田 盟， 嚴(yán) 俊,2),3),4),5)， 李 汛,2),3),4),5)*

(1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000；2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科， 蘭州 730000；3)甘肅省生物治療與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000；4)蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤防治中心， 蘭州 730000；5)甘肅省肝膽胰外科研究所， 蘭州 730000)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指每天飲酒少于20 g的病人中肝脂肪浸潤(rùn)占全部肝細(xì)胞的5%以上，可以表現(xiàn)為單純性肝脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)、肝纖維化和肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)這一系列肝的疾病[1]。目前，全球NAFLD患病率約為25.24%[2]。而在肝細(xì)胞癌病人中，NAFLD是Medicare數(shù)據(jù)庫(kù)中最常見(jiàn)的潛在病因[3]，因此逐漸引起了各國(guó)的關(guān)注和重視。針對(duì)NAFLD的發(fā)病機(jī)制提出了“兩次打擊假說(shuō)”和“多次打擊假說(shuō)”[4,5]。肝內(nèi)甘油三酯 (triglyceride, TG)蓄積為第一次打擊，主要的調(diào)節(jié)機(jī)制有4個(gè)：游離脂肪酸 (free fatty acid, FFA)攝取增加、新生脂肪生成增加、脂肪酸氧化 (fatty acid oxidation, FAO)減少和以極低密度脂蛋白形式從肝細(xì)胞輸出減少，而胰島素抵抗被認(rèn)為是脂質(zhì)內(nèi)流的主要驅(qū)動(dòng)力，高胰島素血癥和高血糖癥也加速脂肪生成和抑制脂肪酸氧化[5]；脂質(zhì)的積累使肝容易受到額外的肝毒性影響(第二次或多次打擊)，然后導(dǎo)致肝的膽汁酸代謝紊亂、肝的炎癥和纖維化[4]。由上述可知，脂質(zhì)和糖代謝異常以及隨后引起的膽汁酸代謝異常、肝的炎癥和纖維化都是導(dǎo)致NAFLD的重要因素，但是其上游的具體發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。近些年來(lái)，膽汁酸被證明可作為機(jī)體信號(hào)分子，激活膽汁酸受體來(lái)調(diào)節(jié)代謝和炎癥等，本文對(duì)這些膽汁酸受體在NAFLD中的作用進(jìn)行綜述。

1 膽汁酸的腸肝循環(huán)

在正常情況下，膽汁酸是在肝中合成的，以膽固醇為原料，通過(guò)膽固醇7α-羥化酶 (cholesterol 7α-hydroxylase, CYP7A1)的作用產(chǎn)生鵝去氧膽酸(chenodeoxycholic acid, CDCA)和膽酸(cholic acid, CA)。為了增加膽汁酸的溶解度并降低細(xì)胞毒性，肝中的初級(jí)游離膽汁酸會(huì)與甘氨酸或是牛磺酸結(jié)合，形成的結(jié)合型膽汁酸主要由膽鹽輸出泵(bile salt export pump, BSEP)從肝分泌到膽管中，經(jīng)膽囊儲(chǔ)存，進(jìn)餐后膽囊收縮將膽汁酸釋放到腸腔。進(jìn)入腸腔的結(jié)合型膽汁酸會(huì)在腸道微生物的作用下形成次級(jí)膽汁酸(石膽酸(lithocholic acid, LCA)和脫氧膽酸(deoxycholic acid, DCA))。大約95%的膽汁酸在回腸遠(yuǎn)端被腸上皮細(xì)胞重吸收，并通過(guò)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)回肝，其余5%膽汁酸從糞便中排出。上述整個(gè)過(guò)程被稱之為膽汁酸在機(jī)體的腸肝循環(huán)，每天在人體循環(huán)大約6次。這些合成的膽汁酸種類(lèi)繁多，生理功能各異，不僅在促進(jìn)腸道脂質(zhì)以及脂溶性維生素的吸收中發(fā)揮作用，而且通過(guò)激活膽汁酸受體在介導(dǎo)細(xì)胞和分子信號(hào)方面也是至關(guān)重要。

Fig.1 Pathogenesis of the nonalcoholic fatty liver disease Liver triglyceride (TG) accumulation was the first hit, and there were four main regulatory mechanisms: The intake of FFA increased, the production of new fats increased, the FAO decreased, and the output from liver cells in the form of VLDLs decreased, while insulin resistance is considered to be the main driving force of lipid influx. The accumulation of TG renders the liver susceptible to additional hepatotoxic effects (second or multiple hits), such as oxidative stress, mitochondrial dysfunction and so on, which in turn leads to dysfunction of bile acid (BA) metabolism, liver inflammation and fibrosis. TG: triglyceride; FFA: free fatty acid; FAO: fatty acid oxidation; VLDLs: very low density lipoproteins; NASH: non-alcoholic steatohepatitis; HCC: hepatocellular carcinoma

2 膽汁酸受體與非酒精性脂肪性肝病

NAFLD被認(rèn)為是代謝綜合征在肝中的表現(xiàn)，主要是由于機(jī)體代謝紊亂和炎癥引起的。膽汁酸受體廣泛分布于機(jī)體中，包括核受體(法尼醇X受體(farnesoid X receptor, FXR)、孕烷X受體(pregnane X receptor ,PXR)、組成性雄烷受體(constitutive androstane receptor, CAR)和維生素 D 受體(vitamin D receptor, VDR))以及細(xì)胞表面受體：跨膜G 蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體(transmembrane G protein-coupled receptor 5, TGR5)、鞘氨醇-1-磷酸受體2(phingosine-1-phosphate receptor 2,S1PR2)和毒蕈堿膽堿受體3(M3 muscarinic receptor, M3R)，作為關(guān)鍵代謝過(guò)程的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子被膽汁酸激活后，調(diào)節(jié)機(jī)體的膽汁酸代謝、脂質(zhì)和糖代謝和能量消耗等。這暗示膽汁酸受體在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

2.1 法尼醇X受體與NAFLD

法尼醇X受體在肝和回腸中廣泛表達(dá)，也可在胃、心血管、巨噬細(xì)胞及白色和棕色脂肪組織中表達(dá)，它最有效配體是鵝去氧膽酸，其次是膽酸，脫氧膽酸和石膽酸[6]。FXR的激活除調(diào)節(jié)膽汁酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)外，在調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝、炎癥反應(yīng)和纖維化等方面亦發(fā)揮關(guān)鍵作用，影響NAFLD發(fā)展的各個(gè)階段。因此，調(diào)控FXR及相關(guān)因子的表達(dá)，是NAFLD治療藥物研究的潛在靶點(diǎn)。

2.1.1 FXR調(diào)節(jié)膽汁酸代謝 膽汁酸代謝包括膽汁酸合成以及膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)。FXR通過(guò)抑制膽汁酸合成和促進(jìn)膽汁酸排出來(lái)減少膽汁酸在肝內(nèi)淤積而引起的肝毒性作用，例如肝纖維化、肝硬化和肝癌等。因此，F(xiàn)XR對(duì)膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)可減少NAFLD的發(fā)生。FXR可以通過(guò)檢測(cè)肝和腸道中膽汁酸濃度的升高來(lái)負(fù)反饋抑制肝中CYP7A1基因的表達(dá)，減少膽汁酸合成。在肝中，激活的FXR誘導(dǎo)小分子異源二聚體伴侶受體(small heterodimer partner, SHP)表達(dá)。SHP會(huì)干擾其他核受體，包括肝受體同源物1(liver receptor homologue1, LRH-1)和肝X受體(liver X receptors, LXR)，從而抑制CYP7A1基因的表達(dá)[5]；而在回腸末端，激活的FXR會(huì)誘導(dǎo)人類(lèi)腸道成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 19 (fibroblast growth factor-19, FGF19)(人FGF19，小鼠FGF15)的表達(dá)，使FGF15/19通過(guò)門(mén)靜脈血到達(dá)肝內(nèi)，與肝細(xì)胞表面FGFR4/β-klotho異二聚體復(fù)合物結(jié)合，觸發(fā)JNK1/2和ERK1/2信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，也抑制了CYP7A1的表達(dá)[2]。除了影響膽汁酸的合成，F(xiàn)XR還可調(diào)節(jié)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，激活FXR可導(dǎo)致膽汁酸向小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)增加，從血液中的攝取減少，促進(jìn)膽汁酸隨糞便和尿液排出體外，防止NAFLD的發(fā)生。在回腸中，當(dāng)膽汁酸濃度增加時(shí)，會(huì)通過(guò)位于回腸末端的鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(apical sodium-dependent bile acid transporter, ASBT)轉(zhuǎn)運(yùn)到回腸上皮細(xì)胞，從而激活腸道FXR，繼而在回腸膽汁酸載體蛋白質(zhì)和腸OST-α/β的幫助下轉(zhuǎn)運(yùn)入門(mén)靜脈[7]，抑制位于肝細(xì)胞上的鈉依賴性?；悄懰猁}共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(normal tissue complication probability, NTCP)，它介導(dǎo)了門(mén)脈循環(huán)中大多數(shù)膽汁酸的吸收，并使肝細(xì)胞上的BSEP上調(diào)，膽汁酸排出增加[8]。由此可見(jiàn)，來(lái)自肝和腸道的膽汁酸信號(hào)可通過(guò)負(fù)反饋對(duì)自身進(jìn)行調(diào)節(jié)，激活FXR下調(diào)膽汁酸濃度，防止肝內(nèi)膽汁淤積，在保護(hù)肝免受毒性損害方面發(fā)揮重要作用。

2.1.2 FXR促進(jìn)脂質(zhì)和糖代謝 肝是脂質(zhì)儲(chǔ)存和處理的重要場(chǎng)所。脂質(zhì)在肝中的蓄積是造成NAFLD的第一次打擊，F(xiàn)XR可以通過(guò)抑制肝對(duì)脂肪酸的攝取、抑制肝內(nèi)新生脂肪的生成、促進(jìn)FAO和促進(jìn)脂質(zhì)的排出來(lái)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。肝對(duì)脂肪酸 (fatty acids，F(xiàn)As)的攝取主要依賴于位于質(zhì)膜上的特定脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，例如CD36[9]。在NAFLD患者中，CD36的表達(dá)與肝中的TG濃度呈正相關(guān)。激活FXR可導(dǎo)致 CD36 的表達(dá)下降[10]。新生脂肪的生成受多種轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控。其中，甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1c (sterol regulatory element-binding protein-1c, SREBP-1c)，以及糖類(lèi)反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(carbohydrate-responsive element binding protein, ChREBP)是主要調(diào)節(jié)因子。FXR通過(guò)誘導(dǎo)SHP的表達(dá)抑制肝X受體和肝X受體誘導(dǎo)的SREBP-1c的激活，進(jìn)而抑制了造脂酶(lipogenic enzymes)的表達(dá)[11]；另外，F(xiàn)XR通過(guò)促進(jìn)ChREBP的釋放，阻礙維甲酸和甲狀腺激素受體募集到L型丙酮酸激酶 (L-type pyruvate kinase, LPK)啟動(dòng)子的核心部位，來(lái)抑制葡萄糖誘導(dǎo)的LPK的表達(dá)，從而減少新生脂肪生成所需的乙酰輔酶A的產(chǎn)生，減輕肝的脂肪變性[12]。這提示，F(xiàn)XR可以通過(guò)抑制脂肪酸的攝取和新生脂肪的生成，從源頭上減少肝內(nèi)脂肪的合成量，實(shí)現(xiàn)了“節(jié)源”。對(duì)于肝中已經(jīng)存在的FAs，F(xiàn)XR可以通過(guò)多種途徑使其氧化和排出。野生型C57BL/6J小鼠經(jīng)CA處理后，F(xiàn)AO基因表達(dá)增加，可能是由于FXR通過(guò)誘導(dǎo)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha, PPARα)的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的[13]；除此之外，F(xiàn)XR還能直接或是通過(guò)FGF19增加調(diào)節(jié)脂肪酸氧化的重要細(xì)胞因子FGF21的表達(dá)和分泌[5]。而血清TG濃度的降低部分是由于FXR介導(dǎo)脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase, LPL)調(diào)節(jié)因子的轉(zhuǎn)錄，LPL可以水解極低密度脂蛋白顆粒和乳糜粒中TG[5]。載脂蛋白C-II (apolipoprotein CII , ApoC-II)是LPL的激活因子，載脂蛋白C-III (apolipoprotein CIII, ApoC-III)和血管生成素樣蛋白 3(angiopoietin-like protein 3, Angptl3)是脂蛋白脂酶抑制劑，F(xiàn)XR通過(guò)誘導(dǎo)ApoC-II的表達(dá)，抑制ApoC-III和Angptl3的表達(dá)，促進(jìn)脂蛋白脂酶的過(guò)表達(dá)，從而促進(jìn)TG的清除。上述表明，F(xiàn)XR不僅可以做到對(duì)肝內(nèi)脂質(zhì)的“節(jié)源”，還能做到“開(kāi)流”。因此，有效地激活FXR可以被開(kāi)發(fā)用來(lái)治療脂肪肝疾病。進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)XR還會(huì)在基因水平上調(diào)節(jié)糖脂代謝。肥胖患者中包括 miR-802在內(nèi)的microRNA表達(dá)異常升高，F(xiàn)XR可誘導(dǎo)SHP的表達(dá)級(jí)聯(lián)調(diào)節(jié)miR-802的表達(dá)，以維持葡萄糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)[14]。由此可見(jiàn)，F(xiàn)XR影響脂質(zhì)代謝的全過(guò)程，從基因水平-攝取-合成-氧化-排出，對(duì)FXR的控制可有效地防止肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積，限制NAFLD的發(fā)生。

胰島素抵抗或是糖異生造成的高血糖會(huì)促進(jìn)脂肪酸內(nèi)流，加速脂質(zhì)的形成，導(dǎo)致肝脂肪變性。FXR通過(guò)維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)而抑制了NAFLD的發(fā)生。磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(phosphoenolpyruvate carboxykinase, PEPCK)和葡萄糖-6-磷酸酶(glucose-6-phosphatase, G-6-Pase)是糖異生的相關(guān)基因，F(xiàn)XR激活SHP可通過(guò)抑制他們來(lái)調(diào)節(jié)糖異生[15]；而FXR激活的FGF15/19似乎也在葡萄糖調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。在餐后狀態(tài)下，F(xiàn)GF15/19從小腸釋放出來(lái)，通過(guò)cAMP調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白的去磷酸化和失活來(lái)抑制肝臟糖原的分解[16]。FXR抑制糖異生的作用為NAFLD的預(yù)防和治療提供了新見(jiàn)解。

2.1.3 FXR調(diào)節(jié)肝的炎癥、纖維化 肝的炎癥、纖維化是NAFLD發(fā)展的嚴(yán)重階段，F(xiàn)XR被證明直接抑制脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生，包括TNFα、IL-1β、IL-6和MCP-1[17]。鑒于其在疾病發(fā)病機(jī)制中的重要性，這種減少很可能改善肝的炎癥；除了抑制肝炎癥的發(fā)生，F(xiàn)XR還通過(guò)誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells, HSCs)表達(dá)抗纖維化基因而直接抑制肝纖維化，或通過(guò)誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞PPARγ的表達(dá)使HSC失活[18]。FXR肝內(nèi)的高表達(dá)具有直接的抗炎和抗纖維化作用，防止其進(jìn)一步惡化為肝細(xì)胞癌。

2.2 孕烷X受體、組成性雄烷受體、維生素 D 受體與NAFLD

PXR和CAR主要在肝和腸道中表達(dá)，由石膽酸激活[19]。PXR和CAR同樣可以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和炎癥反應(yīng)。但 PXR在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中扮演的角色尚無(wú)定論，起著雙重作用。首先，PXR和CAR除了通過(guò)抑制膽汁酸合成和促進(jìn)膽汁酸排出減少其肝毒性外，還直接具有解毒作用。其中，PXR能夠促進(jìn)FGF15/19分泌進(jìn)而抑制CYP7A1，減少膽汁酸的合成[20]；而PXR和CAR都可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450 3A4 (cytochrome P450 3A4, CYP3A4)和細(xì)胞色素P450 2B6 (cytochrome P450 2B6, CYP2B6)介導(dǎo)的羥基化作用,使膽汁酸解毒，或誘導(dǎo)膽汁酸結(jié)合酶的表達(dá)來(lái)保護(hù)肝免受毒性。還能誘導(dǎo)多藥耐藥相關(guān)蛋白 3 (multidrug resistance-associated protein 3, MRP3)和多藥耐藥相關(guān)蛋白 4 (multidrug resistance-associated protein 4, MRP4)表達(dá)，促進(jìn)膽汁酸排入體循環(huán)，再經(jīng)腎由尿液排出[21]。除調(diào)節(jié)膽汁酸代謝以外，PXR和CAR還可調(diào)節(jié)糖和脂質(zhì)代謝，但PXR缺失通過(guò)抑制肝脂肪生成、增加耗氧量和線粒體β氧化，以及增加胰島素的敏感性來(lái)減少肝脂肪變性和胰島素抵抗[22]。故激活PXR反而會(huì)促進(jìn)肝的脂肪變性，對(duì)肝發(fā)揮損害作用。而CAR恰恰相反，被證明作用于小鼠Pnpla3啟動(dòng)子間接調(diào)控肝新生脂肪形成，同時(shí)結(jié)合并抑制叉頭盒蛋白O1(forkhead box protein O1, FOXO1)，阻止PEPCK1和G-6-Pase的表達(dá)，從而影響胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，阻止糖異生[20,23]；抑制肝糖異生也可以歸因于CAR促進(jìn)泛素化和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子 1 α(peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator 1α, PGC-1α)的降解[24]。另外，PXR和CAR都具有抗炎的特性。PXR和CAR能阻斷許多促炎的NF-κB靶基因的產(chǎn)生，PXR還會(huì)上調(diào)分泌型白細(xì)胞介素1受體拮抗劑的產(chǎn)生。這通過(guò)減少I(mǎi)L-6和TNFα的產(chǎn)生，以及阻斷IL-1β在細(xì)胞表面的作用來(lái)抑制LPS誘導(dǎo)的炎癥[25,26]。因此，CAR主要能防止肝脂肪變性、NASH和肝纖維化等。而PXR因?yàn)槠浯龠M(jìn)肝脂肪變性的特性對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)是復(fù)雜的，對(duì)肝總體是發(fā)揮保護(hù)還是破壞作用，仍需要根據(jù)具體情況具體分析。

VDR在腸道、成骨細(xì)胞、腎和多種類(lèi)型的免疫細(xì)胞中高度表達(dá)，在肝中低水平表達(dá)，可被LCA激活[27]。通常VDR被激活后，也能夠誘導(dǎo)CYP3A4和膽汁酸結(jié)合酶的表達(dá)，抑制CYP7A1的表達(dá)[28]。但最新的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪生成基因Angptl3和血管生成素樣 8 (angiopoietin-like 8，Angptl8)是人肝細(xì)胞中可被膽汁酸誘導(dǎo)的新型VDR靶基因，NAFLD患者肝內(nèi)VDR表達(dá)和功能增加，同時(shí)ANGPTL3和ANGPTL8基因上調(diào)，有助于TG的積累[27,29]。這項(xiàng)研究為肥胖中ANGPTLs介導(dǎo)的異位脂肪蓄積和NAFLD發(fā)育的潛在機(jī)制提供了新穎的見(jiàn)解。以上研究表明，膽汁酸核受體的功能是非常復(fù)雜的，正確且全面地認(rèn)識(shí)PXR、CAR和VDR的分子功能，對(duì)于進(jìn)一步研究NAFLD新的治療靶點(diǎn)具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

2.3 G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體與NAFLD

TGR5幾乎在人體和動(dòng)物所有的組織中均表達(dá)，以膽囊表達(dá)最高，其次是回腸和結(jié)腸，肝 (Kupffer細(xì)胞，不是肝細(xì)胞)、棕色脂肪組織、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的表達(dá)豐度較低。它主要被石膽酸激活，其次是DCA、CDCA和CA[30]。TGR5主要通過(guò)增加 cAMP 的細(xì)胞內(nèi)濃度來(lái)傳遞其信號(hào)，導(dǎo)致下游激酶的快速磷酸化，涉及抗炎癥反應(yīng)和能量代謝等方面，也可直接調(diào)節(jié)膽汁酸和糖脂代謝，進(jìn)而防止肝的脂肪變性等NAFLD的發(fā)生發(fā)展。

2.3.1 TGR5調(diào)節(jié)膽汁酸代謝 對(duì)于膽汁酸的調(diào)節(jié)，TGR5可以通過(guò)抑制膽酸合成和改變膽汁酸成分來(lái)實(shí)現(xiàn)。Liu等[31]研究發(fā)現(xiàn)，TGR5抑制小鼠肝細(xì)胞中CYP7A1的表達(dá)，膽汁酸池明顯減少；TGR5還調(diào)節(jié)膽汁成分，當(dāng)喂食致石飲食時(shí)，TGR(-/-)小鼠可以免受膽結(jié)石疾病的影響，這可能是因?yàn)門(mén)GR5激活可誘導(dǎo)膽管細(xì)胞分泌碳酸氫鹽和氯化物改變膽汁酸成分[5]。但具體改變成分仍不太清楚。激活TGR5可抑制膽汁酸合成，但是作為調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的重要膽汁酸受體，其在膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)方面的作用仍不明確，需要進(jìn)行深入研究。

2.3.2 TGR5調(diào)節(jié)脂質(zhì)和糖代謝 激活腸內(nèi)分泌L細(xì)胞上的TGR5可調(diào)節(jié)線粒體氧化磷酸化，導(dǎo)致的ATP / ADP比值的增加以誘導(dǎo)鈣動(dòng)員以及膜的去極化，誘導(dǎo)胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide 1, GLP-1)釋放，這不僅可以抑制肝脂肪生成，與胰腺中高度表達(dá)的GLP-1受體結(jié)合，還可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，促進(jìn)胰島新生和存活[32]，增強(qiáng)胰島B細(xì)胞中胰島素分泌，改善胰島素抵抗，并由于其抑制胰島B細(xì)胞中胰高血糖素的分泌而減少了肝的內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生[33]。這也被認(rèn)為有助于其在改善胰島B細(xì)胞功能和血糖控制方面的作用。同時(shí)，有研究[34]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)XR其實(shí)是和TGR5在L細(xì)胞中共定位，并且FXR可誘導(dǎo)TGR5刺激GLP-1分泌。這表明就抑制肝脂肪變性而言，F(xiàn)XR和TGR5之間存在聯(lián)合作用或協(xié)同作用機(jī)制。

2.3.3 TGR5調(diào)節(jié)能量代謝 正常情況下，脂肪占人體供能的20%～25%。在棕色脂肪和骨骼肌中，膽汁酸和TGR5之間的相互作用增加了細(xì)胞內(nèi)cAMP。刺激cAMP依賴的蛋白激酶A(protein kinase A, PKA)激活ChREBP，誘導(dǎo)甲狀腺激素脫碘酶2(thyroid hormone deiodinase 2, D2)的表達(dá)，將失活的甲狀腺素(thyroxine4, T4)轉(zhuǎn)化為活性的3，5，3-三碘甲狀腺原氨酸(thyroxine3, T3)，增加棕色脂肪組織和肌肉中能量的消耗和線粒體的氧化磷酸化[35]。因此，和其他膽汁酸受體不同，TGR5還能增加肥胖小鼠的能量消耗，防止高脂血癥誘導(dǎo)的肥胖。

2.3.4 TGR5抑制肝的炎癥 TGR5在巨噬細(xì)胞中高表達(dá)，膽汁酸可調(diào)節(jié)這些細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。TGR5增加了大鼠肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)cAMP的表達(dá)，從而降低了巨噬細(xì)胞的吞噬活性，抑制了LPS誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生[5]。另外，TGR5激活可抑制內(nèi)毒素激活的Toll樣受體4(toll-like receptor 4, TLR4)引起的炎癥介質(zhì)的表達(dá)，但在TGR5-/-小鼠肝中無(wú)此作用[36]，可以確定TGR5是肝炎癥的負(fù)調(diào)節(jié)因子。

Fig.2 Enterohepatic circulation of bile acid (BA) and Schematic representation of the action of BA receptors in several tissues Bile acids are synthesized in the liver and enter the intestine through the bile ducts, and 5% are excreted in the faeces and 95% are reabsorbed into the blood. The nuclear receptors, FXR, PXR, CAR, VDR, are mainly found in the liver and intestines, while cell surface receptors, TGR5, are mainly found in the liver and intestines. S1PR2 and M3R in the intestines, have several downstream effects, including BA homeostasis, glucose and lipid metabolism, energy metabolism, inflammatory response and fibrosis. FXR: farnesoid X receptor; PXR: pregnane X receptor; TGR5:transmembrane G protein-coupled receptor 5; S1PR2:phingosine-1-phosphate receptor 2; M3R: M3 muscarinic receptor; BSEP: bile salt export pump; NTCP : normal tissue complication probability; ASBT: the apical sodium-dependent bile acid transporter; CA: cholic acid, CDCA: chenodeoxycholic acid, DCA: deoxycholic acid, LCA: lithocholic acid

2.4 鞘氨醇-1-磷酸受體2、毒蕈堿膽堿受體3與NAFLD

S1PR2分布廣泛，高表達(dá)于肝、心、腎、脾、肺、腦和血管平滑肌細(xì)胞，結(jié)合型膽汁酸是它的有效配體[28]。S1PR2除了調(diào)節(jié)膽汁酸合成外，還能促進(jìn)脂質(zhì)代謝，在肝的病理生理中發(fā)揮獨(dú)特而關(guān)鍵的作用。有研究[37]表明，當(dāng)血清中結(jié)合型膽汁酸的濃度高達(dá)156 μmol/L，可以激活S1PR2，從而導(dǎo)致Jnk1/2激活，SHP上調(diào)和CYP7A1抑制。在原代嚙齒動(dòng)物肝細(xì)胞中，S1PR2可激活下游ERK1 / 2和AKT信號(hào)通路，它們?cè)诟翁呛椭|(zhì)代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用；并且最近Nagahashi等[38]研究表明，在原代小鼠肝細(xì)胞中，編碼S1PR2基因的過(guò)表達(dá)增加了SphK2，S1PR2-/-和SphK2-/-小鼠均在高脂飲食下迅速發(fā)育出脂肪肝。上述結(jié)果表明，結(jié)合型膽汁酸-S1PR2途徑在調(diào)節(jié)肝脂質(zhì)代謝中的重要性。

M3R是毒蕈堿受體存在于肝細(xì)胞中的主要亞型，可被TCA激活[39]。有研究[40]表明，M3R通過(guò)激活A(yù)MPK通路，對(duì)肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積具有保護(hù)作用。因此，肝細(xì)胞中的膽堿能信號(hào)在維持肝的正常代謝中發(fā)揮重要作用，M3R是防止肝脂肪變性的潛在治療靶點(diǎn)。

3 膽汁酸受體作為非酒精性脂肪性肝病治療靶點(diǎn)

鑒于膽汁酸受體的上述生物學(xué)效應(yīng)，膽汁酸受體成為治療NAFLD的潛在目標(biāo)。其中，以FXR和TGR5為主。奧貝膽酸(obeticholic acid，OCA)是強(qiáng)效的FXR激動(dòng)劑，可以通過(guò)激活 FXR降低肝的脂肪生成和增強(qiáng)VLDLs在外周組織的清除，以及增加胰島素敏感性并減少肝內(nèi)糖異生。在FLINT研究[41]中，分析了NAFLD病人用OCA組與安慰劑組相比，每d口服25 mg的OCA持續(xù)72周，可改善組織學(xué)NASH評(píng)分至少降低2分，而無(wú)纖維化惡化。但是，已觀察到OCA會(huì)增加血漿脂質(zhì)濃度并引起瘙癢，因此，必須要通過(guò)進(jìn)一步研究進(jìn)行評(píng)估。其他FXR激動(dòng)劑，例如GW4064和WAY-362450也可以通過(guò)激活FXR參與肝脂肪形成的過(guò)程，從而減輕了肝的脂肪變性[42]。此外，TGR5激動(dòng)劑INT-777可改善高脂飲食誘發(fā)的肥胖小鼠的肝脂肪變性和肥胖癥，并改善其胰島素敏感性[43]。使用FXR/TGR5雙重激動(dòng)劑INT-767的肥胖小鼠減少了肝脂肪變性，減少了促炎細(xì)胞因子的表達(dá)[44]。因此，除了FXR激動(dòng)劑以外，TGR5 激動(dòng)劑對(duì)于治療NAFLD也具有非常大的潛力，但目前尚缺乏TGR5激動(dòng)劑治療NALFD的相關(guān)臨床研究，能否成為NAFLD治療靶點(diǎn)仍需要更多的研究支持。

4 問(wèn)題與展望

綜上所述，膽汁酸激活的膽汁酸受體在膽汁酸代謝、脂質(zhì)和糖代謝、能量代謝、肝的炎癥和纖維化等方面具有重要作用，進(jìn)而影響NAFLD的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)一步完善了NAFLD的發(fā)病機(jī)制。膽汁酸受體數(shù)量眾多且作用廣泛，雖然大多數(shù)膽汁酸受體對(duì)于NAFLD的發(fā)展是發(fā)揮保護(hù)作用，但隨著對(duì)其研究的深入，也會(huì)發(fā)現(xiàn)例如PXR、VDR等防止肝內(nèi)膽汁淤積的同時(shí)會(huì)促進(jìn)肝內(nèi)脂肪蓄積。對(duì)于NAFLD起著雙重作用，有待對(duì)其目前已知的上、下游信號(hào)通路進(jìn)行更加深入的研究和其他代謝通路的探索，以更加全面地了解他們的作用。另外，不同的膽汁酸受體之間可能存在交互作用，例如FXR可以和TGR5協(xié)同調(diào)節(jié)糖脂代謝。因此，不同膽汁酸受體的聯(lián)合研究非常有價(jià)值。并且，目前應(yīng)用于臨床的多為單一膽汁酸受體激動(dòng)劑。探尋例如INT-767的雙重或是多重受體激動(dòng)劑，能夠更好地治療NAFLD，更好地投入臨床。最后，我們認(rèn)為，膽汁酸受體具有極好的研究和運(yùn)用前景，未來(lái)可逐步發(fā)掘出其在NAFLD預(yù)防、診斷和靶向治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的臨床運(yùn)用價(jià)值。