衣現(xiàn)偉 張壽濤 王康 李賢讓

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人群，以關節(jié)軟骨退變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特點的慢性退行性疾病，是導致膝關節(jié)殘疾的主要原因，給患者及其家庭帶來沉重負擔。早期KOA 病變通常是從內(nèi)側單間室開始，由于正常人群膝關節(jié)內(nèi)側間室承受壓力要大于膝關節(jié)外側間室承壓力，因此膝關節(jié)內(nèi)側單間室骨關節(jié)炎較為常見[1]，易引起膝關節(jié)內(nèi)翻，導致下肢力線發(fā)生改變。目前治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎主要以手術為主[2]，開放楔形脛骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）聯(lián)合關節(jié)鏡清理術是通過截骨糾正下肢力線減輕內(nèi)側間室壓力和關節(jié)鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進行治療[3]。單髁關節(jié)置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是通過膝關節(jié)單純內(nèi)側間室置換來實現(xiàn)預期治療效果的一種手術方式[4]。兩種術式治療內(nèi)側單間室骨性關節(jié)炎的效果引起了醫(yī)學界的廣泛重視，治療該類患者應選擇哪種手術方式具有爭議，本研究對OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術與UKA 治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎的臨床效果進行對比，為選擇何種術式治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2020 年1 月-2021 年1 月手術治療的44 例膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎患者。納入標準：（1）均經(jīng)X 線、CT 及MRI 等影像學檢查確診為膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎者；（2）術前檢查各項指標無明顯異常，無手術禁忌證者；（3）膝關節(jié)無明顯韌帶損傷或不穩(wěn)者；（4）可獲得完整術前、術后臨床及影像學資料者；（5）自愿參與并完成隨訪者。排除標準：（1）膝內(nèi)翻畸形>15°或屈曲度<90°者；（2）屈曲攣縮>15°或外翻畸形>10°者；（3）既往有膝關節(jié)內(nèi)骨折史或被診斷為創(chuàng)傷性膝骨關節(jié)炎者；（4）合并感染或類風濕性膝關節(jié)炎者。按照手術方式分為觀察組22 例與對照組22 例。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關輔助檢查，給予消炎、止痛、營養(yǎng)支持等對癥治療，擇期行手術治療。觀察組行OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術，對照組行UKA，兩組患者術后均接受同方案的抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝及康復鍛煉，兩組手術均由同一組人員完成，具體如下。

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，麻醉方案采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，取患膝前外、前內(nèi)側切口入路，探查膝關節(jié)內(nèi)側間室受損程度。根據(jù)患者膝關節(jié)實際情況行相應處理，刨除增生滑膜、修整退變軟骨及半月板，確保病變區(qū)域均被處理完畢。止血、徹底沖洗后退鏡，縫合入鏡口。再取患膝脛骨近段前內(nèi)側縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鵝足腱前緣切開骨膜，剝離鵝足腱，切開內(nèi)側副韌帶遠端淺層，于脛骨近端設計截骨線，打入克氏針透視定位，定位良好后，沿克氏針行雙面截骨，保留外側骨皮質(zhì)，將截骨斷端外翻撐開，X 線透視見下肢力線糾正后，在截骨端行楔形植骨，鎖定鋼板及螺釘固定牢固，再次行X 線透視確保脛骨截骨、內(nèi)固定物位置及下肢力線良好，測量撐開間隙長度，沖洗創(chuàng)口，置引流管一根，逐層縫合創(chuàng)口，術后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對照組 患者體位與麻醉方案同觀察組。麻醉成功后，取患膝髕旁內(nèi)側縱切口入路，逐層切開皮膚及皮下組織后暴露患側關節(jié)腔，確定前后交叉韌帶無明顯損傷后，切除髕骨及髁間窩增生骨贅，屈曲膝關節(jié)切除內(nèi)側半月板，保留前后交叉韌帶，依次行脛骨及股骨截骨，根據(jù)患者實際情況挑選合適脛骨平臺與股骨內(nèi)側髁假體、墊片，將涂抹混有抗生素的假體及墊片植入截骨處，確定膝關節(jié)活動度良好及內(nèi)外側韌帶張力平衡穩(wěn)定，置引流管一根，使膝關節(jié)處于屈曲狀態(tài)下，逐層縫合創(chuàng)口，術后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標及評價標準（1）手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、術前及術后24 h 疼痛情況，疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），采用一條長約10 cm 的直尺，該直尺一端標記為“0”，另一端標記為“10”，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，評分與疼痛成正比[5]。（2）膝關節(jié)屈曲度。包括術前、術后1 個月及1 年隨訪時屈曲度數(shù)。測量時讓患者呈俯臥位于硬板床，且確保髖關節(jié)兩側緊貼床面，將關節(jié)角度測量器軸心置于膝關節(jié)軸心位置，固定臂沿股骨中部，活動臂沿腓骨，盡可能主動屈曲患膝，量角器移動臂隨之移動，屈曲至膝關節(jié)受限處，讀取并記錄膝關節(jié)屈曲角度。（3）膝關節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關節(jié)評分評價術前、術后1 個月及1 年隨訪時膝關節(jié)功能，該評分標準共分為七大部分，分別是疼痛30 分，功能22 分，活動度18 分，肌肉力量10 分，屈曲畸形10 分，穩(wěn)定性10 分以及減分項目?？偡?00 分，評分與膝關節(jié)功能成正比[6]。（4）并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（翻修例數(shù)+感染例數(shù)+下肢靜脈血栓形成例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量及術前VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后24 h VAS 評分均較術前降低，且術后24 h 對照組VAS 評分明顯低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

*與術前相比，P<0.05。

2.3 兩組膝關節(jié)屈曲度與膝關節(jié)HSS 評分比較 術前，兩組膝關節(jié)屈曲度與膝關節(jié)HSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后1 個月及1 年膝關節(jié)屈曲度、HSS 評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1 個月及1 年隨訪時，觀察組膝關節(jié)屈曲度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1 個月，對照組HSS 評分優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后1 年隨訪時兩組的HSS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節(jié)屈曲度與膝關節(jié)HSS評分比較（）

表3 兩組膝關節(jié)屈曲度與膝關節(jié)HSS評分比較（）

*與術前相比，P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%、13.64%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.226，P>0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

KOA 晚期會導致膝關節(jié)畸形，對患者身心健康造成嚴重影響[7-10]。KOA 的發(fā)展具有階段性，其多從膝關節(jié)前內(nèi)側間室開始，隨著骨性關節(jié)炎的不斷進展，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）成為KOA 最終治療手段[11]。然而TKA 術后較低的膝關節(jié)運動水平難以滿足年輕及對運動需求較高的患者，所以針對KOA 早期階段的治療極其重要。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，目前關節(jié)鏡技術已被廣泛應用于膝關節(jié)手術中，通過關節(jié)鏡對膝關節(jié)疾病進行診治。膝關節(jié)鏡手術具有探查膝關節(jié)、明確疾病診斷、沖洗關節(jié)腔、刨除增生滑膜、修整退變軟骨及損傷半月板、取出游離體的功能，可通過清理關節(jié)腔，減少關節(jié)內(nèi)刺激來緩解膝關節(jié)疼痛[12]。OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術是通過截骨糾正下肢力線減輕內(nèi)側間室壓力和關節(jié)鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進行治療[3]，只需要將脛骨內(nèi)側做一次切口就能夠有效對撐開角度進行調(diào)整，避免了對外側軟組織的剝離及對脛腓關節(jié)的破壞，損傷程度較小，能夠有效地保護血管神經(jīng)，準確地在術中調(diào)整角度，操作簡便、預后良好，且不會對日后行TKA 造成較大影響，有效避免或延緩行TKA 時間[13-15]。UKA又被稱為部分TKA，通過對患者病變的單側膝關節(jié)間室進行置換，來實現(xiàn)緩解疼痛，提高膝關節(jié)功能的目的，特別是對膝關節(jié)內(nèi)側單間室骨關節(jié)炎患者尤為適用。與TKA 相比，UKA 具有恢復快、創(chuàng)傷小及患者滿意度高等優(yōu)點[16]。兩種手術方式治療內(nèi)側單間室骨性關節(jié)炎均取得了滿意的結果[17]。由于OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術與UKA 各有優(yōu)點，且具有相似的適應證，選擇何種術式治療膝關節(jié)內(nèi)側單間室骨關節(jié)炎還存在較大的爭議。

本研究分別采用OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術與UKA 對本院的44 例膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎患者進行治療，發(fā)現(xiàn)兩組手術時間、術中出血量、術后1 年膝關節(jié)功能、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且兩組術后膝關節(jié)屈曲度、膝關節(jié)功能均優(yōu)于術前，術后均獲得了良好的近期治療效果。術后1 個月及1 年，觀察組膝關節(jié)屈曲度均優(yōu)于對照組（P<0.05）；術后1 個月，對照組HSS 評分優(yōu)于觀察組（P<0.05）。結合以上結果，筆者認為在膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎的臨床治療中，OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術與UKA 均可獲得良好的短期效果，但OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術具有術后關節(jié)活動范圍更佳的優(yōu)點，而UKA 可更快更早地改善膝關節(jié)功能。另有一些研究總結了OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術與UKA 的適應證，年齡<65 歲、內(nèi)側膝關節(jié)單間室病變且外側間室無明顯病變、膝關節(jié)屈曲度>90°且屈曲攣縮畸形<5°的患者可首選UKA，反之則選擇OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術[18-20]。

綜上所述，在膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎的臨床治療中，兩種手術方式均可獲得良好的短期效果，OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡清理術具有術后關節(jié)活動范圍更佳的優(yōu)點，而UKA 可更快更早地改善膝關節(jié)功能。在臨床選擇術式時需要根據(jù)患者年齡、膝關節(jié)病變程度及對運動功能需求程度等因素進行綜合評估，根據(jù)個體化原則選擇術式。