程曉燕，趙峰

（河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院日間手術(shù)室，河南 鄭州 450002）

腰麻是臨床中應(yīng)用比較廣泛且安全性較高的術(shù)中麻醉方式[1]，患者術(shù)中麻醉效果比較穩(wěn)定，術(shù)后可快速恢復(fù)。然而麻醉藥物應(yīng)用不當(dāng)，容易導(dǎo)致手術(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響手術(shù)安全性[2,3]。由于老年患者大多合并有不同程度的臟器功能減退和慢性疾病，如高血壓、冠心病、腎功能不全等，因此對麻醉藥物更為敏感，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。同時(shí)，老年患者神經(jīng)功能往往存在一定的退行性變，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，故做好老年手術(shù)患者的麻醉管理，提升其手術(shù)麻醉安全性，對于促進(jìn)手術(shù)安全順利進(jìn)行具有重要意義[5]。本研究主要探討左布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折患者中的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2019 年5 月我院收治并擬行手術(shù)治療的老年下肢骨折患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于50 周歲；②下肢骨折擬行手術(shù)治療患者；③否認(rèn)旋布比卡因過敏史；排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折合并其他臟器損傷的復(fù)合傷患者；②孕產(chǎn)婦；③精神疾病患者；④惡性腫瘤病史者。采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列分為對照組和觀察組，每組43 例。對照組：男24 例，女19 例，平均年齡（67.12±12.44）歲，平均體重（66.24±12.34）kg；觀察組：男25 例，女18 例，平均年齡（66.56±16.62）歲，平均體重（67.15±8.40）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室之后密切監(jiān)測其生命體征波動(dòng)，患者保持臥位，并給予持續(xù)的低流量吸氧。對照組患者均采取等比重腰麻方式，患者保持側(cè)臥位，行穿刺后將生理鹽水（3 ml）與左布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20020570，規(guī)格：37.5 mg/5 ml）2 ml 進(jìn)行混合稀釋，注射完成后患者行面罩吸氧。手術(shù)過程中依據(jù)術(shù)中要求對患者阻滯平面實(shí)施調(diào)整，保持T10水平，應(yīng)用1.5%的利多卡因（4 ml）實(shí)施術(shù)中麻醉維持，直到手術(shù)結(jié)束。觀察組以L2～3作為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，選擇輕重比為0.2%的左布比卡因2.5 ml 用3 倍體積生理鹽水稀釋后靜脈注射，行推針后置入3 cm 的硬膜外導(dǎo)管，并對麻醉平面進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)手術(shù)要求來確定患者的術(shù)中麻醉追加藥物和劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中生命體征[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]及藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SAS18.2 統(tǒng)計(jì)軟件（http://www.sas.com/en_us/home.html）進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中生命體征比較

兩組麻醉前及麻醉后5～20 min 內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1、圖1。

圖1 兩組術(shù)中血壓動(dòng)態(tài)變化情況

表1 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

表1 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后15 min 麻醉后20 min SBP（mmHg） 觀察組 133.62±15.27 132.49±7.23 126.37±7.18 117.36±9.18 116.26±10.69對照組 133.43±15.16 130.36±7.16 124.59±4.67 114.68±7.30 115.26±11.26 DBP（mmHg） 觀察組 78.06±4.62 75.29±3.14 74.39±4.79 71.29±8.15 69.82±5.79對照組 77.49±7.17 74.08±3.04 75.63±4.24 70.72±5.33 68.01±5.16 HR（次/min） 觀察組 93.16±9.53 91.64±6.37 92.19±5.61 91.42±3.56 90.62±7.15對照組 94.02±8.96 90.03±2.02 91.76±2.37 90.59±4.16 89.19±4.21

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)率比較

觀察組術(shù)后頭痛、惡心、認(rèn)知功能障礙以及過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)率比較[n（%）]

3 討論

左布比卡因是酰胺類局部麻醉藥，通過增加神經(jīng)電刺激的閾值、減慢神經(jīng)刺激的傳播和減少動(dòng)作電位的升高率來阻滯神經(jīng)刺激的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。左布比卡因常見的不良反應(yīng)包括低血壓、惡心、術(shù)后疼痛、發(fā)熱、嘔吐、貧血、瘙癢、頭痛、便秘、眩暈、胎兒窘迫等。椎管內(nèi)麻醉，雖然該方案當(dāng)中麻醉藥物的應(yīng)用劑量較少，且麻醉效果比較突出，同時(shí)腰麻的潛伏期相對較短，能夠改善患者手術(shù)中肌肉松弛質(zhì)量。但由于不同患者對麻醉藥物的敏感度不同，且麻醉藥物的應(yīng)用劑量控制難度較高，因而有可能發(fā)生麻醉阻滯不充分或麻醉藥物用量過度等情況，導(dǎo)致患者手術(shù)過程中血壓水平的波動(dòng)幅度較大，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭或腦卒中、腦出血等情況[6]。因此，術(shù)中如何保持患者血壓、心率等平穩(wěn)避免大幅波動(dòng)是麻醉的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前及麻醉后5～20 min 內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組術(shù)后頭痛、惡心、認(rèn)知功能障礙以及過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），表明對老年下肢骨折手術(shù)患者，采取小劑量-低比重的腰-硬聯(lián)合麻醉能夠降低對患者生命體征的影響，并且可降低患者麻醉后的不良反應(yīng)，減輕老年患者術(shù)后痛苦，具有良好的應(yīng)用效果，分析認(rèn)為觀察組麻醉方式集腰麻和硬膜外兩組種麻醉方法的優(yōu)勢于一體，有助于確保麻醉藥物用量、麻醉藥品種類和麻醉位置等更加合理化[7]；同時(shí)，要充分考慮患者穿刺部位、麻醉藥物種類、用量，以及麻醉前和麻醉初期患者的有效血容量增補(bǔ)和連續(xù)用藥時(shí)機(jī)等相關(guān)情況[8]。并且在患者麻醉前和麻醉后給予患者血容量補(bǔ)充，因此該麻醉方案能夠減少麻醉藥物的使用劑量，同時(shí)具有良好的麻醉效果，能夠顯著改善患者術(shù)中肌肉松弛質(zhì)量。

綜上所述，左布比卡因小劑量-低比重腰-硬聯(lián)合麻醉對老年患者效果較好，且不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。但本研究也存在一定的局限性，首先，納入患者的例數(shù)相對較少，且均來自一個(gè)醫(yī)療單位，統(tǒng)計(jì)效能較低且可能存在患者納入偏倚；其次，只對患者短期療效及認(rèn)知功能進(jìn)行了評價(jià)，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。因此，下一步應(yīng)進(jìn)行多中心研究，并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步對左布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折中的效果進(jìn)行評價(jià)，為臨床應(yīng)用提供更為充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。