陳國春，駱翠媚，張泉山，謝春華

肥胖作為一種獨立的疾病，有可能引發(fā)高脂血癥、糖尿病以及其他代謝系統(tǒng)疾病等慢性病。近年來數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表明，越來越多的學(xué)齡前兒童表現(xiàn)出肥胖的特征。調(diào)查顯示，自1986年至2010年我國學(xué)齡前兒童的肥胖發(fā)病率從0.80%上升至5.90%，到2014年上升到了7.26%[1]。肥胖的發(fā)生和發(fā)展是極其復(fù)雜的過程，是一種遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜性疾病，其中，維生素D在兒童肥胖的相關(guān)研究中成為了熱點[2]。維生素D是一種類固醇類衍生物，也是兒童生長發(fā)育所必需的脂溶性維生素，除能夠調(diào)節(jié)人體骨骼和鈣磷的代謝外，還與心血管疾病、機(jī)體代謝以及免疫性疾病等存在相關(guān)性[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與肥胖有關(guān)，其中作為評價維生素D營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)血清25-羥維生素D與促性腺激素、3，5，3′-三碘甲腺原氨酸(3，5，3′triiodothyronine，T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、甲狀旁腺激素水平密切相關(guān)。本研究即探究學(xué)齡前肥胖兒童體內(nèi)激素和維生素D水平與肥胖的關(guān)系，以為臨床診療提供新的治療靶點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1月至2021年10月符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)的128例學(xué)齡前兒童作為研究對象，其中男童63例，女童65例；年齡3～6歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國肥胖預(yù)防和控制藍(lán)皮書》中肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)BMI指數(shù)≥同性別同年齡的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～6歲；(3)一般人口學(xué)資料完整準(zhǔn)確，且無其他疾?。?4)患兒家屬知情同意，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴隨有代謝性骨病、腎臟系統(tǒng)疾病、佝僂病以及其他各種急慢性疾病者；(2)服用過營養(yǎng)素補(bǔ)充劑者；(3)由于長期服用激素等藥物或者其他疾病等導(dǎo)致的肥胖兒童。

1.5 方法

1.5.1 維生素D水平檢測 取所有兒童清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL置于抗凝管中，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immune sorbent assay，ELISA)法檢測所有兒童血清中25-羥維生素D的水平。兒童血清維生素D水平參照標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)適宜：>20～100 μg/L(>50～250 nmol/L)；(2)不足：12～20 μg/L(30～50 nmol/L)；(3)缺乏：<12 μg/L(<30 nmol/L)[6]。

1.5.2 研究分組 根據(jù)維生素D水平檢測結(jié)果，本研究中的128例兒童分組如下：維生素D適宜組(n=42)，維生素D不足組(n=53)，維生素D缺乏組(n=33)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 不同維生素D水平兒童一般情況比較 由兒科醫(yī)生制定調(diào)查問卷，要求兒童家長完成問卷所有問題，問卷內(nèi)容包括：性別(男/女)、出生體質(zhì)量(kg)、出生身長(cm)、在6個月以內(nèi)是否通過母乳喂養(yǎng)、父母的文化程度(初中及以下、高中及中專、大學(xué)及以上)以及家庭月收入(<1 000元、1 000～3 000元、>3 000元)。

1.6.2 不同維生素D水平兒童糖脂代謝指標(biāo)以及T3、T4、甲狀旁腺激素水平比較 取所有兒童清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL置于抗凝管中，置于自動生化分析儀中檢測高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、空腹葡萄糖水平(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平以及T3、T4、甲狀旁腺激素水平。

2 結(jié)果

2.1 各組兒童一般情況比較 各組兒童的性別、出生身長、在6個月以內(nèi)是否通過母乳喂養(yǎng)、父母的文化程度以及家庭月收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在出生體質(zhì)量方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中維生素D缺乏組兒童出生體質(zhì)量顯著高于維生素D適宜組和維生素D不足組。見表1。

表1 不同維生素D水平兒童一般情況比較

2.2 各組兒童糖脂代謝指標(biāo)比較 維生素D缺乏組兒童FBG、TC、HDL-C水平以及T3、T4、甲狀旁腺激素水平均顯著低于維生素D適宜組和維生素D不足組，TG、促性腺激素和LDL-C水平則顯著高于維生素D適宜組和維生素D不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同維生素D水平兒童糖脂代謝指標(biāo)比較

2.3 維生素D水平與糖脂代謝水平相關(guān)性分析 對比三組兒童可知，維生素D缺乏組和維生素D不足組的維生素D水平與兒童糖脂代謝指標(biāo)和T3、T4、甲狀旁腺激素水平均存在顯著的相關(guān)性(P<0.05)，但是維生素D適宜組則與兒童糖脂代謝指標(biāo)之間無顯著的相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 維生素D水平與糖脂代謝水平的相關(guān)性分析

3 討論

在學(xué)齡前肥胖兒童體內(nèi)維生素D水平的相關(guān)研究中，國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血清維生素D水平顯著低于正常兒童，通過進(jìn)一步研究證實了兒童的體質(zhì)量每增加1 kg，維生素D水平就會下降0.95 nmol/L[7-8]。同樣的，丹麥研究學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，丹麥學(xué)齡前肥胖兒童維生素D的缺乏是非常常見的，并且BMI指數(shù)與維生素D水平呈反比關(guān)系[9]。類似的研究還發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童中有接近50%存在維生素D嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)象，其中僅有19%的兒童體內(nèi)維生素D的水平是正常的[10-12]。并且，肥胖兒童通過減脂可能會提升體內(nèi)維生素D的水平，也就是說，在沒有補(bǔ)充維生素D的前提下，肥胖兒童通過體育運動減脂3個月后，脂肪量顯著降低，且維生素D水平較未減脂的兒童高[13-14]。

兒童的生長發(fā)育是一個非常復(fù)雜的過程，BMI也受到了較多因素的影響，包括遺傳、環(huán)境以及其相互作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏組兒童FBG、TC、HDL-C水平以及T3、T4、甲狀旁腺激素水平均顯著低于維生素D適宜組和維生素D不足組，TG、促性腺激素和LDL-C水平則顯著高于維生素D適宜組和維生素D不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對比三組兒童可知，維生素D缺乏組和維生素D不足組的維生素D水平與兒童糖脂代謝指標(biāo)和促性腺激素、T3、T4、甲狀旁腺激素水平均存在顯著的相關(guān)性，但是維生素D適宜組則與兒童糖脂代謝指標(biāo)之間無顯著的相關(guān)性。筆者分析認(rèn)為，脂肪組織是維生素D的主要儲存場所，脂肪分布與維生素D水平有關(guān)[16-17]。不管維生素D來源于食物還是太陽，都能有效地儲存在身體脂肪中，失去生物活性，這也許是肥胖患者長期缺乏維生素D的原因[18]。脂肪分解導(dǎo)致維生素D的釋放，從而使維生素D水平上升;另一方面維生素D又可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝和抑制甲狀旁腺素分泌、避免細(xì)胞鈣內(nèi)流，抑制肥胖的發(fā)生，這樣形成25-羥維生素D水平升高、BMI下降的良性循環(huán)[19]。因此，理想的維生素D水平可防止肥胖。筆者分析認(rèn)為，兒童的維生素D水平與糖脂代謝和激素水平。首先，高水平的甲狀旁腺激素可以反映靶組織水平的缺乏。在沒有升高3倍以上的甲狀旁腺激素水平時，單純低循環(huán)維生素D可以解釋為高組織活性維生素D所導(dǎo)致的，而不是絕對的缺乏。其次，脂肪組織作為維生素D的主要儲存場所，脂肪量可能會影響維生素D和甲狀旁腺激素水平。這意味著在血糖平衡中“甲狀旁腺激素-維生素D軸”起主要作用，而不是我們所熟悉的肥胖影響論[20-22]。筆者推測，結(jié)合維生素D和甲狀旁腺激素水平評估揭示了一個功能狀態(tài)，即維生素D缺乏與葡萄糖穩(wěn)態(tài)有關(guān)。在低25-羥維生素D水平患者中，越高的甲狀旁腺激素水平意味著越嚴(yán)重的維生素D的缺乏。高水平的甲狀旁腺激素可以反映靶組織水平的缺乏。根據(jù)維生素D活性在胰腺以及其他胰島素敏感器官中的作用，組織維生素D缺乏可以解釋在這段時間觀察到的β細(xì)胞功能障礙和胰島素敏感性降低。單純低循環(huán)維生素D可以解釋為高組織活性維生素D所導(dǎo)致的，而不是絕對的缺乏。

綜上所述，缺乏和不足兒童的維生素D水平與兒童糖脂代謝指標(biāo)均存在顯著的相關(guān)性。