張陽陽，李妍妍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.全科醫(yī)學科；b.臨床醫(yī)學研究院，江蘇 南京 210029）

全科醫(yī)生是承擔基層健康“守門人”的角色，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中起著十分重要的作用。黨的十九大報告指出，“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設?！?020年，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度基本建立，畢業(yè)后醫(yī)學教育的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)出大量的全科醫(yī)師，是國家衛(wèi)生健康政策的方針。全科住院醫(yī)師培訓的目標是培養(yǎng)能看病、看好病的合格的全科醫(yī)師，重點是提高臨床診療能力。全科醫(yī)生每天的工作是在基層接診大量的患者或接待健康人群，幫助處理疾病或咨詢健康問題，進行連續(xù)性的健康管理、預防性照顧、改善就醫(yī)遵醫(yī)行為。臨床思維是臨床診療工作的核心和靈魂，作為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生應具備系統(tǒng)性、整體性的思維方式，為廣大居民提供全面、合理的全科醫(yī)療服務。

一、全科專業(yè)收治疾病特點

隨著我國人口老齡化，社會經(jīng)濟發(fā)展帶來疾病譜改變，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療費用支出快速增長、人民群眾健康意識的增強，全科醫(yī)學專業(yè)應運而生。全科醫(yī)生診治的患者病種復雜、年齡跨度大、服務范圍廣泛，許多病例以癥狀學就診，臨床表現(xiàn)不典型，許多疾病處于早期或未分化階段，多病共存。以前，診斷學教師上課要盡量以“一元論”進行診斷，然而“一元論”可能無法完全解釋全科收治疾病病患的病情全貌。例如一位老年人呼吸困難，經(jīng)一系列的診療活動明確為心功能不全，同時患者伴隨嚴重的貧血。一位消化道出血的病人出現(xiàn)血漿D-二聚體進行性升高，經(jīng)排查合并雙下肢深靜脈血栓。全科病人許多伴有合并多系統(tǒng)多器官損害，多病共存；高血壓患者可能伴隨焦慮、抑郁癥狀及長期支付高昂醫(yī)藥費的經(jīng)濟負擔；還有大量心理、精神疾患病人伴隨軀體癥狀，許多有軀體癥狀的病人經(jīng)醫(yī)生檢查、判斷，明確沒有明顯陽性體征及輔助檢查異常，故而難以診斷軀體性疾病。健康問題或疾病的成因和影響是由多因多果、多維度決定的，可能涉及生物、心理、精神、家庭、社會、經(jīng)濟、文化、政治等諸多因素，以及以上多因素相互關聯(lián)及影響，成因錯綜復雜。以上全科專業(yè)特點決定與其他專業(yè)是不同的，同時對于剛踏入臨床工作的全科住院醫(yī)師（5+3模式），面對眾多復雜的臨床資料往往難以應對。

二、臨床思維與全科臨床思維

臨床思維是臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，從而認識疾病的本質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學科技高度發(fā)達，先進醫(yī)療設備及技術層出不窮，大大提高了醫(yī)療診斷治療服務能力，但是醫(yī)療質(zhì)量的高低很大程度上取決于臨床思維的優(yōu)劣，如果沒有良好的臨床思維，就不可能有良好的醫(yī)療決策，可見臨床思維是醫(yī)療工作的核心。無論全科專業(yè)還是其他專業(yè)，加強臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重中之重。全科臨床思維基于全科專業(yè)的自身特點，有其獨特性。

社區(qū)醫(yī)院接診的醫(yī)療條件有限，社區(qū)醫(yī)生很大程度上需要通過認真細致的病史采集，得出最有可能的診斷。其實采集病史就是一個體現(xiàn)臨床思維的過程，與患者交談、詢問病情，結(jié)合視、觸、叩、聽等物理診斷的方法；同時，全科就診患者的主訴較多，復雜多樣，給全科醫(yī)師帶來不少的困擾，容易產(chǎn)生誤診、漏診、遺漏重要疾病從而危及患者的生命健康。因此，全科醫(yī)生在日常工作接診患者時，應該加強對病史采集的訓練，通過調(diào)查、綜合、分析、判斷、推理得出診斷或判斷健康問題，這無不需要正確、縝密的全科思維。采集病史及體格檢查的基本功十分重要，在全科專業(yè)住院醫(yī)師培訓中應該引起足夠重視。

三、全科思維與?？扑季S

?？扑季S以疾病為中心，關注生物學上的病理生理過程，注重治療，常常需要運用高端儀器設備，專科技術，和高昂的費用才能解決患者的臨床問題。全科思維著眼于人，以人為中心，本著“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，通過全科醫(yī)生的溝通問診查體及簡單的輔助檢查，列出患者所有健康問題，并給予預防、治療、教育、管理等建議，改善患者就醫(yī)行為，注重于醫(yī)學照顧，是一種可及性、連續(xù)性、綜合性、團隊性醫(yī)療服務。例如高血壓病人血壓控制不佳，?？漆t(yī)生可能更多關注患者是否服用降壓藥、種類及是否規(guī)律服用，是否繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓等，可能給患者安排?？茩z查進行逐項排除。全科醫(yī)生從患者飲食睡眠習慣、家庭情況、社會關系、情緒、精神等層面入手，發(fā)現(xiàn)患者近期工作壓力較大、夜間睡眠欠佳以致血壓升高，經(jīng)開導患者配合抗焦慮藥物治療后血壓很快控制平穩(wěn)，避免出現(xiàn)大量高額費用的專科檢查，減輕了患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔。所以在全科住培醫(yī)生帶教中，指導學員本著“生物—心理—社會”醫(yī)學思維模式，全方位分析患者病情，為患者減輕病痛。

四、全科臨床思維的應用與實踐

全科臨床思維特征是以人為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎。在全科住培醫(yī)生帶教過程中，堅持以人為中心，西方醫(yī)學之父希波克拉底的名言“了解病人是什么樣的人，遠比他們患了什么病重要得多”。全科醫(yī)生和病人溝通時會主動了解患者的背景，如家庭、社會關系、性格、愛好等。在問診過程中采用RICE或BATHE模式，拉近醫(yī)生與患者的距離，以“同理心”對待患者，共情、安慰患者，充分體現(xiàn)以人為中心的全科服務理念。使得患者更容易消除顧慮，吐露心聲，提高醫(yī)療服務效率。例如一位老年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，患者每天心事重重，吃不下睡不好。全科醫(yī)生接診后迅速觀察到患者的情緒來源是擔心得了肺癌，經(jīng)耐心專業(yè)的解釋病情及安慰鼓勵，打消了患者顧慮，情緒很快恢復正常。一位糖尿病患者因口干到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)生測出患者血糖很高，通過了解，患者因擔心吃降糖藥損傷肝腎功能而自行停藥。社區(qū)醫(yī)生耐心解釋常規(guī)劑量的降糖藥對身體是安全的，并告知患者糖尿病的危害，經(jīng)過醫(yī)生的溝通，患者明白控制血糖的重要性，積極主動要求使用降糖藥。在全科臨床帶教過程中，培養(yǎng)全科醫(yī)生始終以人為本，體現(xiàn)人文關懷十分重要。

（一）以問題為導向，訓練全科住培醫(yī)生接診后的工作

在接診后需要及時了解患者所有的健康問題，制定診斷及處理方案，同時對患者進行健康教育、制定健康促進計劃，促進患者保持健康。例如患者以胃潰瘍就診，全科醫(yī)生詢問、體檢后發(fā)現(xiàn)患者存在吸煙、飲酒、嗜酸辣刺激性食物、作息不規(guī)律、性格暴躁、易發(fā)脾氣等對健康不利的因素，同時存在高血壓、高血脂、肥胖等慢性病。針對患者存在的所有健康問題均給予健康指導及藥物處方，建立健康檔案并長期隨訪。帶教老師注重培養(yǎng)學員全面掌握服務對象健康問題的能力，使所學知識、技能可以為病人提供全面的綜合性、連續(xù)性服務，充分體現(xiàn)全科醫(yī)療的優(yōu)勢。

（二）以證據(jù)為基礎，指導全科住培醫(yī)生為患者制定最佳診療方案

全科住培醫(yī)生運用循證醫(yī)學的證據(jù)，依據(jù)最新疾病預防診治指南、規(guī)范、專家共識等，為患者制定最佳的診療方案。根治幽門螺桿菌目前已達成共識，之所以能達成共識是嚴格經(jīng)過大量臨床試驗證實幽門螺桿菌與消化性潰瘍密切相關，根除后可明顯降低消化性潰瘍的發(fā)生率，從而誕生了根除幽門螺桿菌的決策；大量試驗表明吸煙與肺癌密切相關，戒煙可大幅度降低肺癌的發(fā)病率，因此建議吸煙患者戒煙有利于身體健康；國內(nèi)外大量臨床試驗證實，接種新冠疫苗可顯著降低新冠病毒傳染性及患重癥新冠肺炎的風險，因此鼓勵人群盡可能接種疫苗。剛踏入臨床工作的全科住培醫(yī)生在全科帶教老師的指導下，應著重培養(yǎng)掌握循證醫(yī)學的方法學，依據(jù)最佳證據(jù)為患者制定診療方案，提高全科醫(yī)生的臨床服務水平。

（三）指導全科住培醫(yī)生運用系統(tǒng)性、整體性思維分析病情

全科醫(yī)學是整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、心理學、康復醫(yī)學等學科的一門二級學科。學科特點要求全科醫(yī)生必須具備系統(tǒng)性、整體性臨床思維，整合各學科理論知識、技能，為患者提供全面、高效的服務。在系統(tǒng)論的框架中，生命體是無數(shù)穩(wěn)態(tài)的集合和具有自我康復能力的系統(tǒng)。醫(yī)生必須在保持生命穩(wěn)態(tài)的基礎上盡可能減少過度醫(yī)療。以新冠肺炎的防治為例就可以說明系統(tǒng)論在其中的重大作用。我們目前并沒有有效的藥物殺滅病毒、去除病因，而是以對癥為主；在醫(yī)務人員的幫助下維持基礎生命體征，經(jīng)過康復鍛煉、心理疏導、接種疫苗等多學科治療，幫助患者渡過難關，逐步康復。對于疾病晚期患者，應講究服務藝術，把人及疾病作為一個整體，注重倫理重于病理，注重需求重于治療。因此在全科專業(yè)帶教中堅持系統(tǒng)論，指導全科住培醫(yī)生從整體上把握疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預后，避免過度醫(yī)療。

（四）指導學員運用動態(tài)、變化的思維觀察疾病，用發(fā)展的眼光觀察疾病的轉(zhuǎn)歸及預后

休克是臨床急危重癥，需迅速診斷積極救治挽救患者的生命。休克分為早中晚三期，早期僅表現(xiàn)為心率增快，面色蒼白；中期出現(xiàn)皮膚花斑、患者煩躁，尿少；晚期出現(xiàn)血壓嚴重下降、昏迷、無尿等表現(xiàn)。高血壓是社區(qū)醫(yī)院接診的常見疾病，高血壓早期表現(xiàn)僅僅是血壓增高，隨著時間推移，逐漸出現(xiàn)血管硬化、彈性下降，累及心臟、腎臟、腦、視網(wǎng)膜靶器官損害，出現(xiàn)心臟肥大、腎臟缺血、腦供血不足、視網(wǎng)膜血管變細，最終并發(fā)心力衰竭、腦卒中、慢性腎功能衰竭、眼底出血等嚴重并發(fā)癥。所以在全科專業(yè)帶教過程中，應培養(yǎng)學員學會用聯(lián)系和發(fā)展的觀點看問題，認識疾病轉(zhuǎn)歸及預后。

（五）注重邏輯推理、矛盾對立統(tǒng)一規(guī)律的運用

在排除病患是否存在危及生命的重癥，如惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、休克、重癥感染等可能性后，學會運用疾病的概率大小進行推斷，即考慮常見病、多發(fā)病，先考慮器質(zhì)性疾病、后考慮功能性疾病，先考慮可治性疾病、后考慮不可治性疾病。例如一位年輕患者嘔血伴黑便就診，確定為消化道出血，首先考慮為上消化道，因為嘔血、黑便是上消化道出血特征性表現(xiàn)；其次上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍，結(jié)合患者年齡特征及胃鏡檢查證據(jù)最終確診為消化性潰瘍所致消化道出血。例如急性梗死患者合并消化道出血，治療存在矛盾，根據(jù)矛盾對立統(tǒng)一的規(guī)律，如果無活動性出血，無須?？寡ㄖ委煟绻鲅＜吧瑒t需要停用抗栓藥物給予止血治療。培養(yǎng)學員把握對立統(tǒng)一規(guī)律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，制定出最有利于病人的診療方案，提高醫(yī)療服務水平。比如，同樣是肺炎，根據(jù)發(fā)病場所分為社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎，兩種肺炎病原體差異較大，使用抗生素顯著不同。同時，年輕人體質(zhì)好，耐受力強，而老年人由于自身生理功能減退，基礎病較多，因此帶教老師要指導學員注意疾病的復雜性，需要結(jié)合具體病情個體化分析。注意疾病的特殊性或不典型表現(xiàn)，避免思維局限、片面、主觀、靜止而導致誤診、漏診。

（六）注重培養(yǎng)全科醫(yī)生批判性思維

批判性思維對于臨床和科研非常重要，是創(chuàng)新的源泉和動力。鼓勵全科住培醫(yī)生獨立思考，敢于質(zhì)疑他人的診斷、分析、評估、決策。在臨床實踐過程中，在未經(jīng)親自診查病情的情況下，不可輕信他人的判斷，對已有的結(jié)論持懷疑的態(tài)度，所謂“大膽懷疑，小心求證”?；厮?020年初新冠肺炎疫情，起初認為“未見人傳人”現(xiàn)象，鐘南山院士等醫(yī)學專家親臨疫情一線調(diào)查證實“人傳人”現(xiàn)象?？梢娕行运季S對疾病的認識是多么的重要！

結(jié)語

全科醫(yī)生除了掌握常見病和多發(fā)病的診治外，應博聞強識，廣泛涉獵多學科知識、理論，提高為病人服務的能力。比如臨床上惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)復雜多樣，以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，或以胸背部皮下多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，可能患者首診于呼吸科、皮膚科。如果不具備縝密的思維，廣博的知識，很可能出現(xiàn)誤診、漏診。因此掌握的醫(yī)學知識越多，經(jīng)驗越豐富，臨床思維越成熟，思考問題越敏捷。要具備完善的全科臨床思維，需要帶教老師在教學查房、教學病例討論、小講課等教學活動中加強對全科住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)。還應鼓勵全科住院醫(yī)師在三年輪轉(zhuǎn)期間珍惜時間，努力學習各專業(yè)的基本知識、理論、技能，汲取營養(yǎng)，累積臨床經(jīng)驗，有意識的突破思維定式，成為一名合格的全科醫(yī)生。