABC是由含血液的薄壁連通囊腔形成，常見于長骨干骺端及脊柱，根據(jù)病因可分為原發(fā)及繼發(fā)兩種，繼發(fā)因素主要為創(chuàng)傷、骨母細(xì)胞瘤及骨巨細(xì)胞瘤等[1]。骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)ABC可能與原發(fā)灶導(dǎo)致局部發(fā)生靜脈瘺，引起血管床及血管壓力改變有關(guān)，常發(fā)生于脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端，發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端者較少見[2-3]，本例發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端。當(dāng)含鐵血黃素沉積到一定程度時，MRI及CT均可見ABC特征性液-液平面，即T2WI呈明顯低信號，上層血漿明顯高信號[4]。本例患者未出現(xiàn)液-液平面，可能原因?yàn)椴∽冊缙诓≡钌形葱纬奢^大的連通腔。99Tcm-MDP三相骨顯像SPECT/CT表現(xiàn)為血流相及血池相放射性攝取增高，延遲相病灶處多高度放射性不均勻濃聚，部分可見炸面圈征，中央“冷區(qū)”范圍與膨脹程度呈正相關(guān)，常以一側(cè)邊緣為著，本例患者的特點(diǎn)為除一側(cè)邊緣病灶骨放射性不均勻高度濃聚外，伴有髓腔內(nèi)軟組織放射性分布，考慮與局部動脈瘤形成、顯像劑聚集豐富有關(guān)。CT可見皂泡樣改變，內(nèi)部密度不均勻，有骨性分隔，局部突破骨皮質(zhì)。

99Tcm-MDP三相骨顯像SPECT/CT可同時提供病變部位血供、軟組織、代謝及解剖結(jié)構(gòu)情況，較X線、CT及MRI早3~6個月發(fā)現(xiàn)疾病，評估病變性質(zhì)準(zhǔn)確性好，同時對于疾病的鑒別診斷具有極高的價值。骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)ABC發(fā)生于長骨時需與單純性骨囊腫、軟骨黏液性纖維瘤鑒別。單純性骨囊腫三相骨顯像多為陰性，病灶呈膨脹性、中心性生長，骨殼變薄常完整，中間透亮且密度均勻，少見液-液平面。軟骨黏液纖維瘤三相骨顯像血流相、血池相多為陰性，延遲相多為陽性，偏心性膨脹，病灶內(nèi)緣硬化明顯、有分葉，外緣多呈扇形，囊性成分分房較多，可出現(xiàn)囊套囊特征性表現(xiàn)，有鈣化。目前關(guān)于三相骨顯像診斷繼發(fā)性ABC的相關(guān)報道較少，其影像學(xué)特征歸納仍需要更多病例支持，為核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師提供診斷思路，并為輔助臨床診療提供更有價值的依據(jù)。