焦鐵軍，劉 旭，盧 赫，傅 娜

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，天津 300100

種植義齒作為缺牙后最佳的修復(fù)方式，被越來(lái)越多的患者所接受。雖然可以有效解決缺失牙問(wèn)題，但依然存在一些術(shù)后不良反應(yīng)，包括患者術(shù)后常遇到的疼痛。為提供更舒適的就診體驗(yàn)，應(yīng)適當(dāng)控制術(shù)后疼痛癥狀。對(duì)于單顆牙缺失的患者，翻瓣種植手術(shù)是一種傳統(tǒng)且常規(guī)的治療技術(shù)。研究表明與翻瓣種植手術(shù)相比，不翻瓣微創(chuàng)種植手術(shù)可以作為一種減輕患者術(shù)后疼痛的技術(shù)，但是對(duì)于種植位點(diǎn)的骨及軟組織寬度存在一定的要求[1]。除了種植技術(shù)的改良，許多非甾體抗炎藥物方案已用于控制種植術(shù)后疼痛；但依然存在疼痛控制不佳且會(huì)刺激胃黏膜引起胃痛等癥狀。此外，有研究認(rèn)為，非甾體抗炎藥對(duì)鈦種植體的骨整合有負(fù)面影響[2]。皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用，如地塞米松也被認(rèn)為是一種可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用的潛在方案[3，4]。地塞米松是一種可以靜脈注射、肌注、黏膜下或者口服給藥的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。有關(guān)地塞米松對(duì)術(shù)后癥狀影響的相關(guān)研究都是集中在下頜第三磨牙拔除后的自身對(duì)照設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)[5]。地塞米松可以通過(guò)多種給藥途徑有效降低疼痛、腫脹和張口受限。迄今為止，還沒(méi)有關(guān)注術(shù)前黏膜下注射地塞米松對(duì)種植翻瓣手術(shù)術(shù)后患者疼痛反應(yīng)影響的研究。因此，本實(shí)驗(yàn)對(duì)術(shù)前黏膜下注射地塞米松是否能減少種植翻瓣手術(shù)術(shù)后的疼痛作一研究。

1 方 法

1.1 病例資料

選擇2021 年11 月1 日～12 月20 日在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植科就診的牙列缺損患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單牙缺失無(wú)需骨增量的患者；②接受種植義齒修復(fù)的患者；③無(wú)全身系統(tǒng)性疾病或骨代謝疾病；④耐受種植手術(shù)；⑤否認(rèn)地塞米松過(guò)敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響種植手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病或糖化血紅蛋白＞7.5 mmol·L-1；②種植術(shù)區(qū)有活動(dòng)性的感染或炎癥；③有頭頸部放療史；④地塞米松過(guò)敏；⑤過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素者。

本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的50 例患者隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組（a 組）25 例；對(duì)照組（b 組）25 例。干預(yù)措施的執(zhí)行為第三方，受試者和實(shí)施者均不知干預(yù)措施下行雙盲實(shí)驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別。患者使用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)估接受種植手術(shù)后的疼痛，在12、24、48、72 h 這4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別量化術(shù)后疼痛。NRS-11的左端標(biāo)有“無(wú)痛”（評(píng)分為0），右端標(biāo)有“嚴(yán)重疼痛”（評(píng)分為10），以1 為間隔，選擇0～10 分的疼痛程度。患者在術(shù)后72 h 后完成問(wèn)卷，研究流程結(jié)束。

1.3 手術(shù)過(guò)程

患者經(jīng)常規(guī)消毒，采用4%阿替卡因（必蘭）種植區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉。a 組以地塞米松磷酸鈉注射液（規(guī)格：1 mL∶5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：211015，湖北天藥藥業(yè)）（2.5 mg）局部浸潤(rùn)注射；b 組采用0.9%氯化鈉注射液（2.5 mg）局部浸潤(rùn)注射。術(shù)區(qū)牙槽嵴頂及鄰牙齦溝切口，切開(kāi)翻“H”型瓣，暴露術(shù)野，刮除肉芽組織，小球鉆定點(diǎn)，先鋒鉆預(yù)備至指定深度，擴(kuò)孔鉆擴(kuò)孔，頸部成型鉆成型后植入種植體，安放愈合帽，4-0 可吸收縫線穿齦縫合創(chuàng)口，壓迫止血，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用口服頭孢呋辛酯（0.25 g bid）2 天，囑術(shù)后注意事項(xiàng)，如有不適隨時(shí)復(fù)診，術(shù)后1 周拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）方式，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述。采用具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩匾辉抠Y料方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)共納入了50 名受試者，其中男性28 例，女性22 例，年齡20～68 歲，平均年齡39.68 歲。a 組平均年齡（39.6）歲，b 組平均年齡（39.76）歲，兩組性別、年齡分布無(wú)差異。兩組受試者均為單牙缺失，接受種植手術(shù)治療，均無(wú)需植骨手術(shù)。所有患者均按時(shí)復(fù)診、拆線，其中有1 例創(chuàng)口裂開(kāi)，經(jīng)反復(fù)沖洗兩周，軟組織初步愈合，其余均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS-11 疼痛評(píng)分

男性a、b 組統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1，女性a、b 組統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表1 男性患者中a 組和b 組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS-11 疼痛評(píng)分

表2 女性患者中a 組和b 組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS-11 疼痛評(píng)分

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS-11 疼痛評(píng)分比較

在不同性別情況下，a 組術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS-11）顯著降低，與b 組比較差異在術(shù)后12（P=0.008）、24（P=0.000）、48 h（P=0.029）、72 h（P=0.040）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)圖1；在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中男女性別差異分別體現(xiàn)在24 h（P=0.020）、72 h（P=0.044），見(jiàn)圖2。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)a 組和b組術(shù)后疼痛評(píng)分

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)男女性別差異術(shù)后疼痛評(píng)分

3 討論

本研究表明，術(shù)前注射地塞米松可顯著降低患者的疼痛評(píng)分，提高種植手術(shù)后患者的舒適度。實(shí)驗(yàn)組（NRS-11）疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明地塞米松具有顯著的疼痛調(diào)節(jié)作用，同時(shí)，對(duì)術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果并不一致，以術(shù)后24 h 緩解最顯著。同既往研究結(jié)論相同的是，地塞米松可以在術(shù)后2～3 天內(nèi)緩解患者疼痛及不適[6]。在女性患者中24、72 h 術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS-11）明顯高于男性患者。Weisensee W[7]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后疼痛的感知與術(shù)前焦慮存在一定關(guān)系：121 例接受種植手術(shù)的患者，疼痛水平在手術(shù)當(dāng)天24 h 最高，且女性術(shù)前焦慮及對(duì)疼痛的術(shù)前預(yù)期和術(shù)后感知均高于男性患者。

地塞米松通過(guò)抑制磷酸二酯酶，以阻止環(huán)氧合酶和脂氧合酶代謝中的磷脂代謝，釋放花生四烯酸[8]。阻斷代謝途徑可以減少促炎介質(zhì)的分泌，如前列腺素和血栓素，這類(lèi)促炎介質(zhì)在受損部位明顯增加以應(yīng)對(duì)細(xì)胞損傷[9]。這些介質(zhì)的存在，會(huì)導(dǎo)致周?chē)M織傷害性感受器的游離神經(jīng)末梢的敏感性提高，或被直接激活[5]?；谥?chē)M織損傷強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏性可能發(fā)生，進(jìn)而延長(zhǎng)術(shù)后不適反應(yīng)。地塞米松可以下調(diào)白細(xì)胞向損傷部位的遷移以及促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-7、IL-12、TNF-α的釋放，上調(diào)抗炎細(xì)胞因子IL-10 和TNF-β[8]。

在正常情況下，損傷后白細(xì)胞趨化作用和炎癥因子釋放24 h 達(dá)高峰，地塞米松下調(diào)其表達(dá)及上調(diào)抗炎因子的表達(dá)。這是實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后24 h 疼痛緩解最顯著的原因。同時(shí)也支持了已有文獻(xiàn)的報(bào)道，Steffens JP 等[4]發(fā)現(xiàn)，翻瓣手術(shù)前1 h 口服8 mg 地塞米松，手術(shù)后4～8 h 及次日早晨的疼痛均明顯減輕。Steffens JP[4]等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前1 h 口服8 mg 地塞米松，手術(shù)后4～8 h 以及第二天早上的疼痛均明顯減輕。

既往研究評(píng)估了開(kāi)放式皮瓣清創(chuàng)術(shù)的圍手術(shù)期口服地塞米松的情況。Pilatt2GL[3]等發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，在術(shù)前1 h 和服藥8 h 后再次口服4 mg 地塞米松可減輕疼痛；但相較于安慰劑僅在術(shù)后3 h疼痛減輕明顯。關(guān)于地塞米松用于減輕下頜阻生齒拔除的研究也較多，F(xiàn)ilho SGM[5]等對(duì)30 例雙側(cè)下頜阻生齒拔除術(shù)進(jìn)行了研究，術(shù)前應(yīng)用不同劑量的地塞米松（4 mg 和8 mg），結(jié)果顯示，4 mg 地塞米松與其8 mg 相比，8 mg 更加有效地控制術(shù)后反應(yīng)。

在本研究的納排標(biāo)準(zhǔn)中，糖尿病等患有系統(tǒng)性疾病的患者并未納入樣本中，以防局部用藥對(duì)于此類(lèi)患者造成全身或局部的不良反應(yīng)。在本研究中尚未觀察到地塞米松的局部應(yīng)用影響種植位點(diǎn)軟組織愈合的現(xiàn)象，且所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染。這可能與全部患者接受單次低劑量（2.5 mg）地塞米松局部黏膜浸潤(rùn)給藥，發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。

本研究在種植手術(shù)前局部注射地塞米松，觀察其對(duì)術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果對(duì)照組的疼痛評(píng)分始終高于實(shí)驗(yàn)組，這與先前對(duì)于下頜阻生齒拔除的研究結(jié)果一致，而對(duì)于地塞米松局部注射的給藥劑量仍需深入研究。