張 茸，趙全喜，李 榕

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032；2陜西省第二人民醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710068)

根據(jù)最新人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國65歲以上人口占比為13.5%，社會老齡化問題嚴(yán)重[1]。老年人因生理機能的衰退普遍存在多種慢性病共存現(xiàn)象[2]，其疾病特點決定了老年人多重用藥問題突出，極易發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)[3]。ANRYS等[4]研究表明，20%的老年人至少存在1種PIM。PIM是老年人藥物不良事件的主要危險因素[5]，而藥物不良事件又會增加患者的醫(yī)療費用和死亡風(fēng)險[67]。如何有效減少老年人PIM行為，全世界許多國家開發(fā)出不少評價工具，例如美國Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)可為判斷老年人PIM提供參考，為醫(yī)務(wù)人員提供更科學(xué)的藥物治療決策[810]。我國在2017年發(fā)布《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，但該標(biāo)準(zhǔn)僅給出老年人PIM及老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。通過對比和分析Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)在各版本更新中的變化，可以為我國新的老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)的研究方向提供參考。

1 Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)和我國老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀

1.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)

Beers標(biāo)準(zhǔn)是1991年由美國老年醫(yī)學(xué)專家Mark Beers聯(lián)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫āｋS著藥品的迭代更新和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)現(xiàn)，Beers標(biāo)準(zhǔn)于1997年、2003年、2012年、2015年和2019年先后經(jīng)歷5次修訂，而2012年、2015年和2019年是由美國老年醫(yī)學(xué)會主導(dǎo)修訂，也是本文研究所使用的版本[1214]。最新的2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)包括5大部分內(nèi)容：老年人PIM、在藥物疾病或藥物綜合征相互作用的不適當(dāng)藥物、老年患者慎用的PIM、老年患者中避免的藥物藥物相互作用及老年患者基于腎功能的PIM。2019版在更新過程中擴大了證據(jù)審查范圍，更加注重綜合過程的嚴(yán)謹(jǐn)性，除了臨床證據(jù)的更新，還刪去了一些很少使用的藥物，將關(guān)注點放在老年常用藥物上，此外某些建議理由的陳述也做了更改，讓使用者對標(biāo)準(zhǔn)的理解更清晰準(zhǔn)確。且有證據(jù)顯示老年住院患者使用Beers標(biāo)準(zhǔn)具有更高的PIM檢出率[15]。

1.2 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)

STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是一種在歐洲范圍內(nèi)廣泛使用的老年人PIM評價工具，標(biāo)準(zhǔn)分為老年人不適當(dāng)處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons Prescriptions，STOPP) 和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment，START)兩部分。2008年由愛爾蘭Cork大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、老年精神病學(xué)、臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥師等專家通過德爾菲法達成共識而制定，并于2014年發(fā)布了最新的第二版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[16]，新版標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新的不良反應(yīng)檢測結(jié)果和臨床證據(jù)對第一版做了補充和修訂,更加詳實仔細、貼近臨床，更易監(jiān)測到老年人PIM的發(fā)生。

1.3 我國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)

我國老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)研究起步較晚，直到2014年才由王育琴等制定了首個《中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級判斷標(biāo)準(zhǔn)》[1718]，但此標(biāo)準(zhǔn)僅納入與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM。2015年又發(fā)布了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》，該目錄納入的是與疾病狀態(tài)不相關(guān)的PIM[19]。在2017年由多學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，分為老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)和老年人疾病狀態(tài)下PIM標(biāo)準(zhǔn)兩大部分[11]。老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)包含13大類72種(類)藥物，根據(jù)指標(biāo)賦值均數(shù)分為28種(類)高風(fēng)險藥物，44種(類)低風(fēng)險藥物，按照用藥頻度分為24種(類)A級警示藥物，48種(類)B級警示藥物；老年人疾病狀態(tài)下PIM標(biāo)準(zhǔn)包含27種疾病狀態(tài)下44種(類)藥物，根據(jù)用藥頻度，25種疾病狀態(tài)下35種(類)藥物定為A級警示藥物，9種疾病狀態(tài)下9種(類)藥物定為B級警示藥物。

1.4 三種PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)對比

對比最新版的三種PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，我們可以看出，三種標(biāo)準(zhǔn)在適用年齡、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各部分的分類依據(jù)、藥品種類(條目)等不盡相同(表1)，而且各種標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注側(cè)重點也有所不同，如Beers標(biāo)準(zhǔn)更多地涉及止疼藥和激素類藥品，而我國的標(biāo)準(zhǔn)則較多關(guān)注抗凝和抗菌藥物等。相同之處是都關(guān)注到心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)用藥和抗凝止痛類藥物。

表 1 Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)、《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)》框架對比

2 Beers和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)更新變化

2.1 2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)更新變化

對比2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)，2015版最大的變化是新增了老年患者應(yīng)該避免的藥物藥物相互作用和根據(jù)腎功能減量/避免的藥物兩大部分，整體由原來的3大部分增加為5大部分。

2.2 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)更新變化

對比2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)，2019版大體分類沒有變化，依然包括老年患者不適當(dāng)藥物、老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM、老年患者應(yīng)慎用的PIM、老年患者應(yīng)該避免的藥物藥物相互作用和老年患者應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物五大類PIM，各部分細則基于新的臨床證據(jù)進行了刪除、增加或修改(表2)。

表2 2019版對比2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)的更新變化

2.3 2014版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)更新變化

對比2008版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)，2014版變化較大，其中START標(biāo)準(zhǔn)新增了“泌尿系統(tǒng)”、“止痛藥”和“疫苗”3個部分，PIM條目由22條增加到34條(表3)。STOPP標(biāo)準(zhǔn)由原來的10大類生理系統(tǒng)、65條PIM條目，更新為13大類生理系統(tǒng)、81條PIM條目(表4)。

表3 2014版對比2008版START標(biāo)準(zhǔn)更新內(nèi)容

表4 2014版對比2008版STOPP標(biāo)準(zhǔn)更新內(nèi)容

3 我國老年人PIM的研究方向

3.1 堅持以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)

老年人PIM作為臨床參考工具，必須以循證證據(jù)作為指導(dǎo)依據(jù)，才能科學(xué)準(zhǔn)確地為臨床用藥提供指導(dǎo)。根據(jù)循證證據(jù)表明，譫妄應(yīng)用所有三環(huán)類抗抑郁藥是利大于弊，所以這些藥物不再適合入選老年人PIM目錄；有跌倒或骨折史的患者，除避免使用苯二氮-類藥物、抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥，還應(yīng)避免使用5羥色胺去甲腎上腺素重吸收抑制劑類藥物，這類藥物也會增加老年人跌倒或骨折的風(fēng)險。

3.2 符合我國疾病譜和藥物使用的特點

我國的老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以我國老年人流行病學(xué)特點為基礎(chǔ)來制定，在制定過程中綜合考慮人種差異、生理病理指標(biāo)差異、流行病學(xué)差異，結(jié)合我國藥品使用特點來設(shè)定PIM藥品條目。

3.3 增加用藥錯誤處方和用藥遺漏處方PIM分類

其中用藥錯誤處方又可細分為劑量錯誤(如長期使用>160 mg/d的阿司匹林，增加出血風(fēng)險，無增加療效證據(jù))、療程錯誤(如苯二氮-類應(yīng)用超過4周，有造成長時間鎮(zhèn)靜、意識障礙、跌倒的風(fēng)險)；用藥遺漏處方，如慢性低氧血癥[即p(O2)<60 mmHg]患者使用家庭持續(xù)氧療。上述所提到的處方劑量錯誤、療程錯誤以及用藥遺漏處方在我國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)中未涉及，應(yīng)在以后的更新中予以關(guān)注。

3.4 增加藥物藥物相互作用PIM分類

老年人由于自身疾病特點，多重用藥現(xiàn)象普遍存在，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，而我國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)暫未提到藥物藥物相互作用的風(fēng)險點。此外，針對我國特有的西藥與中成藥、西藥與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用的普遍性，應(yīng)該聯(lián)合中醫(yī)藥方面的專家對此類聯(lián)合用藥的藥物相互作用做深入研究并給予相應(yīng)的警示[20]。對于一些藥理活性強烈的中成藥或中藥飲片單方使用也應(yīng)做深入研究并予以警示。

3.5 增加肝、腎功能的PIM分類

由于老年人器官與生理功能的改變，特別是參與藥物體內(nèi)代謝的肝臟與腎臟生理水平下降，會使藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生較大改變，從而發(fā)生藥物不良反應(yīng)。所以老年人PIM分類應(yīng)該更加精細和明確，基于老年人肝、腎功能的PIM分類目錄也應(yīng)在下次修訂中予以體現(xiàn)，特別是對于一些超過85歲的超高齡老人，應(yīng)以肝、腎功能的生理指標(biāo)作為PIM判斷的主要依據(jù)。

3.6 適時更新

最近三個版本的Beers標(biāo)準(zhǔn)更新時差為3～4年，最新版的2019年標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床上仍有很好的指導(dǎo)作用。而STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)在2014年更新后至今未有新的版本出現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)中有些條目與最新的指南和循證證據(jù)存在差別，在臨床指導(dǎo)中產(chǎn)生一定的困擾。因而我國的老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)適時更新，緊跟循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床提供科學(xué)和精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

4 結(jié)語

我國對老年人PIM研究起步較晚，雖然已經(jīng)發(fā)布《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，但在指導(dǎo)我國老年人用藥方面仍略顯不足。因此，完善和修訂我國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)對于減少老年人發(fā)生藥品不良事件具有重大指導(dǎo)作用。今后我們將參考Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)的更新變化，并結(jié)合我國老年人疾病譜和用藥習(xí)慣，對老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)予以創(chuàng)新和發(fā)展，使之真正成為我國醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)老年人合理用藥、減少老年人發(fā)生藥品不良事件的指導(dǎo)性工具。