陳永露，劉照然，李心怡，湯卓鵬，宋亭，唐文艷

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510150；*通信作者 唐文艷 954211424@qq.com

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）是與既往剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)的前置胎盤(pán)[1]，與胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorder，PAS）密切相關(guān)。PPP和PAS的發(fā)病率增加與剖宮產(chǎn)率急劇上升直接相關(guān)[2]。PPP患者的主要不良后果是無(wú)法控制的產(chǎn)科大出血及緊急子宮切除術(shù)，因此關(guān)于PPP患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)前咨詢(xún)應(yīng)包括子宮切除術(shù)的可能性[2-3]。隨著三孩政策的開(kāi)放，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷和篩查為每一位PPP患者提供全面及個(gè)性化的管理，從而減少產(chǎn)婦并發(fā)癥、降低死亡率[4]。本研究擬依據(jù)MRI征象建立相應(yīng)評(píng)分系統(tǒng)，從而預(yù)測(cè)PPP患者子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2017年1月—2019年7月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行產(chǎn)前盆腔MRI檢查的96例妊娠晚期（孕28～39周）PPP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②產(chǎn)科急診（包括胎盤(pán)早剝、子宮破裂等）；③子宮肌瘤和子宮腺肌病；④羊水過(guò)多；⑤胎兒畸形；⑥明顯的運(yùn)動(dòng)偽影。所有患者在MRI掃描后4周（平均2周）內(nèi)在本院分娩。收集患者年齡、妊娠次數(shù)和產(chǎn)次、術(shù)中失血量、胎兒狀況、術(shù)后病理結(jié)果等。依據(jù)是否行子宮切除術(shù)，分為子宮切除組42例和對(duì)照組54例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)倫快審〔2018〕第49號(hào)），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 MRI 所有患者均用3.0T MRI成像儀（Achievea，Philips）和8通道Sense XL軀干相控陣表面線圈進(jìn)行掃描?；颊哐雠P或左側(cè)臥，膀胱保持半充盈狀態(tài)。掃描范圍為恥骨聯(lián)合至子宮底。

僅T2加權(quán)序列符合成像分析。T2加權(quán)快速自旋回波序列在軸位、矢狀位及冠狀位3個(gè)平面采集，掃描參數(shù)：TE 80 ms，TR 1 250 ms，層厚5 mm，間隙1 mm，激發(fā)次數(shù)1，靈敏度編碼2。在至少2個(gè)平面采集平衡快速場(chǎng)回波（B-FFE）序列，參數(shù)：TE 1.52 ms，TR 3 ms，層厚5 mm，間隙1 mm，NSA1，靈敏度編碼2。掃描層數(shù)根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況（如孕齡、胎兒和胎盤(pán)位置等）而變化。

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名分別具有20年及7年婦產(chǎn)科疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師采用雙盲法分析，意見(jiàn)不一致時(shí)討論后達(dá)成共識(shí)；若意見(jiàn)不能達(dá)成一致，則由第三位具有32年診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行診斷。

根據(jù)文獻(xiàn)[5-8]和本院數(shù)年來(lái)對(duì)PAS的診斷經(jīng)驗(yàn)，本研究采集的PPP患者的MRI特征包括：①宮頸突出征，胎盤(pán)植入宮頸管時(shí)，其正常形態(tài)消失（圖1A）；②胎盤(pán)信號(hào)不均勻，正常胎盤(pán)表現(xiàn)為均勻的中間信號(hào)（圖1B）；③胎盤(pán)內(nèi)血管異常，血管增粗（最大直徑＞3 mm，單層為圓形、類(lèi)圓形血管或不規(guī)則、串珠狀長(zhǎng)條形血管），見(jiàn)圖1B；④膀胱帳篷征，膀胱上緣局部被卷入胎盤(pán)組織內(nèi)，呈帳篷樣改變（圖1C）；⑤子宮肌層變薄，子宮肌層厚度＜1 mm或胎盤(pán)與子宮肌層界面消失（圖2）；⑥子宮下段膨隆，子宮形態(tài)失去正常呈倒置梨形（圖3A）；⑦胎盤(pán)內(nèi)T2暗帶，從胎盤(pán)和子宮肌層界面延伸至胎盤(pán)內(nèi)，隨機(jī)分布，厚度不同，直徑最長(zhǎng)≥2 cm（圖3C）；⑧侵犯周?chē)M織和器官，膀胱后壁肌層低信號(hào)不連續(xù)（圖3C）。其中②、③、④、⑥、⑦為間接征象，①、⑤、⑧為直接征象。

圖1 女，33歲，孕齡36周，胎盤(pán)穿透。A.T2WI-SAG，箭示胎盤(pán)組織突入宮頸內(nèi)；B.T2WI-SAG，胎盤(pán)信號(hào)不均勻，箭示胎盤(pán)內(nèi)增粗、扭曲血管；C.T2WI-SAG，箭示膀胱上壁局部凹陷，膀胱帳篷征改變

圖2 女，35歲，孕34周，胎盤(pán)穿透。A.T2WI-SAG，箭示胎盤(pán)與子宮后壁肌層分界欠清晰，相應(yīng)子宮肌層變薄；B.T2WI-SAG，箭示胎盤(pán)與子宮前壁肌層分界欠清晰，相應(yīng)子宮肌層變?。籆.T2WI-TRA，箭示胎盤(pán)與子宮后壁肌層分界欠清晰，相應(yīng)子宮肌層變薄

圖3 女，28歲，孕28周。胎盤(pán)穿透，侵犯膀胱。A.T2WI-SAG，子宮下段膨隆，呈倒置梨形改變，箭示膀胱上壁于胎盤(pán)組織分界不清晰，相應(yīng)子宮肌層變薄消失；B.B-FFETRA，箭示胎盤(pán)突出膀胱內(nèi)，侵犯膀胱；C.B-FFE-TRA，箭示胎盤(pán)內(nèi)T2低信號(hào)帶

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 送檢子宮標(biāo)本于鏡下檢查，胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層表面為胎盤(pán)粘連，絨毛嵌入子宮肌層為胎盤(pán)植入，絨毛達(dá)漿膜層或漿膜層外組織為胎盤(pán)穿透[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2位醫(yī)師對(duì)8種征象的診斷一致性。采用線性回歸分析篩選PPP患者子宮切除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)與子宮切除術(shù)相關(guān)的MRI因素的回歸系數(shù)，對(duì)每個(gè)相關(guān)因素加權(quán)生成PPP患者的子宮切除術(shù)評(píng)分系統(tǒng)，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，得到曲線下面積（AUC），計(jì)算敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本研究共納入96例PPP患者，其中74例合并PAS，22例無(wú)PAS。42例行子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)。無(wú)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。子宮切除組和對(duì)照組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征見(jiàn)表1。兩組年齡、孕齡、妊娠次數(shù)、新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮切除組剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)中出血量更多，兩組病理結(jié)果不同（P均=0.000），子宮切除組PAS發(fā)生率較高[100.00%比59.26%（32/54）]，尤其是胎盤(pán)穿透（18/42，42.85%）。

表1 96例PPP患者的臨床資料

2.2 2 位醫(yī)師診斷一致性 2位醫(yī)師分析8種征象（胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)內(nèi)T2暗帶、子宮下段膨隆、胎盤(pán)內(nèi)血管異常、膀胱帳篷征、子宮肌層變薄、宮頸突出征、侵犯周?chē)M織和器官）的診斷一致性較好（Kappa=0.853、0.847、0.954、0.798、0.932、0.784、0.837、0.963，P均＜0.05）。

2.3 MRI征象與子宮切除的相關(guān)性 與對(duì)照組相比，子宮切除組中5種MRI征象更常見(jiàn)（表2）。其中直接征象為子宮肌層變薄，間接征象分別為胎盤(pán)信號(hào)不均勻、T2胎盤(pán)內(nèi)暗帶、膀胱帳篷征和胎盤(pán)內(nèi)異常血管（P均＜0.05）。兩組宮頸突出征、子宮下段膨隆和侵犯周?chē)M織器官差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 96例PPP患者與子宮切除相關(guān)的MRI征象[例（%）]

2.4 6 分評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PPP患者子宮切除預(yù)測(cè)能力 進(jìn)一步篩選發(fā)現(xiàn)，PPP患者子宮切除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為胎盤(pán)內(nèi)血管異常、子宮肌層變薄和膀胱帳篷征，回歸系數(shù)分別為2.264、2.401、1.683（表3）。依據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)生成6分評(píng)分系統(tǒng)，其中包括胎盤(pán)內(nèi)血管異常2分，子宮肌層變薄2.5分，膀胱帳篷征1.5分。6分評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PPP患者子宮切除術(shù)的預(yù)測(cè)能力良好，AUC為0.829（95%CI0.749～0.908），最佳界值為3.5，敏感度為95.20%，特異度為57.40%。

表3 PPP患者子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

本研究評(píng)估了基于3種MRI征象的6分評(píng)分系統(tǒng)，包括胎盤(pán)內(nèi)異常血管、子宮肌層變薄和膀胱帳篷征，其對(duì)PPP患者子宮切除術(shù)的預(yù)測(cè)能力良好，AUC為0.829，提示該評(píng)分系統(tǒng)可為產(chǎn)科醫(yī)師在術(shù)前提供更多可靠信息，對(duì)PPP患者提供個(gè)性化及有效的管理。

近年來(lái)，部分研究使用不同的評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PAS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括臨床特征、超聲征象和MRI征象。Kim等[9]建立的基于臨床特征的評(píng)分模型預(yù)測(cè)高危前置胎盤(pán)患者產(chǎn)后大出血具有良好的性能，與其他因素相比，可疑的胎盤(pán)植入是大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值最大。Liu等[10]建立基于超聲征象的評(píng)分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合與PAS相關(guān)的3種超聲征象可較好地預(yù)測(cè)PPP患者子宮切除率。目前已有的基于MRI征象的評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)產(chǎn)婦不良結(jié)局[11-13]，不同的MRI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)大出血及子宮切除等產(chǎn)婦不良預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)能力，其ROC曲線下面積超過(guò)0.90。然而，以上研究中僅包括前置胎盤(pán)并PAS患者，并無(wú)植入胎盤(pán)的患者未被納入研究，這將導(dǎo)致一定的選擇偏倚。本研究納入74例PPP合并PAS患者和22例PPP但無(wú)PAS的患者，旨在為所有PPP患者提供更全面的關(guān)于妊娠監(jiān)測(cè)和決策的信息。

本研究使用與PPP患者子宮切除相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素——3個(gè)MRI征象的相關(guān)系數(shù)構(gòu)建6分評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)PPP患者子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)效能良好，與既往研究結(jié)果一致[9-10]。子宮肌層變薄表現(xiàn)為胎盤(pán)與子宮肌層界面變薄或消失，是提示胎盤(pán)直接植入子宮肌層的重要征象[14-15]，出現(xiàn)該征象可提高診斷的可信度。Meng等[16]認(rèn)為直接征象和間接征象在診斷PAS時(shí)同樣重要，而間接征象更易識(shí)別，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)提示出現(xiàn)PAS的概率比較大，對(duì)診斷PAS程度有一定價(jià)值[17]。為保證胎盤(pán)的血液供應(yīng)，子宮內(nèi)螺旋動(dòng)脈和小靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張?jiān)龃?，是胎盤(pán)內(nèi)血管異常的病理基礎(chǔ)。陳練等[13]研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)異常增生的血管直徑與胎盤(pán)植入深度呈正相關(guān)。既往研究表明[18-19]，膀胱帳篷征是胎盤(pán)穿透的特異性指標(biāo)，敏感度較低，其征象膀胱上緣局部被卷入胎盤(pán)組織內(nèi)，提示膀胱受累可能。而本研究中發(fā)現(xiàn)膀胱帳篷征是PPP患者子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究中胎盤(pán)穿透患者所占比例較高有關(guān)。

本研究的局限性：①術(shù)中大出血是子宮切除的重要影響因素，本研究未將其作為不良預(yù)后進(jìn)行分析，主要原因是PPP患者的術(shù)中出血量計(jì)算方法及手術(shù)者水平不一致，在后續(xù)研究中將繼續(xù)進(jìn)行；②本研究中納入與PAS相關(guān)的MRI征象與既往研究不完全一致，各征象相應(yīng)的敏感度、特異度仍需要多中心共同合作進(jìn)行驗(yàn)證和統(tǒng)一。

總之，基于MRI征象評(píng)分系統(tǒng)為可為產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)術(shù)前評(píng)估PPP患者提供更多信息并識(shí)別高危病例，以減少孕婦不良事件的發(fā)生。