戚勝強(qiáng) 芮樺

尿路結(jié)石是臨床上常見且多發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病，主要是指位于尿道、輸尿管、腎、膀胱的結(jié)石，臨床特征表現(xiàn)為尿血、腰腹絞痛或泌尿系統(tǒng)感染與梗阻等[1]。上尿路結(jié)石患者在臨床上占據(jù)多數(shù)，上尿路結(jié)石發(fā)病較為突然，發(fā)病初期多表現(xiàn)為腰部不適或酸脹，疼痛逐漸加重，被稱之為腎絞痛，發(fā)作時間可持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，也有部分患者持續(xù)數(shù)小時仍不見好轉(zhuǎn)，同時可能伴有尿血、嘔吐、惡心等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量[2]。常用的治療方法是輸尿管鏡碎石術(shù)，其主要借助人體的泌尿系統(tǒng)腔道擊碎結(jié)石并取出，對人體的損傷較小且易恢復(fù)，但是對于輸尿管狹窄、彎曲或合并腎盞腎盂的結(jié)石患者，處理起來較為困難[3]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療效果被更多的患者所認(rèn)可，其完全依靠人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，無創(chuàng)口恢復(fù)快，且適應(yīng)證較為廣泛，對于結(jié)石位置較為棘手的患者也具有較好的效果[4]。故而，本研究旨在探討上尿路結(jié)石患者應(yīng)用微創(chuàng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的效果，現(xiàn)根據(jù)本研究所得結(jié)果進(jìn)行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜興市人民醫(yī)院2020年3月-2021年3月收治的84例上尿路結(jié)石患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[5]《尿路結(jié)石防治指南》中關(guān)于上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；結(jié)石直徑>2 cm；未患有尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺功能、凝血功能障礙；泌尿系統(tǒng)畸形等。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（42例）和對照組（42例）。觀察組男25例，女17例；年齡20～70歲，平均（45.87±9.75）歲；結(jié)石直徑：2～6 cm，平均（3.92±0.35）cm；病程2～15周，平均（7.92±1.21）周；結(jié)石位置：左側(cè)22例，右側(cè)20例。對照組男24例，女18例；年齡19～68歲，平均（46.03±9.44）歲；結(jié)石直徑：2～5 cm，平均（4.03±0.28）cm；病程1～14周，平均（8.02±1.18）周；結(jié)石位置：左側(cè)21例，右側(cè)21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已經(jīng)知情并許可本研究的實施，所有患者及家屬對本研究的具體內(nèi)容均知曉同意并簽訂相關(guān)文件等。

1.2 方法

對照組給予輸尿管硬鏡取石術(shù)治療：氣管插管并進(jìn)行全身麻醉，截石位，將輸尿管硬鏡從尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開口后，插入并保留一根斑馬導(dǎo)絲在輸尿管后再次置入膀胱，借助于輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)，使用液壓灌注壓力擴(kuò)張輸尿管口，將鏡體沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)側(cè)入，待進(jìn)入輸尿管口后將鏡體放置于中立位，進(jìn)入輸尿管內(nèi)找到結(jié)石位置，置入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)脈沖頻率為8～10 Hz，直徑約600 μm，輸出能量為0.6～0.8 J，并根據(jù)具體情況合理調(diào)整，增加0.2 J/次，在藍(lán)斑準(zhǔn)確置于結(jié)石位置時開始碎石，大塊結(jié)石以鉗夾取出，小塊結(jié)石以負(fù)壓吸出，然后以生理鹽水進(jìn)行沖洗，術(shù)后留置雙J管完成手術(shù)。

觀察組給予輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，患者術(shù)前完善各項檢查，采用全身靜脈全麻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前兩周預(yù)留雙J管，術(shù)中取截石位。手術(shù)開始時先借助輸尿管鏡將預(yù)留雙J管取出，并置入F12型輸尿管導(dǎo)引鞘，將沖洗液生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)芯灌注形成人工腎積水。在NX3型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）引導(dǎo)下確定穿刺點對患者的患側(cè)腎盞進(jìn)行穿刺，經(jīng)穿刺孔置入腎鏡和斑馬導(dǎo)絲。然后將患者的輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)芯拔除，將ABS-10型電子輸尿管軟鏡（南昌沃克醫(yī)療科技有限公司）置入。然后在經(jīng)皮腎鏡的引導(dǎo)下，以鈥激光碎石系統(tǒng)清除視野范圍內(nèi)的可見結(jié)石，碎石操作過程中注意不要損傷患者的腎實質(zhì)器官。同時以輸尿管軟鏡對患者的腎盞區(qū)域進(jìn)行細(xì)致深入探查，明確結(jié)石位置后將較大的結(jié)石以取石網(wǎng)籃進(jìn)行取出，剩余較小結(jié)石使用鈥激光粉碎并取出，然后以生理鹽水進(jìn)行沖洗并完成手術(shù)操作。

兩組術(shù)后隨訪時間均為4個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后下床時間、術(shù)中出血量及手術(shù)時間。（2）生活質(zhì)量：依據(jù)健康狀況調(diào)查簡表（SF-36量表）評估兩組術(shù)前和術(shù)后4個月的生活質(zhì)量，包括生理功能、社會功能、角色限制、總體健康4個維度，每個維度0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活質(zhì)量越高[6]。（3）炎癥因子：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d，取兩組約5 ml靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中（3 000 r/min，15 min）離心，得上清液，檢測血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法。（4）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后7 d出現(xiàn)的高熱、腎穿孔、輸尿管穿孔和尿路感染并發(fā)癥，發(fā)生率=（高熱+腎穿孔+輸尿管穿孔+尿路感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后下床時間早于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后下床時間（d）對照組（n=42） 105.13±28.95 9.96±0.94 6.02±1.16觀察組（n=42） 90.78±26.34 3.18±0.25 4.39±1.08 t值 2.376 45.174 6.665 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后4個月兩組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分相比術(shù)前均升高，且觀察組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 生理功能 社會功能 角色限制 總體健康術(shù)前 術(shù)后4個月 術(shù)前 術(shù)后4個月 術(shù)前 術(shù)后4個月 術(shù)前 術(shù)后4個月對照組（n=42） 53.08±5.32 76.08±5.81* 54.13±4.69 78.31±6.25* 53.84±4.82 77.73±6.21* 54.87±8.13 79.95±9.82*觀察組（n=42） 53.14±5.29 81.26±6.23* 54.29±4.56 84.49±6.19* 53.95±4.61 86.22±6.34* 54.91±8.25 88.24±10.21*t值 0.052 3.941 0.159 5.290 0.107 9.121 0.022 5.165 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組炎癥因子比較

術(shù)后7 d兩組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平相比于術(shù)前均降低，且觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PCT（ng/ml）TNF-α（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組（n=42） 10.88±0.98 7.95±1.46* 9.53±2.51 5.53±1.69* 0.64±0.21 0.42±0.11* 7.06±0.35 3.74±0.82*觀察組（n=42） 10.64±0.86 5.86±1.23* 9.74±2.34 4.29±1.56* 0.67±0.19 0.25±0.07* 7.11±0.43 2.54±0.79*t值 1.193 7.095 0.397 3.494 0.687 8.450 0.584 6.830 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后7 d觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

尿路結(jié)石的發(fā)病與經(jīng)常憋尿、吃糖多等多種因素聯(lián)系密切，導(dǎo)致身體內(nèi)的易結(jié)石物質(zhì)蓄積等無法及時排出體外，逐漸形成結(jié)石，對膀胱和腎臟造成損害[7]。上尿路結(jié)石包括輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，且容易引發(fā)腎積水或腎絞痛等并發(fā)癥，若未得到及時有效的治療，引起梗阻或感染等，會嚴(yán)重?fù)p害患者的腎功能[8]。臨床上常用的手術(shù)治療方法對于較復(fù)雜棘手的上尿路結(jié)石患者，醫(yī)治效果較差，且術(shù)后常伴有多種并發(fā)癥，臨床治療難度增加，無法達(dá)到滿意的治療效果[9]。

上尿路結(jié)石的形成機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，若采取的治療措施不恰當(dāng)，可能會引發(fā)感染等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)梗阻，導(dǎo)致患者的腎功能損害加重甚至喪失，且上尿路結(jié)石的醫(yī)治難度較大，對于手術(shù)的操作要求較高，選擇合理有效的手術(shù)方法顯得至關(guān)重要[10]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是采用輸尿管軟管與鈥激光相結(jié)合的方式進(jìn)行手術(shù)治療，鏡體纖細(xì)靈活，可到達(dá)大多數(shù)的腎盞，有效將所有結(jié)石進(jìn)行清除，同時通過硬鏡探查后只保留輸送鞘，可降低腎盂內(nèi)壓促進(jìn)結(jié)石排除，從而降低手術(shù)操作難度，減少因強(qiáng)行操作導(dǎo)致的術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床時間早于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組（P<0.05）。術(shù)后4個月，觀察組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分均高于對照組（P<0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還有助于生活質(zhì)量的提高，與樂克平等[12]研究結(jié)果一致。在進(jìn)行手術(shù)治療過程中，可激活機(jī)體防御機(jī)制釋放炎癥因子，進(jìn)而加重對患者機(jī)體的損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。IL-6、TNF-α均是多效性的促炎細(xì)胞因子，通過刺激T細(xì)胞的增殖來參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，手術(shù)患者的IL-6、TNF-α水平可反映是否會產(chǎn)生并發(fā)癥；CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，可促進(jìn)吞噬細(xì)胞和粒細(xì)胞的吞噬及運動，是反映機(jī)體炎癥或感染的重要指標(biāo)；PCT是真菌感染或炎癥的特異性指標(biāo)，若患者PCT水平出現(xiàn)異常，可反映機(jī)體受感染的嚴(yán)重程度[13]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)主要依據(jù)人體自然的泌尿系統(tǒng)腔道進(jìn)行手術(shù)，安全無創(chuàng)口，可抑制炎癥因子的釋放，且輸尿管軟鏡操作靈活可彎曲，在輸尿管內(nèi)的觀察范圍也較廣，可減少對周圍組織造成損傷，避免引發(fā)感染，降低炎癥因子水平，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，加快病情恢復(fù)進(jìn)程[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)，并可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，整體安全性較高，與秦剛等[15]研究結(jié)果一致。

綜上，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。