梁翠翠

（貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

Brugada 綜合征屬于遺傳性疾病，是一種存在潛在致命性室性心律失常，臨床特征主要是心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3 的ST 段抬高不伴或者伴有右束支傳導(dǎo)阻滯。以心電圖不同特征為依據(jù)分為1 型、2 型和3 型，其中1 型Brugada 心電圖具有較高的診斷意義，相比于其他類型，其預(yù)后和臨床癥狀偏差，但是相比于其他類型偏少[1]?，F(xiàn)階段，僅有1 型心電圖診斷意義存在，但是2 型心電圖、3 型心電圖并不能作為診斷依據(jù)。Brugada 綜合征能夠自發(fā)出現(xiàn)，同時也可能是由于其他因素引起的，而藥物、發(fā)熱是常見誘因。據(jù)有關(guān)資料顯示，發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征具有較差的預(yù)后[2]。臨床上想要提升Brugada 綜合征診斷準(zhǔn)確率，往往采用鈉通道阻滯劑進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，從而對疑似病例和非1 型Brugada 心電圖進(jìn)行診斷。本次研究主要針對發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征的臨床及心電圖特征進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年1月至2020年12月本院接收的120例Brugada 綜合征患者，以誘發(fā)因素為依據(jù)分組，非發(fā)熱組84例，發(fā)熱組36例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿簽署研究同意書；（2）研究資料齊全且完整、意識清晰；（3）具備良好的依從性；（4）溝通、理解、表達(dá)能力均正常；（5）視力及聽力正常；（6）Brugada 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)與2013年美國心律學(xué)會、歐洲心律學(xué)會、亞太心律學(xué)會遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征專家共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（7）腋窩溫度高于37.2 ℃或者口腔溫度高于38.0 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）存在器質(zhì)性病變；（3）存在嚴(yán)重心理疾病或者精神異常；（4）哺乳期或者妊娠期婦女；（5）中途選擇退出或者拒絕參與本次研究；（6）合并凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病、免疫疾?。唬?）具有傳染疾病史；（8）因?yàn)樾募∪毖纫蛩匾鸬男碾妶DST 段抬高者。

1.2 方 法

藥物激發(fā)試驗(yàn)：采用阿義馬林（生產(chǎn)廠家：海南制藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H46020639），靜脈給藥，劑量為1 mg/kg，持續(xù)5 min。同時，將藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性心電圖準(zhǔn)確記錄下來。試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖從2 型Brugada 或者3 型Brugada 心電圖轉(zhuǎn)為1 型Brugada 心電圖；（2）心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)最少一個導(dǎo)聯(lián)ST 段由基線水平提高絕對值高于2 mm，伴有或者不伴右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察一般資料，包括主要不良心血管事件（MACE）【心臟性猝死、室性心動過速（室速）、心律失常有關(guān)暈厥】、性別、病例初診年齡、家族史（不明原因的心臟性猝死或者1 型Brugada 心電圖、家族成員年齡低于45 歲）；心電圖資料：QT 間期、心率（HR）、QRS 波群時限、校正QT 間期（QTc）、P 波時限、PR 間期、V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段最大抬高程度（Max-STE）[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

非發(fā)熱組與發(fā)熱組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 分析一般資料

2.2 分析發(fā)熱誘發(fā)組與非發(fā)熱誘發(fā)組的臨床特征

與發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)相符共有36例，年齡均值（44.72±5.37）歲，其中20例男；19例發(fā)生MACE，占比是52.78%，其中6例室顫/室速患者，5例心臟性猝死，8例暈厥患者；具有相關(guān)家族史7例，占比是19.44%。比較其中10例發(fā)熱患者基礎(chǔ)狀態(tài)時與發(fā)熱狀態(tài)時HR 發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時比基礎(chǔ)狀態(tài)時高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；非發(fā)熱組84例，年齡均值（44.68±5.46）歲，其中44例男；23例發(fā)生MACE，占比是27.38%，其中5例室顫/室速，18例暈厥患者；具有有關(guān)家族史3例，占比是3.57%，見表2。

表2 發(fā)熱患者基礎(chǔ)狀態(tài)與發(fā)熱狀態(tài)時心電圖差異對比（±s，n=10）

表2 發(fā)熱患者基礎(chǔ)狀態(tài)與發(fā)熱狀態(tài)時心電圖差異對比（±s，n=10）

狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)熱狀態(tài)t值P值HR（次/min）76.17±9.21 104.43±11.27 6.140 0.000 QT 間期（ms）365.38±30.25 333.69±40.42 1.984 0.063 QTc（ms）410.62±18.85 439.54±56.89 1.526 0.144 QRS 波群時限（ms）104.12±14.35 103.37±17.92 0.103 0.919 PR 間期（ms）159.68±26.14 158.67±25.59 0.087 0.931 P 波時限（ms）91.41±14.62 91.68±16.72 0.038 0.969 Max-STE（mV）0.07±0.06 0.39±0.09 9.355 0.000

2.3 兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)比較

120例患者均進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)，陽性率是81.67%（98/120），其中發(fā)熱組31例，陽性率是86.11%，非發(fā)熱組79.76%，兩者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對比發(fā)熱組10例藥敏激發(fā)試驗(yàn)陽性患者藥物激發(fā)試驗(yàn)與發(fā)熱時典型心電圖。藥物激發(fā)時HR 比發(fā)熱時低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而QT 間期及PR 間期比發(fā)熱時高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；藥物誘發(fā)時P 波時限、QTc、QRS 波群時限及Max-STE 與發(fā)熱時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3、表4。

表3 兩組藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性率對比[n(%)]

表4 發(fā)熱患者發(fā)熱、藥物誘發(fā)時的Brugada 心電圖差異比較（±s，n=10）

表4 發(fā)熱患者發(fā)熱、藥物誘發(fā)時的Brugada 心電圖差異比較（±s，n=10）

狀態(tài)發(fā)熱藥物激發(fā)試驗(yàn)t值P值HR（次/min）104.78±10.51 84.73±17.05 3.166 0.005 QT間期（ms）327.02±36.87 371.03±43.04 2.456 0.025 QTc（ms）431.24±49.00 435.72±41.28 0.221 0.828 QRS 波群時限（ms）96.23±16.97 111.14±25.95 1.521 0.146 PR 間期（ms）156.72±9.54 187.84±27.36 3.396 0.003 P 波時限（ms）83.21±9.87 96.31±19.82 1.871 0.078 Max-STE（mV）0.48±0.21 0.47±0.10 0.136 0.893

3 討 論

Brugada 綜合征指的是因?yàn)榫幋a心肌離子通道基因突變導(dǎo)致離子通道功能異常引起的綜合征。臨床特征包括暈厥及心室顫動頻繁發(fā)作、V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段提高、多形室性心動過速、心臟結(jié)構(gòu)未見顯著異常、心臟性猝死等，該病的發(fā)生對患者身心健康造成了顯著影響。因此應(yīng)加強(qiáng)對臨床診治的關(guān)注[4]。

到目前為止，關(guān)于Brugada 綜合征的誘發(fā)機(jī)制尚不明確。近年相關(guān)研究資料顯示，Brugada 綜合征屬于表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的基因決定性疾病，病變基因通常處于編碼心肌細(xì)胞膜鈉通道α亞單位的SCN5A 基因的多個位點(diǎn)，經(jīng)過突變后，鈉通道活性喪失速度減慢，Tto 電流增加，造成右室心外膜動作電位平臺期丟失，增加起心肌復(fù)極離散度，導(dǎo)致2 相折返的發(fā)生，最后作為V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、室性心律失常的基礎(chǔ)，該病是一種心肌復(fù)極異常疾病[5]。

通過比較發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征患者性別、年齡、藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性率發(fā)現(xiàn)，未見明顯差異（P>0.05）。本次研究結(jié)果顯示，發(fā)熱患者中，有19例發(fā)生MACE，占比是52.78%。Brugada 綜合征初始定義時，有關(guān)研究人員認(rèn)為，發(fā)熱是導(dǎo)致Brugada 綜合征惡性心律失常的主要危險因素。據(jù)有關(guān)資料顯示，機(jī)體處于發(fā)熱狀態(tài)時，很可能導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)心搏驟停、暈厥等臨床癥狀。但是，有關(guān)發(fā)熱引起的Brugada 綜合征患者的MACE 發(fā)生風(fēng)險依然需要進(jìn)一步探討。研究人員通過調(diào)查、研究發(fā)熱患者心電圖顯示，相比于正常體溫患者，發(fā)熱患者Brugada 心電圖更容易出現(xiàn)，但是該項(xiàng)研究中并未見患者發(fā)生MACE，似乎說明發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征具有良好的預(yù)后效果[6]。反之，有關(guān)研究針對16例發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征病例進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)心臟性猝死、室速、室顫分別有4例、4例，暈厥3例。有關(guān)研究人員對112例發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征患者預(yù)后資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，該類患者M(jìn)ACE 發(fā)生率或者預(yù)后與疾病患病初期臨床癥狀存在緊密聯(lián)系。室顫/室速病史患者惡性心律失常發(fā)生率大約每年3.00%。有關(guān)工作人員通過對發(fā)熱引起的Brugada綜合征有關(guān)心律失常研究發(fā)現(xiàn)，該類患者伴有較高的攜帶SCN5A 突變率，但是以往研究顯示，攜帶SCN5A 突變的Brugada 綜合征患者具有較高的MACE 發(fā)生風(fēng)險[7]。由此可見，發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征患者SCN5A 突變攜帶者較高，進(jìn)而提高了MACE 或者典型癥狀發(fā)生率。但是，現(xiàn)階段，全球發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征患者較少，依然需要采集大量基因樣本進(jìn)行檢測，從而明確該類患者SCN5A 突變發(fā)生狀況，最后對疾病預(yù)后及癥狀特點(diǎn)進(jìn)行判斷。

臨床診斷過程中，藥物激發(fā)試驗(yàn)被廣泛應(yīng)用于臨床中，其應(yīng)用時間較差。早期研究人員認(rèn)為，針對1 型Brugada 綜合征患者而言，藥物激發(fā)試驗(yàn)劑具有較高的敏感度，大約100%，但是隨著研究的深入，藥物激發(fā)試驗(yàn)具有一定假陽性率，大約4%-27%。部分研究人員針對1例發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，藥物激發(fā)試驗(yàn)為陰性。除此之外，有關(guān)研究選取36例發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征患者為研究對象，經(jīng)過藥物激發(fā)試驗(yàn)，有29例為陽性，藥物激發(fā)試驗(yàn)開展過程中，常用藥物包括吡西卡尼、阿義馬林和利魯卡因等，本次研究中選擇阿義馬林，這一現(xiàn)象極易造成藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性率差異。因?yàn)榘l(fā)熱時，機(jī)體具有較強(qiáng)的代謝活動，相比于正常體溫時，發(fā)熱時心率更快。研究結(jié)果顯示，比較其中10例發(fā)熱患者基礎(chǔ)狀態(tài)時與發(fā)熱狀態(tài)時HR 發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時比基礎(chǔ)狀態(tài)時高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；藥物激發(fā)時HR 比發(fā)熱時低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而QT 間期及PR 間期比發(fā)熱時高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；藥物誘發(fā)時P 波時限、QTc、QRS波群時限及Max-STE 與發(fā)熱時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管是發(fā)熱狀態(tài)下，還是藥物作用下，患者心電圖V1-V3 導(dǎo)聯(lián)Max-STE均比基礎(chǔ)狀態(tài)高。但是需要加強(qiáng)對以下內(nèi)容的關(guān)注：盡管同一病例于發(fā)熱時PR 間期、心電圖QT 間期、P波時限延長程度方面比藥物激發(fā)時間短，但是藥物激發(fā)和發(fā)熱均能夠改變心電圖ST 段抬高，高于2 mV，同時Max-STE 并未見顯著差異（P>0.05）。有關(guān)研究人員通過比較41例患者藥物激發(fā)時與發(fā)熱時的Brugada 心電圖，也可以獲取相似結(jié)果。這一現(xiàn)象的發(fā)生，可能與發(fā)熱狀態(tài)下心率加快存在緊密聯(lián)系，與此同時，盡管發(fā)熱患者右室流出道鈉通道有些活性喪失，但是相比于藥物的整體作用，依然具有較低的右室流出道鈉離子通道水平，造成發(fā)熱時心電圖呈現(xiàn)ST 段提高，但是，其并未顯著影響P 波時限延長程度、QT 間期和PR 間期等[8]。

Brugada 波具有多變性、隱匿性和間歇性等特點(diǎn)，對于Brugada 綜合征患者而言，其心電圖ST 段變化多為動態(tài)，不同類型的心電圖能夠在同一位患者先后檢測中顯示。藥物試驗(yàn)或者自發(fā)能夠?qū)е氯N類型心電圖相互轉(zhuǎn)化[9]。部分研究人員錯誤認(rèn)為，經(jīng)心電圖檢查后，只要存在Brugada 波便可以明確診斷為Brugada 綜合征，臨床上，有許多疾病在心電圖方面與Brugada 綜合征相似，比如心律失常性右心室發(fā)育不良、縱膈腫瘤、左心室肥厚等。僅有明確Brugada 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能夠確診Brugada 綜合征，從而降低漏診率和誤診率。

Brugada 綜合征臨床表現(xiàn)包括心電圖與心律失常兩種類型，患者不僅需要具備1 型Brugada 波，也要具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的一個[10]：（1）多形式室速或者室顫；（2）心臟電生理檢查表現(xiàn)為陽性；（3）夜間極度呼吸困難或者暈厥；（4）家庭成員中有1 型Brugada波；（5）家族成員中包含年齡低于45 歲猝死者。

Brugada 波臨床鑒別診斷過程中：首先，將可能導(dǎo)致V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的其他疾病排除。若患者存在特征性心電圖變化，但是無具備以上臨床癥狀，則無法明確診斷為Brugada 綜合征，可以被稱為特發(fā)性Brugada 綜合征樣心電圖變化[11]。如果患者存在Brugada 波，診斷過程中，則需要對患者家族史、患病史進(jìn)行詢問[12]。明確診斷的重點(diǎn)，比如無法解釋的暈厥、家族性心臟病猝死史、猝死生還病史和暈厥先兆等。

總而言之，發(fā)熱誘發(fā)的Brugada 綜合征患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險較高，同時部分患者合并不明因素的猝死和Brugada 綜合征有關(guān)家族史。除此之外，藥物及發(fā)熱誘導(dǎo)的Brugada 心電圖不同，可見，發(fā)熱誘發(fā)Brugada 綜合征心電圖和臨床特點(diǎn)相對特殊。