李陽洋,邵小平,蔣卓娟,俞荷花,雷培培

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200003；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200233)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)作為一種簡單、安全、有效的營養(yǎng)治療手段，與腸外營養(yǎng)相比，更能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整?！爸匕Y患者在入住ICU 24 ～ 48 h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)”的觀點(diǎn)已被諸多臨床指南推崇[1-2]。但由于重癥患者病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受癥狀，EN頻繁被中斷[3]，使其實(shí)際熱卡攝入量僅達(dá)熱卡目標(biāo)量的20.7%～58.0%[4]，導(dǎo)致熱卡達(dá)標(biāo)率低，甚至存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。為提高患者目標(biāo)喂養(yǎng)量，基于目標(biāo)喂養(yǎng)量的EN治療方案已成為關(guān)注熱點(diǎn)[5]。近年，集束化護(hù)理逐漸被引入臨床，它是指一種集循證治療及護(hù)理的綜合干預(yù)方案，每項(xiàng)措施都經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局，可為臨床提供實(shí)踐指導(dǎo)。護(hù)士作為重癥患者的直接照顧者，是營養(yǎng)實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)，在營養(yǎng)實(shí)施過程中的作用越來越重要[6]。本研究擬構(gòu)建EEN集束化喂養(yǎng)方案并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，旨在盡早實(shí)現(xiàn)重癥患者目標(biāo)喂養(yǎng)量，降低喂養(yǎng)不耐受并改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年1-12月在我院綜合ICU行EN的重癥患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II)評分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用激素或免疫制劑的患者；病情無法逆轉(zhuǎn)、終末期患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)喂養(yǎng)方案，即單一的胃殘余量(gastric residual volume,GRV)監(jiān)測指導(dǎo)EN喂養(yǎng)方案。責(zé)任護(hù)士監(jiān)測GRV，1次/4 h，若GRV<200 ml繼續(xù)實(shí)施EN；GRV≥200 ml暫停EN 2～8 h，后繼續(xù)按原方案喂養(yǎng)；若下次監(jiān)測GRV仍>250 ml則停止EN。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)方案的構(gòu)建 本研究基于循證理念構(gòu)建早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束化喂養(yǎng)方案。以PIPOST模式[7]確立循證問題，按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[8]進(jìn)行證據(jù)檢索。以“腸內(nèi)營養(yǎng)”“危重癥患者”“目標(biāo)喂養(yǎng)量”“營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率”“喂養(yǎng)耐受性”等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫關(guān)于實(shí)現(xiàn)重癥患者EN目標(biāo)喂養(yǎng)量的相關(guān)證據(jù)。采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，檢索時(shí)段均為建庫至2020年12月。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級別判定，最終納入證據(jù)總結(jié)2篇[9-10]，指南3篇[1,11-12]，隨機(jī)對照試驗(yàn)2篇[13-14]?；谝陨衔墨I(xiàn)，總結(jié)出關(guān)于實(shí)現(xiàn)重癥患者EN目標(biāo)喂養(yǎng)量的最佳證據(jù)16條，詳見表1?；谧罴炎C據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)際，制定重癥患者EEN集束化喂養(yǎng)方案。具體措施包括：(1)EN必要性評估，每班護(hù)士采用危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk in critically ill,NUTRIC)評分表對重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估并進(jìn)行文書記錄。(2)EN安全性評估，EN實(shí)施前，責(zé)任護(hù)士評估安全性，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道功能評估正常，則安全開展EN。(3)目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需求量評估，ICU主治醫(yī)生基于標(biāo)準(zhǔn)體重的公式確定目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需求量。(4)EN喂養(yǎng)速度，實(shí)施ICU護(hù)士主導(dǎo)的基于目標(biāo)喂養(yǎng)量的EN速度調(diào)整方案。(5)胃腸道管理策略，發(fā)生EN相關(guān)便秘/腹脹等并發(fā)癥，按表1具體策略實(shí)施相應(yīng)處理。

1.2.2.2 干預(yù)方案的實(shí)施 觀察組采用EEN集束化喂養(yǎng)方案，包括EN必要性評估、安全性評估、目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需求量評估、調(diào)整EN喂養(yǎng)速度、胃腸道管理策略等5項(xiàng)。

1.2.3 質(zhì)量控制的方法 采用單盲設(shè)計(jì)，所有患者均被告知實(shí)施EN，但不告知其喂養(yǎng)策略。由護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌床位安排，保證兩組研究對象不在同一病房。ICU責(zé)任護(hù)士均須經(jīng)過統(tǒng)一的EEN集束化喂養(yǎng)方案的培訓(xùn)并考核合格，負(fù)責(zé)對納入觀察組研究的重癥患者實(shí)施集束化方案。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 評價(jià)指標(biāo)及資料收集 (1)護(hù)士相關(guān)指標(biāo)：①護(hù)士對最佳證據(jù)的知曉情況，設(shè)計(jì)《EEN集束化喂養(yǎng)方案的問卷調(diào)查》，并對ICU護(hù)士進(jìn)行知曉度的基線調(diào)查；②護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況，設(shè)計(jì)臨床核查表，核查護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況。(2) EN實(shí)施情況：①7 d目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)率，EN實(shí)施7 d后，達(dá)到目標(biāo)熱卡患者的比例；②喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，指反流、誤吸、腹瀉、腹脹例數(shù)占總例數(shù)的百分比；③喂養(yǎng)中斷率，指實(shí)施EN期間的中斷例數(shù)占總例數(shù)的百分比。(3)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：于實(shí)施EN前、EN后第7天，護(hù)士抽取兩組患者血液標(biāo)本，檢查血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清前清蛋白(pro-albumin，PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平。

表1 實(shí)現(xiàn)重癥患者EN目標(biāo)喂養(yǎng)量的最佳證據(jù)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入306例患者，中途有4例主動(dòng)退出研究(觀察組、對照組各2例)，最終納入302例，其中觀察組154例，對照組148例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 護(hù)士相關(guān)指標(biāo) 方案實(shí)施后，ICU護(hù)士對實(shí)現(xiàn)EN目標(biāo)喂養(yǎng)量最佳證據(jù)的知曉情況均顯著提高(P<0.05)，見表2；采用現(xiàn)場觀察法統(tǒng)計(jì)60名ICU護(hù)士的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)16條措施的執(zhí)行率均≥90%。

表2 ICU護(hù)士對實(shí)現(xiàn)EN目標(biāo)喂養(yǎng)量的最佳證據(jù)知識的知曉情況[n(%)]

2.3 兩組患者EN實(shí)施情況比較 實(shí)施方案后，觀察組與對照組相比，開展EN時(shí)間縮短、7 d目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)率提高、喂養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)中斷率均較實(shí)施前下降(P均<0.05)，詳見表3。

2.4 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組患者實(shí)施EN 7 d后血Hb、PA、TRF水平均顯著高于EN開始時(shí)(均P<0.05)；EN實(shí)施7 d后，同期觀察組與對照組相比，觀察組上述營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)結(jié)局的比較[n(%)]

表4 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平的比較

a：與本組EN開始時(shí)相比P<0.05； b：與同期對照組相比，P<0.05

3 討論

3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束化喂養(yǎng)方案能有效提高患者目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)率及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平 重癥患者機(jī)體多處于明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)需求量較高，EEN能顯著改善其免疫功能和營養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病康復(fù)[15]。本研究實(shí)施EEN集束化喂養(yǎng)方案后，試驗(yàn)組7 d熱卡達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，該結(jié)果與Wang等[16]研究結(jié)果一致，表明實(shí)施此方案能有效改善重癥患者目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)率。同時(shí)，本研究通過客觀評估重癥患者實(shí)施EN的安全性、必要性及目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需求量，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的目標(biāo)喂養(yǎng)量設(shè)定。營養(yǎng)指標(biāo)水平能反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均顯著高于對照組，說明該方案能夠保障保證重癥患者的熱卡攝入量，恢復(fù)重癥患者的正氮平衡，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能。

3.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束化喂養(yǎng)方案能有效降低患者喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受是EN實(shí)施過程中常見臨床問題[17]，發(fā)生率高達(dá)30.5%～75%[18]。針對喂養(yǎng)不耐受，目前臨床系統(tǒng)化管理策略尚不成熟[19]。本研究通過對EN喂養(yǎng)速度的嚴(yán)格把控及精準(zhǔn)胃腸道管理策略的實(shí)施，試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和喂養(yǎng)中斷率明顯降低。該結(jié)果與葉向紅等[20]對214名重癥患者的研究結(jié)果一致。

3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束化喂養(yǎng)方案能提高ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識知曉率并規(guī)范其行為 傳統(tǒng)EN實(shí)施過程中，護(hù)士往往單純依靠工作經(jīng)驗(yàn)，對EN相關(guān)最佳證據(jù)知曉度不高。方案實(shí)施后，護(hù)士對EN必要性評估、安全性評估、標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需求量評估、調(diào)整EN、喂養(yǎng)速度、胃腸道管理策略等知曉率均有明顯提升(P<0.05)；同時(shí)對ICU護(hù)士實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)措施進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行率均≥90%。根據(jù)“知信行”理論模型，護(hù)士EN相關(guān)理論知識的提升，對規(guī)范其工作行為具有重要作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，基于循證理念構(gòu)建的早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束化喂養(yǎng)方案在臨床實(shí)踐中能順利開展，通過EN評估、EN喂養(yǎng)速度調(diào)整、EN實(shí)施管理等方式可增加患者目標(biāo)熱卡達(dá)標(biāo)率，降低喂養(yǎng)不耐受癥狀及喂養(yǎng)中斷，有效改善ICU患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)可提高ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)策略相關(guān)認(rèn)識并規(guī)劃其護(hù)理行為，值得臨床推廣應(yīng)用。