張巖

肝硬化上消化道出血容易誘發(fā)患者肝性昏迷，導(dǎo)致患者出血性休克，該疾病具有病情危重、出血量大、病情發(fā)展快、起病急等特點(diǎn)，是肝硬化晚期常見的并發(fā)癥之一[1]。肝硬化上消化道出血具有較高的病死率，主要臨床表現(xiàn)為大量嘔血、黑便，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全和身心健康[2]。針對肝硬化上消化道出血，臨床始終堅持早診斷、早治療原則。其中治療常用藥物有奧曲肽，具有較好的臨床療效，但極易發(fā)生不良反應(yīng)，如頭暈、心悸等，且藥物起效較慢[3]。生長抑素能夠減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，對活動性出血進(jìn)行控制，發(fā)揮止血的作用，是一種人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽[4]。本次研究對肝硬化上消化道出血患者使用生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療，探討臨床療效及對患者凝血功能、肝靜脈壓的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年12 月在佳木斯市中心醫(yī)院就診的106 例肝硬化上消化道出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、血清生化學(xué)、病毒學(xué)檢測，均符合肝硬化相關(guān)診斷；止血后進(jìn)行胃鏡檢查，確診為肝硬化上消化道出血；（2）出血至入院時間>48 h；（3）臨床資料完整；（4）無聽力障礙、語言障礙、精神障礙；（5）初次發(fā)生上消化道出血；（6）無肝膽手術(shù)史[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）并發(fā)惡性腫瘤；（3）并發(fā)肺、腎、心等臟器嚴(yán)重功能障礙、凝血功能障礙；（4）存在血液系統(tǒng)疾??；（5）合并嚴(yán)重感染性及免疫性疾?。唬?）存在研究所用藥物用藥禁忌證；（7）伴有肝性腦病、肝膿腫；（8）胃潰瘍等其他原因引發(fā)非門脈性胃出血、非食管胃靜脈曲張破裂出血；（9）生命體征不穩(wěn)定，預(yù)計生存周期小于12 個月患者；（10）內(nèi)窺鏡治療史患者。將其隨機(jī)分為研究組與對照組，各53 例。醫(yī)院倫理委員會審批該研究，患者對該研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、禁飲禁食、戒煙戒酒、營養(yǎng)支持、輸血、保肝、檢測生命體征等常規(guī)治療。（1）對照組使用奧曲肽（生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041533，規(guī)格：0.1 mg）治療。用法與劑量：每12 小時使用1 次，0.9%氯化鈉注射液+0.1 mg 奧曲肽注射液靜脈滴注給藥。共治療7 d。（2）研究組使用生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療。生長抑素（生產(chǎn)廠家：江蘇海岸藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066708，規(guī)格：3 mg）用法與劑量：每12 小時使用1 次，0.9%氯化鈉注射液+3 mg 生長抑素靜脈滴注給藥；奧曲肽用法與劑量同對照組，治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組凝血功能變化情況。對兩組患者纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）采用全自動凝血分析儀于治療前及治療7 d 后各檢測1 次。（2）比較兩組血氨、總膽紅素、白蛋白水平變化情況。采用全自動生化分析儀于治療前及治療7 d 后各檢測1 次。（3）比較兩組肝靜脈壓力變化情況。對兩組患者的肝靜脈楔壓（WHVP）、肝靜脈游離壓（FHVP）采用超聲診斷儀于治療前、治療7 d 后各測量1 次，肝靜脈壓力梯度（HVPG）經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔壓與游離壓，兩者之差即為HVPG。（4）比較兩組靜脈血流量變化情況。對兩組患者的門靜脈血流量、脾靜脈血流量采用超聲診斷儀于治療前及治療7 d后各測量1 次。（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄兩組發(fā)生胸悶、心悸、惡心嘔吐的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組53 例，年齡42～65 歲，平均（53.6±10.5）歲；男29例，女24例；肝功能Child-Pugh分級：B級36例，C級17例；原發(fā)性膽汁性肝硬化12 例，酒精性肝硬化17 例，丙型肝炎肝硬化7 例，乙型肝炎肝硬化17 例。研究組53 例，年齡41～64 歲，平均（53.9±10.2）歲；男30 例，女23 例；肝功能Child-Pugh 分級：B 級35 例，C 級18 例；原發(fā)性膽汁性肝硬化11 例，酒精性肝硬化16 例，丙型肝炎肝硬化8 例，乙型肝炎肝硬化18 例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組凝血功能變化情況比較 治療前，兩組各項凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組治療后各項凝血功能指標(biāo)均有所改善（P<0.05）；治療后，與對照組相比，研究組FIB 水平更高，APTT、TT、PT 均更短（P<0.05）。見表1。

表1 兩組凝血功能比較（）

表1 兩組凝血功能比較（）

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.3 兩組血氨、總膽紅素、白蛋白水平變化情況比較 治療前，兩組血氨、總膽紅素、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后總膽紅素、白蛋白水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與治療前相比，兩組治療后血氨水平均有所下降（P<0.05）；研究組治療后血氨、總膽紅素水平均低于對照組，白蛋白水平高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血氨、總膽紅素、白蛋白水平比較（）

表2 兩組血氨、總膽紅素、白蛋白水平比較（）

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組肝靜脈壓力變化情況比較 治療前，兩組HVPG、WHVP、FHVP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，治療后兩組HVPG、WHVP、FHVP 水平均有所下降（P<0.05）；與對照組相比，研究組治療后HVPG、WHVP、FHVP 水平均更低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝靜脈壓力比較[mmHg，（）]

表3 兩組肝靜脈壓力比較[mmHg，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組靜脈血流量變化情況比較 治療前，兩組門靜脈血流量、脾靜脈血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組治療后門靜脈血流量、脾靜脈血流量均有所下降（P<0.05）；與對照組相比，研究組治療后門靜脈血流量、脾靜脈血流量均更低（P<0.05）。見表4。

表4 兩組靜脈血流量比較[mL/min，（）]

表4 兩組靜脈血流量比較[mL/min，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組胸悶、心悸、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（χ2=4.97，P<0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肝硬化的發(fā)生因再生結(jié)締組織取代正常肝小葉組織，長期反復(fù)形成假小葉而逐漸使肝組織變硬，最終發(fā)生肝硬化；上消化道出血則是該疾病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生肝硬化上消化道出血，將會進(jìn)一步損害肝功能，增加誘發(fā)多種并發(fā)癥風(fēng)險，如肝源性腹水、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等[5-6]。因門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂是造成上消化道出血的主要原因，患者一旦出現(xiàn)上消化道出血，將會嘔吐鮮血，出血量較大，病情兇險、起病急，治療上主要以止血為主，該措施也是決定患者搶救成功的關(guān)鍵所在，若搶救無效甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[7-8]。

生長抑素通過對胃蛋白酶、生長激素、胰島相關(guān)激素分泌進(jìn)行抑制，促使血管有效收縮，發(fā)揮止血的作用[9]。生長抑素可在血管平滑肌上直接產(chǎn)生作用，對擴(kuò)血管物質(zhì)如血管活性肽等的分泌進(jìn)行抑制，使肝內(nèi)血管阻力、肝動脈血流量降低，以達(dá)到止血的目的[10-11]。生長抑素還可改善機(jī)體水鈉潴留狀態(tài)，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行抑制，對血管破裂進(jìn)行抑制，降低門靜脈血流量、門靜脈壓力，起到止血的作用[12-13]。

奧曲肽屬于激素的一種，且是經(jīng)由人工合成，可抑制胰酶、胃蛋白酶、生長激素等物質(zhì)的生長，治療肝硬化上消化道出血[14-15]。肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用奧曲肽治療，可對上消化道出血的根源產(chǎn)生抑制，使門靜脈壓力得到緩解，收縮血管，最終起到良好的止血效果[16-17]。

上消化道出血患者止血困難的主要原因之一是患者的凝血功能異常，同時，胃內(nèi)酸性環(huán)境對止血會產(chǎn)生不良影響，抑制血小板聚集和血漿凝血功能[18]。本次研究，對照組使用奧曲肽治療，研究組使用生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療。與治療前相比，兩組治療后各項凝血功能指標(biāo)均有所改善（P<0.05），與對照組相比，研究組治療后FIB 水平更高，APTT、TT、PT 均更短（P<0.05），表明肝硬化上消化道出血患者治療時，相較于單用奧曲肽治療，生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療能夠更為顯著地改善患者的凝血功能。生長抑素的應(yīng)用，能夠使得胃部內(nèi)的pH 值維持在較高狀態(tài)，一定程度上抑制胃酸、消化酶、胃液分泌，避免血小板活性受到抑制，通過促進(jìn)血小板聚集，保護(hù)食管黏膜，減少胃內(nèi)容物的反流，使食管下括約肌張力得到提升，從而提高凝血速度，糾正凝血功能障礙[19-20]。

上消化道出血會誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，造成血小板減少，引起機(jī)體電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，加重肝損傷程度[21]。本次研究，兩組治療后總膽紅素、白蛋白水平與治療前對比均無明顯差異（P>0.05），與治療前相比，兩組治療后血氨水平均有所下降（P<0.05），研究組治療后血氨、總膽紅素水平均低于對照組，白蛋白水平高于對照組（P<0.05）；表明生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療能夠加快止血，改善機(jī)體凝血功能，緩解肝臟血流量變化引起的肝功能損傷，避免肝臟進(jìn)一步受到損傷。生長抑素能夠降低血小板丟失，通過改善門靜脈血流量、降低門靜脈壓力等途徑起到止血作用，再通過止血等作用抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而更快達(dá)到止血的目的，緩解炎癥反應(yīng)，避免損傷肝臟[22-23]。

本次研究，與治療前相比，治療后兩組HVPG、WHVP、FHVP 水平均有所下降（P<0.05），與對照組相比，研究組治療后 HVPG、WHVP、FHVP 水平均更低（P<0.05）；與治療前相比，兩組治療后門靜脈血流量、脾靜脈血流量均有所下降（P<0.05），與對照組相比，研究組治療后門靜脈血流量、脾靜脈血流量均更低（P<0.05）；表明生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療具有更好的降低肝靜脈壓力、改善脾靜脈及門靜脈血流的效果。生長抑素直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，可對擴(kuò)血管物質(zhì)的大量分泌進(jìn)行抑制，使肝內(nèi)血管阻力、肝動脈血流量得到有效降低，從而降低門脈壓力[24-25]。

綜上所述，肝硬化消化道出血患者使用生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療，能夠改善患者凝血功能，有效降低靜脈血流量、肝靜脈壓力，且不會增加藥物不良反應(yīng)，臨床療效顯著，值得臨床推廣。