王夢茹，李建琴

戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，該病由于葡萄糖腦苷脂酶(glucocerebrosidase gene，GBA)缺乏造成其底物葡糖腦苷脂在巨噬細胞溶酶體中貯積，形成典型的貯積細胞即戈謝細胞，導致受累組織病變，臨床表現(xiàn)常為肝脾腫大、貧血、血小板減少、骨痛、神經(jīng)系統(tǒng)病變、生長發(fā)育落后等?，F(xiàn)就我院接診的1例戈謝病患兒的臨床資料及基因檢測報告進行回顧性分析，以提高對戈謝病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，10個月8天，因“發(fā)現(xiàn)貧血8月余”于2020年5月7日入院?；純?個月前體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白105 g/L，家屬未予特殊處理；半個月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒生長發(fā)育較同齡兒落后至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白85 g/L，余白細胞、血小板無明顯異常，當?shù)蒯t(yī)院完善地中海貧血基因未及明顯異常，予補鐵治療后復查血紅蛋白仍低，現(xiàn)為進一步診治，收住入院。

出生史、生長發(fā)育及家族史：患兒系G3P3，足月順產(chǎn)，出生時無產(chǎn)傷、窒息搶救史，患兒生后吼間?？杉昂瘌Q，考慮喉軟骨發(fā)育不良；生長發(fā)育較同齡兒遲緩，3個月會抬頭，7個月會坐，現(xiàn)10月齡，尙不會爬。父母非近親婚配，父親體健，母親有“地中海貧血”家族史，G1P1為6歲姐姐，體健，G2P2為一女孩，家屬訴10月齡因發(fā)育遲緩行鎮(zhèn)靜治療時呼吸暫停死亡，否認家族遺傳代謝病相關病史。

入院查體：體溫36.2 ℃，心率110次/分，呼吸24次/分，身長67.5 cm(低于第3百分位)，體質量7 kg(低于第3百分位)，神志清，精神可，面色稍蒼，呼吸平穩(wěn)，頸部強直，無角弓反張，前囟平軟，約1 cm×1 cm，無隆起，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，眼球運動無失調，無斜視，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率110次/分，心律齊，心音有力，未及雜音。腹部膨軟，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈顯露，肝臟肋下平臍，質韌，脾肋下約21 mm，質韌，四肢活動可，肌力無明顯異常，肌張力偏高，布氏征、巴氏征及克氏征均陰性。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞11.73×109/L、淋巴細胞59.7%、紅細胞3.61×1012/L、血紅蛋白89 g/L、平均紅細胞體積78 fl、平均血紅蛋白含量24.7 pg、平均血紅蛋白濃度318 g/L、網(wǎng)織紅細胞百分比3.28%、血小板總數(shù)130×109/L；自身抗體初篩：抗核抗體(滴度)陽性、抗核抗體胞漿抗體1∶100、抗核抗體顆粒型1∶100，余指標陰性；肝腎功能、心肌三項、凝血常規(guī)、血氣分析及電解質、體液免疫、微量元素、淋巴細胞亞群、鐵蛋白、EB病毒(全血、血漿)、巨細胞病毒、VB19病毒等未見明顯異常。

影像學檢查：腹部B超：肝肋下平臍，脾臍下約21 mm。

基因檢測：患兒現(xiàn)貧血原因不明，且有發(fā)育遲緩、肝脾腫大等表現(xiàn)，其二姐有發(fā)育遲緩史，為進一步明確診斷，經(jīng)家屬知情同意，采集患兒及父母的外周血2 mL外送北京邁基諾醫(yī)學檢驗所行GBA基因檢測，采用longPCR擴增去除假基因后高通量測序檢測變異，結果顯示患兒GBA基因存在2個雜合突變：c.588+1G>A雜合突變，導致氨基酸發(fā)生剪接突變(splicing)，在1 448號核苷酸有胸腺嘧啶T變?yōu)榘奏(c.1448T>C)的雜合突變，導致483號氨基酸由亮氨酸變?yōu)楦彼?p.L483P)，為錯義突變。經(jīng)家系分析，c.588+1G>A(splicing)受檢人之父該位點雜合變異，受檢人之母該位點無變異，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學會學(ACMG)指南，該變異為致病性變異，經(jīng)文獻數(shù)據(jù)庫檢索未有該位點的相關性報道；c.1448T>C(p.L483P)受檢人之父該位點無變異，受檢人之母該位點雜合變異(見表1)，文獻數(shù)據(jù)庫已有該位點隱性遺傳報道。

表1 患兒GBA基因分析圖

2 討論

1882年法國醫(yī)生Philippe Gaucher首先報道了戈謝病，該病為溶酶體內(nèi)GBA缺乏導致其底物葡萄腦苷脂貯積在多種組織器官的單核巨噬細胞中，形成“戈謝細胞”，出現(xiàn)相應的臨床癥狀[1]。全球范圍內(nèi)，戈謝病的發(fā)病率為1/57 000～1/75 000，其發(fā)病率在不同種族及地域間差異較大，其中猶太人群中發(fā)病率可高達1/800。

戈謝病常由GBA1基因突變引起。GBA基因位于染色體1q21長臂上，包含11個外顯子和10個內(nèi)含子，GBA基因下游16 kb處有一個與其高度同源的假基因序列GBAP1，與GBA基因的外顯子序列高度同源(96%以上)，因而大大提高了GBA和GBAP1重組可能[2]。目前國際上已報道數(shù)百種GBA基因突變，主要類型為錯義突變，少部分為無義突變、剪切突變、大片段缺失或插入、基因與假基因融合突變等[3]。目前戈謝病患者最常見的GBA基因突變?yōu)閏.1226A>G(N370S)、c.1448T>C(L444P)、c.84dupG(84GG)。GBA基因突變譜具有種族及地域的差異性，并與臨床表型相關，其中c.1226A>G(N370S)突變是歐洲、北美最常見的基因突變類型，通常認為該突變與戈謝病的非神經(jīng)病變有關[4]。而我國以戈謝病基因突變以c.1448T>C(L444P)最為常見，占突變等位基因的33%，可出現(xiàn)在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的各型戈謝病患者中，而罕見c.1226A>G(N370S)[5]。本例患兒GBA基因存在2個雜合突變：c.588+1G>A(splicing)，c.1448T>C(p.L483P)，其中來源于母親的c.1448T>C雜合突變?yōu)槲覈畛Ｒ姷腉BA基因突變類型；而來源于父親的c.588+1G>A雜合突變，經(jīng)文獻數(shù)據(jù)庫檢索未發(fā)現(xiàn)該位點的相關報道。

目前臨床上將戈謝病分為3型:Ⅰ型(慢性型)、Ⅱ型(急性神經(jīng)型)和Ⅲ型(亞急性神經(jīng)型)[6]。在3種類型中，Ⅰ型為最常見類型，占所有病例的90%，其特征在于沒有神經(jīng)系統(tǒng)的受累表現(xiàn)，通常以肝脾腫大，骨骼受累(骨痛多見)和血細胞減少(貧血、血小板減少)為特點，部分患者可有發(fā)育遲緩表現(xiàn)；Ⅱ型是一種在嬰兒期發(fā)病并常在2歲前死亡的急性神經(jīng)型戈謝病，最嚴重的類型，患兒通常出生時正常，但在幾個月之內(nèi)發(fā)生肝脾腫大、生長發(fā)育倒退和生長發(fā)育停滯，神經(jīng)系統(tǒng)功能迅速惡化，如有頸部和軀干僵硬(角弓反張)，延髓體征(特別是嚴重的吞咽障礙)和動眼神經(jīng)麻痹(或者內(nèi)斜視)等表現(xiàn)[7]；Ⅲ型戈謝病的起病較Ⅱ型緩慢，早期表現(xiàn)與Ⅰ型相似，多臟器受累后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分中度患者以眼球水平運動緩慢為神經(jīng)系統(tǒng)唯一癥狀，而一些重度患者會出現(xiàn)全身性或肌陣攣性癲癇發(fā)作、小腦共濟失調，甚至癡呆[8-9]。除此以上類型之外，還存在圍產(chǎn)期致死和心血管類型的戈謝病。本例患兒住院3 d后自動出院，后期未至我院隨訪復查，尚未及時完善骨髓檢查及β-葡萄糖腦苷脂酶活性檢測，家屬訴患兒平素吃奶有嗆咳表現(xiàn)，臨床有肝脾明顯腫大，貧血，頸強直、肌張力高等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，伴生長發(fā)育落后，后期電話隨訪，家屬訴患兒后期有吃奶時吞咽困難，約17月齡因嗆奶、窒息死亡，結合患兒基因檢測結果，故考慮為戈謝?、蛐?。

戈謝病是一種世界罕見病，過去，戈謝病非特異性治療以對癥治療為主，主要包括輸血、脾臟切除、關節(jié)置換等方法來緩解臨床癥狀，以改善生活質量為主。特異性治療方法較少，目前臨床常用的兩種方式為酶替代療法(enzyme replacement therapy，ERT)和底物清除療法(substrate reduction therapy，SRT)。

ERT主要通過注射葡萄糖腦苷脂酶結構類似物協(xié)同降解葡萄糖腦苷脂，減少葡萄糖腦苷脂在溶酶體蓄積，現(xiàn)常用的ERT藥物包括伊米苷酶、維拉苷酶和他利苷酶，其中伊米苷酶于2009年在中國批準上市。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)伊米苷酶治療半年后，血細胞減少、肝脾腫大和骨質病變有顯著改善，隨著治療時間的延長，其治療效果更加顯著，且能維持數(shù)年[10-11]。ERT因不能通過血腦屏障，無法改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此不用于急性神經(jīng)病變型戈謝病。

SRT是競爭性抑制葡萄糖腦苷脂的合成，降低溶酶體內(nèi)葡萄糖腦苷脂蓄積含量，SRT藥物有美格魯特和依利格魯特。其中美格魯特于2003年經(jīng)美國食品藥品管理局批準上市，用于改善戈謝病患者血小板計數(shù)和血紅蛋白水平，減輕肝脾腫脹程度，部分患者治療中出現(xiàn)胃腸道和震顫不良反應。依利格魯特是一種新型SRT口服制劑，被批準成人Ⅰ型戈謝病一線長期治療藥物，具有治療療效顯著、不良反應較少、耐受性好等多種優(yōu)點，對腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有一定改善作用，因此，在臨床常規(guī)治療中，逐漸取代美格魯特[12]。

異基因造血干細胞移植治療，該方法可一次性糾正葡萄糖腦苷脂酶缺陷，從而改善內(nèi)臟、骨骼受累等表現(xiàn)，還可糾正Ⅱ型及Ⅲ型戈謝患者神經(jīng)系統(tǒng)變化，目前認為未累及神經(jīng)系統(tǒng)的Ⅰ型戈謝病兒童期發(fā)病者為造血干細胞移植的最佳適應證[1]。此外戈謝病因多臟器受累可合并營養(yǎng)、代謝異常以及骨骼受累，同時提倡制定個體化營養(yǎng)方案和康復訓練，進一步提高和改善生活質量。