吳 靜，梁若笳，陳 瑤

(1.杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院 中醫(yī)婦科，浙江 杭州 311400；2.浙江省中醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310003；3.杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院 婦科，浙江 杭州 311400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是近年來(lái)女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，以月經(jīng)后期或稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛及痤瘡為主要臨床特征，部分伴黑棘皮征、溢脂等。臨床多以高雄激素血癥、胰島素抵抗、B超下卵巢多囊樣改變和增大為主要表現(xiàn)。PCOS多青春期起病，有遺傳傾向，與生活習(xí)慣密切相關(guān)；遠(yuǎn)期可引起多種并發(fā)癥，如2型糖尿病(type2 diabetes mellitus，T2DM)、心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)以及婦科腫瘤等。隨年齡的增長(zhǎng)、病程的遷延，癥狀有日益加重趨勢(shì)。目前，對(duì)青春期PCOS診斷存在爭(zhēng)議，主要原因是難以將青春期正常生理表現(xiàn)與PCOS臨床表型加以區(qū)別。中醫(yī)分型痰濕證型PCOS中超重或肥胖者居多，易發(fā)生內(nèi)分泌代謝紊亂，表型相對(duì)更重。本研究分析痰濕型青春期PCOS患者的臨床特征與代謝指標(biāo)的相關(guān)性，以便更有針對(duì)性地進(jìn)行治療及生活方式指導(dǎo)，避免代謝異常進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2019年4月杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院中醫(yī)婦科門診病例42例，年齡10～19歲，符合2012年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)共同頒布的PCOS對(duì)女性健康影響的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，近3個(gè)月未服用任何激素類藥物和降糖藥物。痰濕證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)證候臨床研究指導(dǎo)原則》等制定，以下主證具備兩項(xiàng)中1項(xiàng)，兼證具備3項(xiàng)。(1)主證：①形體肥胖；②月經(jīng)后期或閉經(jīng)。(2)兼證：①身體疲倦、沉困、嗜睡、乏力；②月經(jīng)量少或經(jīng)色淡黯；③胸腹痞滿；④帶下量多；⑤舌淡暗或有齒痕，苔白或白膩；⑥脈滑或沉澀、沉緩、沉浮?？崭寡鞘軗p(impaired fasting glucose，IFG)指標(biāo)為6.1～6.9 mmol/L。本研究經(jīng)過(guò)杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意。

1.2 標(biāo)本采集和檢測(cè) 所有研究對(duì)象于月經(jīng)周期第3～5天清晨，空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)IN)，檢測(cè)血脂6項(xiàng)：總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL)、載脂蛋白A(apolipoprotein-A，APO-A)、載脂蛋白B(apolipoprotein-B，APO-B)。測(cè)量研究對(duì)象身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，對(duì)患者進(jìn)行多毛評(píng)分、痤瘡評(píng)分、黑棘皮癥評(píng)分、溢脂評(píng)分。 多毛采用WHO推薦的the modified Ferriman-Gallway (mF-G)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，≥6分為多毛。痤瘡、黑棘皮征、溢脂按患者臨床特征定性計(jì)分，有此特征者計(jì)為1分，無(wú)此特征計(jì)為0分。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肥胖/超重 計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量/身高、腰臀比(waist-hip ratio，WHR)=腰圍/臀圍，BMI≥23 kg/m為超重、≥25 kg/m為肥胖，WHR>0.85為中心型肥胖。

1.3.2 代謝指標(biāo) 收集FPG、FIN及血脂6項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FIN/22.5。血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)聯(lián)合制訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel表格，將納入的患者資料錄入表格。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)其進(jìn)行頻數(shù)分析及相關(guān)分析。Spearman秩相關(guān)以值的絕對(duì)值0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)，0.4～0.6為中等程度相關(guān)，0.2～0.4為弱相關(guān)，0～0.2為極弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 42例痰濕型青春期PCOS患者中超重者7例(16.67%)，肥胖者23例(54.76%)，中心型肥胖21例(50.00%)；合并多毛的患者20例(47.62%)，合并痤瘡者22例(52.38%)，合并黑棘皮者18例(42.86%)，合并溢脂者33例(78.57%)；合并胰島素抵抗患者27例(64.29%)，合并IFG者1例(2.38%)，未見合并T2DM。脂代謝指標(biāo)如表1所示。

表1 42例痰濕型青春期PCOS患者脂代謝基線分析[n(%)]

2.2 患者臨床特征與糖代謝的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，痰濕型青春期PCOS患者的BMI與FINS成強(qiáng)正相關(guān)、與HOMA-IR呈中等程度正相關(guān)，WHR與FINS、HOMA-IR呈中等程度正相關(guān)，均<0.01；患者黑棘皮癥與GS呈較弱負(fù)相關(guān)(<0.05)，與FINS、HOMA-IR呈中等強(qiáng)度正相關(guān)(<0.01)；患者多毛評(píng)分與GS呈較弱正相關(guān)(=0.032)。見表2。

表2 痰濕型青春期PCOS患者臨床特征與糖代謝的相關(guān)性

2.3 患者臨床特征與脂代謝的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，痰濕型青春期PCOS患者的BMI、WHR分別與TC、LDL、APOB、APOB/APOA呈正相關(guān)(<0.01)，與HDL、APOA呈負(fù)相關(guān)(<0.05)。患者黑棘皮癥與HDL、APOA呈中等強(qiáng)度負(fù)相關(guān)，與APOB/APOA呈中等強(qiáng)度正相關(guān)，均<0.01。其余因素之間沒有顯著相關(guān)性。見表3。

表3 痰濕型青春期PCOS患者臨床特征與脂代謝的相關(guān)性

表3(續(xù))

3 討論

多囊卵巢綜合征是復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌疾病，遠(yuǎn)期可并發(fā)多種并發(fā)癥。中醫(yī)辨證分型中，痰濕型PCOS表型相對(duì)更重。本研究中痰濕型青春期PCOS患者多數(shù)存在超重或肥胖，且以中心型肥胖為主。中醫(yī)理論認(rèn)為脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水津不布，津液停蓄而生痰濕之邪；痰濕阻滯氣機(jī)，氣滯日久，血行不暢而成血瘀，痰濕、血瘀留置體內(nèi)，壅塞肌膚導(dǎo)致形體肥胖。

本研究中，痰濕型青春期PCOS患者接近半數(shù)存在黑棘皮、痤瘡等臨床特征，一半以上存在多毛，絕大部分合并溢脂。也有學(xué)者認(rèn)為青春期女性常存在腎上腺功能初現(xiàn)的現(xiàn)象，存在多毛、痤瘡等表現(xiàn)，認(rèn)為不應(yīng)將多毛評(píng)分作為評(píng)價(jià)青春期PCOS患者高雄表現(xiàn)的依據(jù)。本研究中，多毛評(píng)分除與空腹血糖存在較弱的相關(guān)性，與其他代謝指標(biāo)并無(wú)明顯相關(guān)，所以對(duì)于青春期PCOS患者而言，多毛評(píng)分是否具有指導(dǎo)意義有待商榷，應(yīng)避免過(guò)度診斷。

有研究認(rèn)為胰島素抵抗可能是PCOS的始動(dòng)和中心環(huán)節(jié)，本研究中痰濕型青春期PCOS患者多數(shù)存在胰島素抵抗，但未發(fā)現(xiàn)合并T2DM。部分患者存在脂代謝異常，TC、LDL及APOB與BMI存在正相關(guān)，提示超重/肥胖與高脂血癥的生化表現(xiàn)相互影響。但總體與既往研究中成年女性脂代謝異常相比較輕。既往研究中也有發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者血脂中的TG、TC、LDL及HDL與正常人群無(wú)明顯差異。APO-B/APO-A比率對(duì)脂代謝的異常情況有著更高的敏感性。本研究結(jié)果顯示此比率與肥胖有較強(qiáng)相關(guān)性，與中心型肥胖及黑棘皮也存在中等強(qiáng)度相關(guān)性。該比率比值越高，往往預(yù)示著存在更為嚴(yán)重的肥胖及胰島素抵抗可能。

綜上，痰濕型青春期PCOS患者以超重/肥胖、胰島素抵抗為主要特征，但尚未進(jìn)一步發(fā)展為較嚴(yán)重的代謝綜合征及T2DM，脂代謝異常情況也相對(duì)較輕。對(duì)于青春期PCOS患者，應(yīng)進(jìn)行早期診斷和個(gè)體化治療，通過(guò)藥物和非藥物治療有效地改善患者的臨床癥狀。