馬麗園，席海銀，姜韜，馬乾鳳，米成嶸，楊光飛*

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科B 超室，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)直腸外科，寧夏 銀川 750004；*通信作者 楊光飛 375763141@qq.com

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一類起源于消化道黏膜層以下各層（主要包括黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層）的隆起性病變[1]，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤等。SMT多數(shù)為良性病變，僅不足15%存在惡性可能[2]。早期精準(zhǔn)診斷腫瘤的良惡性以及組織分型，對(duì)患者臨床治療及預(yù)后判斷等有重要意義[3]。SMT普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下局部球狀或梭形隆起，邊界清晰，多數(shù)表面光整，因此普通內(nèi)鏡檢出率極低[4]。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)可直視穿刺獲取腫瘤組織條，但常規(guī)超聲難以辨別腫瘤內(nèi)液化壞死區(qū)和非壞死區(qū)，易造成活檢假陰性[5]。超聲造影（CEUS）能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)微血管灌注情況，辨別液化壞死區(qū)域的位置及大小，精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺活檢，提高取材滿意率和穿刺成功率，廣泛地應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器和淺表器官的穿刺活檢[6-7]，但有關(guān)胃腸道SMT的穿刺活檢鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探討CEUS引導(dǎo)下經(jīng)皮胃腸道SMT穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2021年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃腸道腫瘤穿刺活檢術(shù)的患者79例，男49例，女30例，年齡24～77歲，平均（55.2±14.4）歲，腫物最長(zhǎng)徑25.57～235.63 mm，平均（117.2±55.5）mm。按照引導(dǎo)穿刺方式不同分為常規(guī)超聲組22例和CEUS組57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部影像學(xué)檢查提示胃腸道占位性病變直徑≥20.00 mm；②普通胃腸鏡檢查無(wú)明顯異常；③既往有胃腸道腫瘤病史，影像學(xué)檢查懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；④病變經(jīng)手術(shù)切除或內(nèi)科治療至少隨訪半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸鏡證實(shí)起源于胃腸道黏膜層的腫瘤；②中途退出或失訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查同意（2019-015），所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用佳能Aplio500超聲診斷儀，配備凸陣探頭6C1（頻率2～6 MHz）和線陣探頭14L5（頻率5～14 MHz），儀器內(nèi)置造影條件，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08；BARD公司生產(chǎn)的一次性全自動(dòng)穿刺活檢槍（16G或18G）；2%利多卡因注射液；造影劑使用SonoVue（Bracco公司），使用前注入5 ml生理鹽水充分振蕩混勻。

1.2.2 方法 ①穿刺術(shù)前準(zhǔn)備：檢查常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能等；術(shù)前禁食8～12 h，必要時(shí)行清潔灌腸，并簽署CEUS檢查和穿刺活檢知情同意書(shū)。②CEUS：常規(guī)超聲掃查并記錄腫瘤的二維聲像圖特征及周邊血流情況。開(kāi)啟儀器造影模式，經(jīng)肘靜脈快速注入SonoVue混懸液約2 ml，立即用生理鹽水5 ml沖管，即刻實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)雙幅造影界面記錄并觀察腫瘤造影增強(qiáng)過(guò)程、增強(qiáng)模式及瘤體內(nèi)造影劑灌注情況。根據(jù)造影聲像圖特征設(shè)計(jì)穿刺方案。首先，選擇距體表最短的安全路徑，且瘤體前方無(wú)腸管、血管、膀胱等重要組織；其次，選擇瘤體內(nèi)造影劑灌注增強(qiáng)的實(shí)性區(qū)域且該區(qū)域無(wú)粗大血管通過(guò)；最后，確定穿刺路徑、測(cè)量穿刺針彈射的安全距離，穿刺點(diǎn)做體表標(biāo)記。③穿刺活檢：患者取仰臥位，充分暴露腹部，必要時(shí)訓(xùn)練患者呼吸幅度以保證穿刺安全。于超聲引導(dǎo)下行局部浸潤(rùn)麻醉，在二維超聲模式下引導(dǎo)一次性穿刺活檢槍自穿刺點(diǎn)進(jìn)針后，根據(jù)前期CEUS或常規(guī)超聲預(yù)設(shè)的穿刺路徑進(jìn)針至腫瘤內(nèi)，迅速取材并出針。每例患者常規(guī)取材2～3次，觀察組織條的外觀及長(zhǎng)度，組織條放入福爾馬林溶液中固定后送病理檢查。穿刺結(jié)束局部用紗布包扎。④穿刺活檢術(shù)后注意事項(xiàng)：囑患者靜臥按壓穿刺部位15～20 min，超聲探查穿刺部位無(wú)明顯出血者，囑患者24 h內(nèi)進(jìn)流食并臥床休息，如有不適及時(shí)告知主管醫(yī)師。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 取材成功率：每例患者常規(guī)取材2～3條組織條，每條組織獲得明確病理結(jié)果，即取材成功。取材成功率=穿刺獲得明確病理結(jié)果的組織條數(shù)/取材的總條數(shù)。

病理診斷符合率：穿刺的病理結(jié)果與術(shù)后病理診斷吻合或內(nèi)科治療后出院診斷證明一致者為符合病例，相反者為不符合病例；首次穿刺組織條未獲取明確病理結(jié)果需要再次穿刺或直接手術(shù)的病例視為不符合病例。病理診斷符合率=診斷符合病例數(shù)/總病例數(shù)。

將常規(guī)超聲所示的無(wú)回聲區(qū)且彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)的區(qū)域認(rèn)定為液化壞死區(qū)，CEUS檢查造影劑未灌注的區(qū)域認(rèn)定為液化壞死區(qū)，比較其顯示率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取材成功率和病理診斷符合率 常規(guī)超聲組22例穿刺病理結(jié)果：間質(zhì)瘤8例、淋巴瘤3例、脂肪瘤2例、平滑肌瘤1例、異位胰腺1例。7例穿刺標(biāo)本無(wú)法作出病理診斷，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)：間質(zhì)瘤4例、淋巴瘤1例、轉(zhuǎn)移瘤1例、脂肪肉瘤1例。CEUS組57例穿刺活檢后病理結(jié)果：間質(zhì)瘤24例、淋巴瘤18例、轉(zhuǎn)移瘤7例、子宮內(nèi)膜異位癥3例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、脂肪肉瘤1例、平滑肌瘤1例、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例、惡性黑色素瘤1例。CEUS組共取材120條，取材成功率、病理診斷符合率分別為93.3%（112/120）、100%（57/57），顯著高于常規(guī)超聲組[共取材56條，取材成功率69.6%（39/56）、病理診斷符合率68.2%（15/22）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.58、19.90，P均＜0.001）。

2.2 常規(guī)超聲和CEUS表現(xiàn)

2.2.1 液化壞死區(qū)顯示情況 常規(guī)超聲檢查液化壞死區(qū)顯示率：常規(guī)超聲組22.7%（5/22），CEUS組19.3%（11/57）。注射造影劑后腫瘤內(nèi)顯示未灌注區(qū)域提示該部位為液化壞死區(qū)域（圖1），CEUS組CEUS檢查液化壞死區(qū)顯示率為57.9%（33/57），高于常規(guī)超聲檢查顯示率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.91，P＜0.001）。胃腸間質(zhì)瘤瘤體內(nèi)液化壞死（87.5%，21/24）的比例高于淋巴瘤（33.3%，6/18）和轉(zhuǎn)移瘤（42.9%，3/7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.14，P=0.001；χ2=6.18，P=0.029）。CEUS壞死區(qū)顯示范圍較常規(guī)超聲增大，且灌注區(qū)與壞死區(qū)的邊界更清晰。瘤體內(nèi)出現(xiàn)液化壞死時(shí)CEUS指導(dǎo)穿刺活檢具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 男，52歲，小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。CEUS可見(jiàn)未灌注的液化壞死區(qū)（箭），二維超聲未見(jiàn)明確顯示（A）；超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤邊緣造影增強(qiáng)區(qū)域穿刺取材（B）；病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（HE，×200，C）

2.2.2 造影增強(qiáng)模式 CEUS組胃腸道SMT的CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)見(jiàn)表1，間質(zhì)瘤表現(xiàn)為非均勻性、向心性強(qiáng)化，多見(jiàn)未灌注區(qū)；淋巴瘤為均勻性、彌漫性強(qiáng)化，少見(jiàn)未灌注區(qū)（圖2）；轉(zhuǎn)移瘤為非均勻性、向心性強(qiáng)化，部分可見(jiàn)未灌注區(qū)。

表1 胃腸道SMT的CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)（例）

圖2 女，63歲，升結(jié)腸淋巴瘤。CEUS動(dòng)脈早期呈均勻性、彌漫性增強(qiáng)、未見(jiàn)液化壞死區(qū)（A）；延遲期逐漸消退呈“網(wǎng)格樣”改變（B）；病理診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（HE，×200，C）

2.3 穿刺術(shù)后并發(fā)癥 本組79例患者穿刺活檢術(shù)后未發(fā)現(xiàn)大量出血、感染、黑便及針道轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。8例患者在穿刺過(guò)程中及術(shù)后輕微腹痛；常規(guī)超聲組1例患者術(shù)后即刻穿刺部位周?chē)郊耙盒曰芈晠^(qū)，平臥穿刺部位加壓0.5 h后，靜脈注射超聲造影劑2 ml后觀察未探及活動(dòng)性出血，術(shù)后2 h及24 h連續(xù)觀察未見(jiàn)增多，未采取特殊處理，1周后隨訪無(wú)異常。

2.4 治療方案 79例穿刺活檢患者經(jīng)手術(shù)治療53例，手術(shù)輔助化療16例，單純化療5例，藥物治療3例，手術(shù)輔助放化療2例。

3 討論

3.1 CEUS較常規(guī)超聲液化壞死區(qū)顯示更清晰 胃腸道SMT是一組少見(jiàn)的消化道疾病，由于起源不同，導(dǎo)致組織類型復(fù)雜多樣[8]。本組病例中以胃腸間質(zhì)瘤多見(jiàn)，為間質(zhì)來(lái)源的富血供腫瘤，具有一定的惡性潛能，瘤體較大時(shí)，內(nèi)部腫瘤浸潤(rùn)、增殖、慢性炎癥等造成瘤體內(nèi)血供不穩(wěn)定而出現(xiàn)壞死區(qū)；常規(guī)超聲表現(xiàn)為瘤體內(nèi)回聲不均勻，部分可見(jiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，CEUS液化壞死區(qū)未見(jiàn)造影劑灌注[9]。本研究中，CEUS后胃腸間質(zhì)瘤87.5%出現(xiàn)液性壞死區(qū)顯著高于常規(guī)超聲檢查（22.7%）。CEUS能更好地顯示腫塊輪廓邊界、內(nèi)部血流灌注情況，清晰識(shí)別腫塊內(nèi)壞死未灌注區(qū)域[10]。而胃腸道淋巴瘤以單一細(xì)胞為主堆積，其內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少，因而腫瘤組織緊密，壞死及囊變少見(jiàn)。本研究CEUS淋巴瘤33.3%存在液化壞死區(qū)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。但既往報(bào)道多針對(duì)頸部和腹膜后淋巴瘤CEUS表現(xiàn)，對(duì)結(jié)外淋巴瘤的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)部分病灶CEUS顯示為液化壞死區(qū)而常規(guī)超聲為等回聲區(qū)，更有部分病灶CEUS液化壞死區(qū)顯示范圍較常規(guī)超聲明顯增大，且灌注區(qū)與壞死區(qū)的分界更清晰。Kessner等[12]研究發(fā)現(xiàn)CEUS對(duì)壞死區(qū)的顯示率顯著高于常規(guī)超聲，而且能清晰顯示病灶邊界，界定活性區(qū)與壞死區(qū)，與本研究結(jié)果一致。

3.2 CEUS較常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢更具優(yōu)勢(shì) 胃腸道SMT的最終診斷主要依靠病理學(xué)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)安全、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，已成為穿刺活檢的重要方法，也常應(yīng)用于胃腸道疾病的穿刺活檢診斷中。穿刺活檢的取材成功率和病理診斷符合率與穿刺針獲取的組織是否滿意且具有代表性密切相關(guān)。本研究常規(guī)超聲組避開(kāi)液化壞死區(qū)引導(dǎo)穿刺病理診斷符合率68.2%，7例穿刺標(biāo)本無(wú)法明確病理診斷，6例為壞死組織，1例因組織太少。分析原因：常規(guī)超聲判定瘤體內(nèi)液化壞死區(qū)的位置和范圍存在困難，引導(dǎo)穿刺活檢常導(dǎo)致取材不滿意[13]。Pesenti等[14]研究表明CEUS指導(dǎo)食管和胃腫瘤活檢，能獲得比二維超聲引導(dǎo)更準(zhǔn)確的組織學(xué)結(jié)果。本研究CEUS組避開(kāi)造影劑未灌注區(qū)，對(duì)造影增強(qiáng)區(qū)域穿刺活檢，取材成功率和病理診斷符合率較常規(guī)超聲組均顯著提高，與付靜等[10]的研究結(jié)果一致。

3.3 胃腸道SMT的CEUS增強(qiáng)模式分析 CEUS通過(guò)觀察腫瘤內(nèi)造影增強(qiáng)模式，初步判斷腫瘤的性質(zhì)，精準(zhǔn)引導(dǎo)靶向穿刺，獲得的病理學(xué)結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)結(jié)果更加吻合[15]。本研究間質(zhì)瘤CEUS增強(qiáng)模式表現(xiàn)為以非均勻性、向心性強(qiáng)化、多見(jiàn)未灌注區(qū)，部分研究認(rèn)為該增強(qiáng)模式提示間質(zhì)瘤為高危的敏感度較高、特異度低[16]，而均勻性、彌漫性增強(qiáng)、少見(jiàn)未灌注區(qū)則提示為低危的敏感度和特異度均較高[17]。本組淋巴瘤CEUS增強(qiáng)模式呈均勻性、彌漫性強(qiáng)化，未灌注區(qū)少見(jiàn)，與Cui等[18]的報(bào)道一致。王妍潔等[19]研究腹膜后淋巴瘤CEUS出現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣”表現(xiàn)，即彌漫性分布的均勻增強(qiáng)，推測(cè)與淋巴瘤組織新生小動(dòng)脈的過(guò)度灌注有關(guān)。本研究中7例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤的造影延遲期呈“網(wǎng)格樣”改變，該表現(xiàn)是CEUS診斷此類淋巴瘤的重要依據(jù)。胃腸道轉(zhuǎn)移瘤由于其原發(fā)腫瘤起源不同，導(dǎo)致CEUS增強(qiáng)模式不盡相同，卵巢轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為離心性增強(qiáng)，而睪丸轉(zhuǎn)移瘤為向心性增強(qiáng)、可見(jiàn)未灌注區(qū)。本組其余病例數(shù)較少，造影增強(qiáng)模式有待進(jìn)一步研究。聯(lián)合CEUS增強(qiáng)模式與穿刺病理學(xué)結(jié)果綜合判斷腫瘤的分期及危險(xiǎn)度，對(duì)需內(nèi)科放化療治療的胃腸道SMT顯得尤為重要。

3.4 穿刺活檢的并發(fā)癥和經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 本研究中1例術(shù)后穿刺部位少量出血，局部加壓0.5 h，注射造影劑未探及活動(dòng)性出血。CEUS不但能指導(dǎo)穿刺，還能有效辨別術(shù)后活動(dòng)性出血，以便及時(shí)對(duì)癥治療。針道種植轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)報(bào)道，譚雷等[20]研究認(rèn)為利用同軸套管針配合活檢針穿刺取材，避免了重復(fù)穿刺，且降低了針道轉(zhuǎn)移及組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究總結(jié)了CEUS引導(dǎo)下胃腸道SMT穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)：①選擇CEUS瘤體內(nèi)高增強(qiáng)且無(wú)粗大血管部位穿刺；②瘤體較小時(shí)盡量沿胃腸腔壁長(zhǎng)軸取材，必要時(shí)選用半自動(dòng)活檢槍，避免穿入胃腸腔或切割胃腸壁；③進(jìn)針時(shí)加壓可固定病灶，且推擠周?chē)c管避免腸氣干擾；④術(shù)中及術(shù)后24 h保留靜脈通道，必要時(shí)通過(guò)CEUS尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)。本研究的局限性在于總樣本量偏少，且以間質(zhì)瘤和淋巴瘤多見(jiàn)，因此，造影增強(qiáng)模式分析有待進(jìn)一步研究。

總之，CEUS能清晰地顯示胃腸道SMT內(nèi)液化壞死區(qū)范圍及其位置，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)對(duì)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)化穿刺提高了穿刺取材的成功率和病理診斷符合率，對(duì)術(shù)前定性診斷、指導(dǎo)治療方案的選擇具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。