李霞，萬興麗，胡艷玲

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

約80%的早產(chǎn)兒因神經(jīng)發(fā)育不成熟、胃管置入、氣管插管等因素，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)住院期間會存在經(jīng)口喂養(yǎng)困難[1-2]。而實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)和達(dá)到相應(yīng)體重是NICU早產(chǎn)兒出院的重要指標(biāo)[3]。全經(jīng)口喂養(yǎng)時間延遲可導(dǎo)致早產(chǎn)兒延遲出院，增加醫(yī)療費(fèi)用[4]；且新生兒期較差的喂養(yǎng)表現(xiàn)還與其學(xué)齡前期的口腔運(yùn)動障礙、進(jìn)食行為問題等相關(guān)[5-6]?；诰€索的經(jīng)口喂養(yǎng)模式是一種根據(jù)對早產(chǎn)兒在經(jīng)口喂養(yǎng)前準(zhǔn)備度的評估和喂養(yǎng)過程中的反應(yīng)決定喂養(yǎng)進(jìn)程的模式[7]，可縮短早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間[4,7-8],而其實(shí)現(xiàn)依賴于醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備和經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的全面評估。奶瓶喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒在NICU住院期間的主要喂養(yǎng)方式。本文綜述了可用于NICU早產(chǎn)兒的經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表，以期為NICU醫(yī)護(hù)人員臨床選擇量表提供參考。

1 早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表總結(jié)

1.1 經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備度評估量表

1.1.1 新生兒口腔運(yùn)動功能評估量表(neonatal oral-motor assessment scale,NOMAS) NOMAS由Palmer等[9]于1993年編制，通過對下頜和舌狀態(tài)的評估反應(yīng)早產(chǎn)兒和足月兒從出生到矯正胎齡(postmenstrual age,PMA)48周的吸吮形態(tài)，由經(jīng)過培訓(xùn)且獲得資質(zhì)認(rèn)證的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估。NOMAS包括28個條目，將吸吮形態(tài)劃分為正常、紊亂和障礙等3個維度[9]。正常吸吮形態(tài)的評估采用3級評分法，吸吮紊亂和吸吮障礙形態(tài)的評估采用2級評分法。使用該量表評估非營養(yǎng)性吮吸需2 min、營養(yǎng)性吮吸需5 min。Howe等[10]研究顯示，NOMAS量表在用于評估PMA 32～35周的新生兒時，具有較好的信效度和反應(yīng)度，而用于評估PMA≥36周的新生兒時，信效度及反應(yīng)度均較差。張崇芳[11]于2013年將NOMAS漢化并行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，在評估胎齡小于35周的早產(chǎn)兒時具有良好的信效度，但在評估胎齡大于35周的早產(chǎn)兒時內(nèi)部一致性和聚合效度一般。NOMAS作為目前國內(nèi)外使用最廣泛的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表之一，信效度得到了驗(yàn)證，但也有其局限性，包括量表信效度檢驗(yàn)相關(guān)研究樣本量較小、條目有一定的主觀性等[12]。

1.1.2 非營養(yǎng)性吮吸評分系統(tǒng)(non-nutritive sucking scoring system,NNS) Neiva等[13]于2008年首次報告NNS評分系統(tǒng)，該量表用于評估早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吮吸技術(shù)，由新生兒科專業(yè)人員進(jìn)行評估。NNS共12個條目，包括9條陽性表現(xiàn)(覓食反射、容易開始吸吮、唇部密封、舌中心呈凹槽、舌頭蠕動、下巴的抬起和放下運(yùn)動、嘴唇舌頭和下巴的協(xié)調(diào)、吸吮力量、吸吮節(jié)律)與3條陰性表現(xiàn)(咬、下頜過度偏移、壓力表現(xiàn))條目，陽性表現(xiàn)條目得分賦正值，陰性表現(xiàn)條目得分賦負(fù)值，量表總得分最低為21分，最高86分，50分為臨界值。作者報道該量表能夠較好地決定何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)，但NNS未經(jīng)信效度檢驗(yàn)，有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.1.3 早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表(preterm infant oral feeding readiness assessment scale,POFRAS) 2002年，F(xiàn)ujinaga等[14]研發(fā)了POFRAS，由新生兒科專業(yè)人員進(jìn)行評估，包括矯正胎齡、行為、口型、口腔反射和非營養(yǎng)性吸吮5個維度，共18個條目，每個條目賦0～2分，量表總分36分。除矯正胎齡條目外，余下17個條目中，7個條目(行為狀態(tài)、全身姿勢、肌張力、唇形、舌型、咽反射、吸吮過程中清醒狀態(tài)的維持)具有極好的評價者間一致性，7個條目(覓食反射、吸吮反射、咬合反射、舌運(yùn)動、下頜運(yùn)動、吸吮力、吸吮暫停)的評價者間一致性較好，3個條目(舌包裹、保持吸吮節(jié)律、進(jìn)食過程的壓力表現(xiàn))的評價者間一致性較差[15]。仝慧茹[16]于2013年將POFRAS進(jìn)行漢化，測得量表具有較好的內(nèi)部一致性、評價者間一致性、建構(gòu)效度、區(qū)分效度與聚合效度。研究[17-18]推薦將29分或30分作為POFRAS的截斷值。POFRAS作為應(yīng)用較為廣泛的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表，被證實(shí)具有良好的信效度與反應(yīng)度，可用于判斷早產(chǎn)兒是否可以安全經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)。

1.1.4 早產(chǎn)兒奶瓶喂養(yǎng)準(zhǔn)備量表(preterm infant nipple feeding readiness scale,PINFRS) PINFRS由McGrath等[19]于2003年開發(fā)，用于評估早產(chǎn)兒奶瓶喂養(yǎng)準(zhǔn)備度[19]。量表共10個條目，每個條目均直接反映喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況，暫未見有關(guān)PINFRS的信效度檢驗(yàn)相關(guān)報道。據(jù)Crowe等[20]報道，PINFRS已于2008年更名為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)準(zhǔn)備度及進(jìn)程評估量表(feeding readiness and progression in preterm scale,FRAPPS)，原作者暫未正式報道該量表，故暫無法臨床應(yīng)用。

1.1.5 早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表 早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表由陳燕等[21]于2015年制定，用于評價早產(chǎn)兒/低出生體重兒的經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況，由NICU護(hù)理人員通過培訓(xùn)并考核合格后使用，包括胎齡、血氧飽和度、呼吸節(jié)律、營養(yǎng)性吸吮動作、吞咽反射等12個條目，總分60分。該量表經(jīng)開發(fā)者驗(yàn)證具有良好的信效度，但僅有單中心小樣本的數(shù)據(jù)，且該量表的評分標(biāo)準(zhǔn)僅由6位專家討論擬定，作者未報道條目評分細(xì)則。因此，該量表暫無法推廣應(yīng)用，還需進(jìn)一步定義評分標(biāo)準(zhǔn)，保證量表的清晰性及可用性。

1.2 經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量評估量表

1.2.1 早期喂養(yǎng)技能評估量表(early feeding skills,EFS) EFS由Thoyre等[22]于2005年首次報道，可用于評估早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)成熟全過程的喂養(yǎng)技能發(fā)展。最初的EFS包括經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備、經(jīng)口喂養(yǎng)技能、經(jīng)口喂養(yǎng)恢復(fù)等3個維度，共36個條目。Thoyre于2018年對量表做出修改，最終形成由5個維度(呼吸規(guī)律、口腔運(yùn)動功能、吞咽協(xié)調(diào)、保持進(jìn)食狀態(tài)、生理穩(wěn)定)共19個條目組成的量表，用于評估早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到PMA 50周的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，每個條目根據(jù)早產(chǎn)兒表現(xiàn)賦1～3分，1分代表該條目技能最弱或問題出現(xiàn)頻率最高，反之3分代表成熟的技能或沒有問題，量表得分范圍為19～57分[23]。修改后的量表具有良好的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度。值得注意的是，EFS評分基于評估者對喂養(yǎng)全過程的觀察，量表開發(fā)者要求在使用EFS之前，必須參加統(tǒng)一培訓(xùn)；但EFS暫無漢化版本，故無法在國內(nèi)應(yīng)用。

1.2.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量評估量表(oral feeding quality scale for preterm infants,OFQSPI) 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量評估量表由Davidson等[24]于2013年制定，用于評估患有慢性疾病尤其是支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonory dysplasia,BPD)的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量，用于新生兒科從業(yè)人員對患兒進(jìn)行評估。共5個條目，包括覺醒水平、吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)、奶汁漏出、呼吸情況、奶量百分比。每個條目的評分為0～2分，得分范圍為0～10分。BPD患兒由于長期需要氧氣支持，經(jīng)口喂養(yǎng)較困難，該量表可以幫助照護(hù)者通過評估其經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量，從而有計劃的行經(jīng)口喂養(yǎng)，保證了患兒經(jīng)口喂養(yǎng)的安全。但是，也正是因?yàn)樵摿勘磉m用于BPD患兒，對其他早產(chǎn)兒的適用性還未得到驗(yàn)證，且該量表暫未經(jīng)信效度檢驗(yàn)。

1.3 經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備度與喂養(yǎng)質(zhì)量全面評估量表

1.3.1 嬰兒驅(qū)動喂養(yǎng)量表(infant-driven feeding scale,IDFS) Ludwig等[25]于2007年提出基于線索的經(jīng)口喂養(yǎng)(cue-based oral feeding)，制定了IDFS，由護(hù)士進(jìn)行評估，該量表由3部分組成，包括嬰兒對經(jīng)口喂養(yǎng)的準(zhǔn)備度維度、經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量維度以及照護(hù)者經(jīng)口喂養(yǎng)技術(shù)維度。喂養(yǎng)準(zhǔn)備度和奶瓶喂養(yǎng)質(zhì)量維度是5分量表，重點(diǎn)評估新生兒的覺醒狀態(tài)、肌力、吸吮、覓食、生命體征的穩(wěn)定性和吸吮的質(zhì)量；照護(hù)者經(jīng)口喂養(yǎng)技術(shù)維度5項，包括外部調(diào)整法、側(cè)臥體位、下頜支撐、臉頰支撐、口腔刺激[25]。2013年，Lindsay對量表的經(jīng)口喂養(yǎng)質(zhì)量維度進(jìn)行修改，將經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)質(zhì)量評估由原本的5分量表修改為6分量表，增加對吸吮功能失調(diào)的定義與評估[26]。2017年，意大利學(xué)者Gianni[7]對IDFS進(jìn)一步修改，將評估時早產(chǎn)兒的矯正胎齡和奶量2個條目納入量表并賦值，并通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒PMA 32周時IDFS得分≤8分與實(shí)現(xiàn)獨(dú)立喂養(yǎng)的時間推遲顯著相關(guān)，表明IDFS可以預(yù)測達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。但I(xiàn)DFS未經(jīng)全面信度檢驗(yàn)，量表的可信度有待進(jìn)一步證實(shí)。IDFS量表對喂養(yǎng)準(zhǔn)備度和喂養(yǎng)質(zhì)量的評估考慮患兒的綜合狀態(tài)，而非對單個客觀指標(biāo)的評估，評估可能具有一定主觀性。因此，對評估者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保標(biāo)準(zhǔn)一致對使用IDFS尤其重要。但是，暫未找到原量表作者提供的培訓(xùn)課程，所以不同人員對IDFS的理解可能有區(qū)別。

1.3.2 新生兒喂養(yǎng)結(jié)局評估量表(neonatal eating outcome assessment,Neo Assessment) Pineda等[27]于2018年編制了Neo評估量表，目的是評估早產(chǎn)兒在足月前和足月時符合胎齡的口腔運(yùn)動和喂養(yǎng)技能，由新生兒科從業(yè)人員進(jìn)行評估，其評估基于嬰兒在評估時的矯正胎齡進(jìn)行評分，適用于開始經(jīng)口喂養(yǎng)到矯正胎齡足月后4～6周的早產(chǎn)兒。量表包括4個部分，即喂養(yǎng)前行為、經(jīng)口喂養(yǎng)、結(jié)束喂養(yǎng)時觀察以及非評分條目。對于已開始經(jīng)口進(jìn)食的嬰兒，Neo評估量表有18個可評分的條目，每個條目根據(jù)患兒表現(xiàn)賦予1分、3分或5分，總分18～90分；對PMA 30周后還未開始經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，只評估第1部分“喂養(yǎng)前行為”，共7個可評分條目，總分7～35分。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表具有良好的評價者間一致性、內(nèi)部一致性和較好的內(nèi)容效度與聚合效度[27-28]。Neo量表專用于NICU環(huán)境，旨在全面、標(biāo)準(zhǔn)化的評估早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)。對于無法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，Neo量表需要用安撫奶嘴或照護(hù)者手指，讓新生兒進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮1～3 min評估“喂養(yǎng)前行為”；對于可以經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，則在早產(chǎn)兒進(jìn)食前中后進(jìn)行評估。Neo評估依賴于評估者對不同胎齡早產(chǎn)兒正常喂養(yǎng)表現(xiàn)的掌握，使用Neo評估量表之前，必須經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以保證評估的準(zhǔn)確性。Neo評估量表評估的復(fù)雜性可能阻礙其臨床應(yīng)用。

1.3.3 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表由胡皎等[29]于2015年制定，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估，用于評價胎齡<35周的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)技能。初版量表包括喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒狀態(tài)、吸吮能力、吞咽能力和喂養(yǎng)過程中維持生理穩(wěn)定的能力4個維度共23個條目。每個條目均為3級評分(0、1、2分)，量表總分為0～46分。張坤樺等[30]對該量表行信效度檢驗(yàn)及反應(yīng)度研究，經(jīng)條目分析，刪除2個條目，最終形成一個由21個條目構(gòu)成的評估量表，具有良好的內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)度。但該量表尚未測量重測信度、預(yù)測效度等，且量表缺乏多中心應(yīng)用的數(shù)據(jù)，因此，該量表需進(jìn)一步檢驗(yàn)后再臨床應(yīng)用。

2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估的重點(diǎn)內(nèi)容 早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)的評估大致包含了喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后的評估。喂養(yǎng)前強(qiáng)調(diào)評估早產(chǎn)兒吃奶前的覺醒水平與覓食反射：覺醒水平?jīng)Q定了早產(chǎn)兒是否足夠清醒以完成進(jìn)食，而覓食反射反應(yīng)了早產(chǎn)兒是否對進(jìn)食有興趣。喂養(yǎng)中或非營養(yǎng)性吸吮中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對早產(chǎn)兒呼吸狀況、吸吮力量、吞咽反射與呼吸-吸吮-吞咽協(xié)調(diào)性的評估，因早產(chǎn)兒完成吃奶的動作需依賴于其具備足夠的吸吮與吞咽力量和呼吸-吸吮-吞咽的協(xié)調(diào)配合。喂養(yǎng)后的評估則包括奶汁丟失情況、奶量完成情況。

2.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表的臨床應(yīng)用 臨床使用經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表的目的除了輔助醫(yī)護(hù)人員決策早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程外，更深層次的目的是希望可以根據(jù)評估結(jié)果合理規(guī)劃喂養(yǎng)進(jìn)程，從而改善喂養(yǎng)結(jié)局，例如縮短達(dá)早產(chǎn)兒到全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、縮短住院時間和促進(jìn)體重增長等。盡管已有多個量表可用于評估早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)的準(zhǔn)備度與喂養(yǎng)質(zhì)量，但現(xiàn)有的報道大多為量表的信效度驗(yàn)證。目前，僅少部分量表有臨床應(yīng)用效果相關(guān)數(shù)據(jù)被報道。NOMAS和IDFS臨床應(yīng)用相關(guān)研究較多，其他量表臨床應(yīng)用相關(guān)報道較少或缺乏。NOMAS評分可能與新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)，能夠預(yù)測兒童4歲時的進(jìn)食表現(xiàn)；但也有研究指出NOMAS不能預(yù)測早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)結(jié)局(經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間、達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間)，不能預(yù)測2歲時的生長發(fā)育結(jié)局[6,31-33]。多項研究[34-36]證實(shí)，使用IDFS實(shí)施基于線索的經(jīng)口喂養(yǎng)可以縮短早產(chǎn)兒達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、縮短住院時間。IDFS逐漸成為應(yīng)用最為廣泛的早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表。

2.3 早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表的選擇 臨床選擇經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估量表時，首選信效度可靠、臨床效益顯著、操作簡單的量表。以上10個量表中，僅NOMAS、POFRAS、Neo評估量表、早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表、早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表5個量表經(jīng)過全面信效度檢驗(yàn)；其中，Neo評估量表、早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表、早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表僅有單中心小樣本信效度驗(yàn)證數(shù)據(jù)；POFRAS缺乏臨床研究探討其帶來的臨床效益；NOMAS的臨床應(yīng)用效果存在爭議。因此，目前暫無任何一個量表同時具備信效度可靠、臨床效益顯著的優(yōu)點(diǎn)，無法對臨床量表的選擇作出推薦。

3 展望

對入住NICU的早產(chǎn)兒進(jìn)行經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評估可以幫助早產(chǎn)兒早期實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)，促進(jìn)體重增長，縮短N(yùn)ICU住院時間。然而，國內(nèi)外制定了多種早產(chǎn)兒評估量表，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員選擇何種評估量表臨床評估最優(yōu)暫無定論。10個量表中，8個未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的信效度驗(yàn)證或僅經(jīng)單中心小樣本應(yīng)用驗(yàn)證、6個國外量表暫無漢化版本，在國內(nèi)暫時無法應(yīng)用。接下來的研究方向可以考慮在國內(nèi)臨床應(yīng)用不同評估量表并進(jìn)行比較，從中選出最科學(xué)最方便臨床應(yīng)用的量表，同時為量表的國內(nèi)應(yīng)用提供臨床證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)；喂養(yǎng)困難；重癥監(jiān)護(hù)室

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2022.09.018

【中圖分類號】R473.72【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-9993(2022)09-0070-04