康佳佳，馬瑞娜，何宜軒，楊 超，宋志鵬，衛(wèi) 晨，葛順楠，屈 延，李 敏

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院：1神經(jīng)外科，2呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710038；3濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250200)

急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)是中重型顱腦損傷(moderate or severe traumatic brain injury，M-STBI)中并發(fā)的急危重癥，是肺部并發(fā)癥(肺炎、神經(jīng)源性肺水腫、誤吸)共同的病理生理結(jié)果。ARF不僅會(huì)顯著地延長患者住院期間的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，還會(huì)惡化M-STBI患者的預(yù)后[13]。因此，篩選入院后誘發(fā)M-STBI的患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因素，研究其ARF診斷預(yù)測價(jià)值，對于針對性地提前做好患者氣道管理、優(yōu)化重癥資源的配置、減少ARF所引發(fā)的進(jìn)一步腦損傷，以及改善患者預(yù)后具有重要意義[45]。

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是人體肝細(xì)胞分泌的一種急性期反應(yīng)蛋白，正常人體內(nèi)含量約為0.07～5.00 mg/L，當(dāng)人體發(fā)生創(chuàng)傷、感染等重大應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，血漿中的CRP水平會(huì)明顯升高，且CRP的升高不受人體年齡、性別、治療藥物等因素的影響。它是人體應(yīng)激狀態(tài)下最重要的急性時(shí)相蛋白之一，目前臨床中被用作炎癥及創(chuàng)傷的生物標(biāo)志物[68]。CRP是顱腦損傷領(lǐng)域研究中的一個(gè)熱點(diǎn)，與患者顱腦損傷后頭痛、乏力、病情進(jìn)展惡化以及預(yù)后密切相關(guān)[9]，而關(guān)于CRP對于易并發(fā)ARF的M-STBI人群是否具有診斷價(jià)值的研究，目前鮮有報(bào)道。本研究擬回顧M-STBI人群的臨床資料，分析CRP在該人群中對于急性期并發(fā)ARF的相關(guān)性與診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月至2020年12月到唐都醫(yī)院診斷明確的頭部外傷史患者312例，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為3～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或者大于80歲；②合并其他系統(tǒng)損傷；③顱腦損傷繼發(fā)于腦出血、癲癇等其他腦部原發(fā)?。虎苋焉?。

1.2 方法

入選患者的人口學(xué)資料、臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)通過唐都醫(yī)院病例系統(tǒng)進(jìn)行收集、整理，建立數(shù)據(jù)庫?；颊呷肷窠?jīng)外科ICU后常規(guī)行CRP檢測與血?dú)夥治?，出現(xiàn)低氧飽和度(SaO2<92%)，經(jīng)過清理氣道、加大吸氧流量后仍不能改善，復(fù)測血?dú)夥治龀霈F(xiàn)p(O2)<60 mmHg則診斷為ARF，立即行機(jī)械通氣治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將患者分為ARF和非ARF兩個(gè)組進(jìn)行入院基線資料統(tǒng)計(jì)比較，計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用數(shù)字和百分比(%)表示，采用2檢驗(yàn)。通過多因素logistic回歸的方法，分析CRP與ARF的獨(dú)立相關(guān)性，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析CRP對于ARF的診斷預(yù)測效能，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用R語言進(jìn)行，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 M-STBI患者發(fā)生ARF單因素分析

312例M-STBI患者中，發(fā)生ARF 132例。通過分析M-STBI患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)入院后ARF組患者與非ARF組患者相比，前者慢性阻塞性肺疾病的患病率較高(P<0.05)，吸煙率較高(P<0.05，表1)。單因素分析，發(fā)現(xiàn)M-STBI入院后ARF組患者與非ARF組患者相比，GCS顯著降低(P<0.01)，Marshall評分顯著增高(P<0.01)，入院肺部滲出影比例顯著提高(P<0.01)，頭部白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、降鈣素原均顯著增高(P<0.01，表2)。

表1 中重型顱腦損傷患者的臨床特征

表2 中重型顱腦損傷患者發(fā)生急性呼吸衰竭單因素分析

2.2 CRP在M-STBI患者中發(fā)生ARF的分層分析

多因素logistic回歸分析(調(diào)整年齡、慢性阻塞性肺疾病、吸煙史、肺部滲出、入院GCS、CT Marshall評分)顯示，CRP在總體M-STBI研究人群(OR=1.016，95%CI：1.007～1.026，P=0.001)以及中型顱腦損傷(OR=1.037，95%CI：1.005～1.069，P=0.021)，重型顱腦損傷(OR=1.012，95%CI：1.002～1.022，P=0.020) 研究人群中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

2.3 CRP在M-STBI患者中發(fā)生ARF的診斷價(jià)值研究

通過ROC曲線，得到診斷中型顱腦損傷發(fā)生ARF的最佳截?cái)嘀禐?3.23 mg/L、敏感度為85.7%、特異度為64.3%、AUC為0.788 (圖1 A)；重型顱腦損傷發(fā)生ARF的最佳截?cái)嘀禐?9.69 mg/L、敏感度為66.7%、特異度為91.7%、AUC為0.792(圖1 B)。

A:CRP對于中型顱腦損傷患者的受試者工作特征曲線；B:CRP對于重型顱腦損傷患者的受試者工作特征曲線。CRP：C反應(yīng)蛋白。圖1 CRP在中重型顱腦損傷患者中的診斷效能

3 討論

本研究對M-STBI患者進(jìn)行了CRP水平與ARF發(fā)生的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，無論中型顱腦損傷還是重型顱腦損傷，CRP的增高都是發(fā)生ARF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過ROC曲線分析，分別得到了在M-STBI中預(yù)測ARF發(fā)生的最佳截?cái)嘀?，這有利于我們在臨床管理M-STBI患者中，特別是對于CRP水平超過截?cái)嘀档母呶；颊?，為其提前氣道管理做好?zhǔn)備，甚至在必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，以預(yù)防ARF延誤治療。以上處置對于顱腦損傷患者不良預(yù)后具有非常重要的意義。

CRP在顱腦損傷中是一個(gè)臨床研究的熱點(diǎn)分子[1011]。目前認(rèn)為CRP的增高與顱腦損傷的發(fā)生顯著相關(guān)。腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生創(chuàng)傷后，激活腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞，上調(diào)白介素1的合成，白介素1的增高則進(jìn)一步上調(diào)肝細(xì)胞、上調(diào)CRP的合成[12]。而另一項(xiàng)臨床研究顯示，CRP的增高與顱腦損傷的嚴(yán)重程度也成正相關(guān)關(guān)系[13]。重型顱腦損傷組患者血漿中的CRP水平高于中型及輕型顱腦損傷組血漿中的CRP水平，中型顱腦損傷組患者血漿中的CRP水平高于輕型顱腦損傷組血漿中的CRP水平，因此，CRP可作為顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的一項(xiàng)評估指標(biāo)[14]。

當(dāng)顱腦損傷發(fā)生后，CRP的增高與ARF的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，且對ARF具有較好的預(yù)測價(jià)值，可能存在以下兩種潛在機(jī)制：第一，顱腦損傷后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生大量的神經(jīng)炎性因子,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮和肺靜脈壓力升高，同時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增加，大量水分子從血管流向肺間質(zhì)，氧氣交換受阻，從而導(dǎo)致ARF的發(fā)生。這些炎癥因子同樣會(huì)刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生大量的CRP，CRP顯著上調(diào)與顱腦損傷后炎癥因子的大量產(chǎn)生成正相關(guān)，且不受性別、年齡、吸煙史以及既往疾病等因素的影響，因此CRP可以作為ARF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二，M-STBI后因意識(shí)和吞咽障礙導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，從而更易發(fā)生急性吸入性肺炎，這便是M-STBI患者發(fā)生ARF的重要成因[15]，而急性吸入性肺炎會(huì)引起CRP顯著升高，因此，CRP的增高可以預(yù)警M-STBI患者ARF的發(fā)生。在我們的研究結(jié)果中，ARF組患者肺部滲出比例顯著高于非ARF組患者肺部滲出比例(83.33%vs66.6%，P=0.01)，而在ARF組中，由吸入性肺炎導(dǎo)致肺部滲出的患者有61例(46.2%)，因此，CRP可以強(qiáng)烈預(yù)警臨床做好氣道管理，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。

本研究與以往研究不同之處在于，加入了中型顱腦損傷人群。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，中型顱腦損傷人群整體預(yù)后顯著優(yōu)于重型顱腦損傷人群，但當(dāng)中型顱腦損傷患者發(fā)生了ARF，則預(yù)后顯著不良。因此，我們認(rèn)為，CRP更大的臨床應(yīng)用價(jià)值在中型顱腦損傷的人群，可以預(yù)警我們提前做好氣道管理以及機(jī)械通氣準(zhǔn)備，從而預(yù)防中型顱腦損傷患者的ARF延誤處置，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

綜上所述，血清中CRP增高是M-STBI患者發(fā)生ARF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過監(jiān)測血清 CRP的水平能夠較好地預(yù)測ARF的發(fā)生，具有良好的敏感度、特異度和診斷效能。