慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種常見的肺部慢性炎癥性疾病，其在中國(guó)≥40歲成人中發(fā)病率約為4%，此病病情呈進(jìn)行性發(fā)展，急性發(fā)作期時(shí)可伴有不同程度的低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、氣急等，一旦發(fā)生，不但會(huì)加重肺功能損害，同時(shí)還會(huì)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響患者的認(rèn)知功能

。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是一種較為常見的呼吸支持方式，目前已廣泛用于慢阻肺急性加重期患者的輔助治療中，盡管此技術(shù)能夠明顯糾正患者低氧血癥，恢復(fù)患者呼吸功能，但治療時(shí)由于病情需要一般需使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥，極易導(dǎo)致患者肌無(wú)力，從而加大患者深靜脈血栓(DVT)的形成風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后

。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，相較于華法林抗凝來(lái)講，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，因此常用于DVT預(yù)防治療中，但單一用藥效果存在局限性

。康復(fù)訓(xùn)練同樣是DVT預(yù)防的重要措施之一，能夠明顯促進(jìn)肢體血液循環(huán)，避免肌無(wú)力發(fā)生

。本研究旨在探討分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢阻肺機(jī)械通氣患者DVT形成及肌力恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫(yī)院2020年5月至2022年5月接收的106例行機(jī)械通氣治療的慢阻肺急性發(fā)作期患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各53例。對(duì)照組男31例，女22例；年齡39～78歲，平均年齡(56.39±5.34)歲；慢阻肺病程1～8年，平均病程(3.24±0.29)年。試驗(yàn)組男32例，女21例；年齡38～77歲，平均年齡(56.33±5.29)歲；慢阻肺病程1～9年，平均病程(3.65±0.32)年。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。

1.2.4 跟蹤健康教育效果 幫助患者總結(jié)自我保健效果。每1次講座后、或家庭隨訪時(shí)，都進(jìn)行交流討論，做到復(fù)習(xí)鞏固前1次的內(nèi)容，增加新的健康知識(shí)內(nèi)容，作1次血糖、尿糖測(cè)試，6個(gè)月后，再作1次問卷測(cè)試，其內(nèi)容同基線調(diào)查。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》

中的慢阻肺急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有輕中度低氧血癥；均接受NPPV治療，預(yù)計(jì)通氣時(shí)間≥48 h；近期未使用過(guò)抗凝藥物；患者及家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：面部畸形或損傷、呼吸道畸形；急性心源性肺水腫；凝血功能障礙；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；對(duì)利伐沙班過(guò)敏；呼吸抑制或停止；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

2.1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)變化比較 分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，試驗(yàn)組的PT、APTT水平均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的FIB及D-D水平均顯著低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表1。

1.3.1 對(duì)照組 NPPV治療期間給予常規(guī)DVT預(yù)防管理，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，密切關(guān)注患者各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；協(xié)助患者取舒適體位，將患者下肢抬高，每2 h為患者翻身叩背1次；患者意識(shí)恢復(fù)后，詳細(xì)告訴患者慢阻肺發(fā)生機(jī)制、NPPV治療優(yōu)勢(shì)、NPPV治療期間DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，提高患者的重視程度；遵醫(yī)囑給予口服利伐沙班片(規(guī)格10 mg×5 s)，服用劑量為10 mg/次，1次/d，持續(xù)服用2 周，同時(shí)叮囑患者大量飲水，每日飲水量＞1 500 mL，以防止患者血液黏稠；患者恢復(fù)行動(dòng)能力后鼓勵(lì)患者早期下床鍛煉，但對(duì)鍛煉項(xiàng)目及時(shí)間不做具體限制。

我國(guó)應(yīng)用型本科教育具有專業(yè)化、多樣化、國(guó)際化的發(fā)展特點(diǎn)。專業(yè)化是強(qiáng)調(diào)以培養(yǎng)目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)和培養(yǎng)專業(yè)化人才。多樣化是發(fā)展多種人才培養(yǎng)模式，在不同方面進(jìn)行專攻研究，注重教育產(chǎn)出和實(shí)際成效[13]。國(guó)際化是加速教育國(guó)際化進(jìn)程，用國(guó)際視野去看待應(yīng)用型本科教育[14]。所以，對(duì)于應(yīng)用型本科院校的教師而言，除自身專業(yè)知識(shí)水平過(guò)硬外，還應(yīng)具備先進(jìn)的教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)自身國(guó)際交流能力、社會(huì)服務(wù)能力等。

1.3.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助康復(fù)醫(yī)師、主治醫(yī)生對(duì)患者的肌力狀況、意識(shí)狀況、病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果聯(lián)合為患者制定早期分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，住院期間定時(shí)復(fù)評(píng)，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃，具體如下。①第1階段：這期間患者意識(shí)尚未恢復(fù)，除了每2 h為患者翻身叩背外，還需協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包含肩(髖)關(guān)節(jié)的屈曲與伸展、肩(髖)關(guān)節(jié)外展與內(nèi)收、肩(髖)關(guān)節(jié)外旋與內(nèi)旋、肩(膝)關(guān)節(jié)水平屈曲與伸展、腕關(guān)節(jié)掌屈與背屈、腕關(guān)節(jié)橈屈與尺屈、手指關(guān)節(jié)外展與內(nèi)收、踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈、足外翻與內(nèi)翻、足外展與內(nèi)收等，每日協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)3次，10 min/次左右。②第2階段：這時(shí)期患者的意識(shí)已逐漸恢復(fù)，協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)1次后鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)患者的耐受性逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，患者能自主進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位活動(dòng)訓(xùn)練，3次/d，5～10 min/次。③第3階段：這時(shí)期患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸功能逐漸恢復(fù)，可以考慮脫機(jī)，幫助患者清理氣道痰液后再分離呼吸機(jī)，妥善固定好各管道，指導(dǎo)患者進(jìn)行對(duì)抗重力舉起雙臂活動(dòng)，將一張可移動(dòng)桌子移動(dòng)到患者床旁，讓患者坐在床沿上，雙手抱胸，雙肘放在桌面上，接著慢慢將雙臂向上舉起，上舉至極限后維持10～20 s再回至原位，反復(fù)進(jìn)行，2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受為宜。④第4階段：在上述活動(dòng)基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，讓患者坐在椅子上，雙腿自然下垂，指導(dǎo)患者漸漸將雙腿上抬，上抬至極限后維持10～20 s再回至原位，反復(fù)進(jìn)行，訓(xùn)練2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受為宜。

1.4.1 凝血指標(biāo) 觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后的凝血指標(biāo)變化，包含纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D- 二聚體(D-D)，上述指標(biāo)正常參考值分別為2～4 g/L、35～45 s、11～14 s、0～0.5 mg/L。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.2 DVT發(fā)生情況 觀察兩組患者住院期間的DVT發(fā)生情況，責(zé)任護(hù)士于每日上午09：00觀察患者有無(wú)DVT癥狀，如肢體腫脹、疼痛、皮膚呈深紅色、皮溫明顯降低、淺靜脈擴(kuò)張、肢體周徑增粗、出現(xiàn)Luke's征與Homan's征等，若患者出現(xiàn)上述癥狀需通過(guò)多普勒血管超聲檢查確診，若患者無(wú)上述癥狀同樣需于出院前1 d統(tǒng)一接受彩超檢查排除，避免無(wú)癥狀DVT的發(fā)生

。

彝族的傳統(tǒng)紋飾、色彩以及圖案可以直接展現(xiàn)出民族精神與室內(nèi)裝飾內(nèi)涵，那些具備地域文化特征的飾品與材質(zhì)都可以在室內(nèi)設(shè)計(jì)當(dāng)中呈現(xiàn)出十分特殊的效果。它們是形式與意義之間完美的融合，需要我們利用現(xiàn)代設(shè)計(jì)語(yǔ)言進(jìn)行解釋，對(duì)這些優(yōu)質(zhì)的民族文化進(jìn)行再現(xiàn)。這些形式語(yǔ)言具有豐富的實(shí)用意義，對(duì)它們的合理利用，是結(jié)合地域文化烘托室內(nèi)環(huán)境的有效方法，在色彩、材料以及陳設(shè)方面都能使室內(nèi)空間形式得到強(qiáng)化。

1.4.3 肌力恢復(fù) 觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的肌力恢復(fù)情況，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)六級(jí)肌力評(píng)定法(MRC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括12個(gè)肌群肌力，每個(gè)肌群力計(jì)分0～5分，0分表示無(wú)肌肉收縮；1分表示有肌肉收縮，但無(wú)法引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2分表示肌肉可移動(dòng)，但無(wú)法抗重力；3分表示能抗重力，但不能抗阻力；4分表示能抗重力和一定的阻力運(yùn)動(dòng)；5分表示能抗重力和充分阻力的運(yùn)動(dòng)?？偡?0分，分值越高表示肌力恢復(fù)越佳。

2 結(jié)果

1. 孵化器的運(yùn)營(yíng)以綜合孵化模式和專業(yè)孵化模式為主。調(diào)查顯示，孵化器的三種運(yùn)營(yíng)模式中，物業(yè)支持模式只有1家，占4%；綜合孵化模式有16家，占64%；專業(yè)孵化模式有8家，占32%。目前孵化器企業(yè)的運(yùn)營(yíng)模式以綜合孵化模式為主，專業(yè)孵化模式為輔。

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況比較 分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，試驗(yàn)組的DVT發(fā)生率為3.77%，顯著低于對(duì)照組的16.98%(

＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后肌力恢復(fù)評(píng)分比較 分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，試驗(yàn)組的肌力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(

＜0.05)，見表3。

3 討論

慢阻肺急性發(fā)作期時(shí)由于肺血管阻力上升，肺動(dòng)脈血管重構(gòu)，體內(nèi)氧氣量降低，極易發(fā)生低氧血癥，對(duì)患者的生命構(gòu)成直接威脅，已成為全球第三位死亡原因疾病

。NPPV治療雖然能夠取得一定效果，但由于患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，血管內(nèi)皮嚴(yán)重受損，加上治療期間臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肢體靜脈血液緩慢，導(dǎo)致患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者疾病恢復(fù)極為不利

。利伐沙班是一種具有生物利用度的Xa因子抑制劑，口服用藥后能夠選擇性地阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)，從而達(dá)到預(yù)防血栓的目的

。但慢阻肺患者DVT發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，單純采用藥物預(yù)防效果十分有限。早期康復(fù)鍛煉是預(yù)防下肢DVT的非藥物治療方式，以往傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉缺少規(guī)范性，無(wú)法達(dá)到預(yù)期預(yù)防目的

。分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練主要根據(jù)患者不同階段的病情康復(fù)特點(diǎn)而采取分階段鍛煉，有效避免以往康復(fù)鍛煉的盲目性，從而達(dá)到最佳康復(fù)鍛煉效果

。江鵬

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在常規(guī)利伐沙班抗凝治療同時(shí)聯(lián)合康復(fù)鍛煉干預(yù)，能夠明顯提高患者血液流通速度，改善患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)，使患者術(shù)后1周下肢DVT的發(fā)生率由11.76%降為5.12%。本次研究對(duì)試驗(yàn)組給予分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，試驗(yàn)組的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組的DVT發(fā)生率為3.77%，顯著低于對(duì)照組的16.98%，可見，分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢阻肺機(jī)械通氣患者DVT的預(yù)防同樣具有明顯效果。

APTT、PT、D-D、FIB是凝血功能的主要檢測(cè)指標(biāo)，其中APTT、PT分別是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及外源性凝血系統(tǒng)的主要篩選指標(biāo)，APPT及PT縮短常見于血栓性的疾病和血栓前狀態(tài)；D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-D水平上升時(shí)說(shuō)明機(jī)體血液黏稠度較高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高；FIB是一種由肝臟細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，其主要作用就是參與凝血和止血，若FIB升高，則表示血液處于高凝狀態(tài)

。Xa因子為各個(gè)凝血途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

，研究中常規(guī)DVT預(yù)防管理時(shí)讓患者每日口服1次利伐沙班片，能夠有效抑制Xa因子活性，減少凝血酶生成，從而延長(zhǎng)PT、APTT時(shí)間，充分發(fā)揮抗凝效果，而同時(shí)配合分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，能夠明顯改善血流瘀滯及微循環(huán)狀態(tài)，降低D-D及FIB水平，避免血液處于高黏稠狀態(tài)，進(jìn)一步預(yù)防DVT的發(fā)生。此外，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療容易使患者骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化、萎縮，從而降低患者肌肉力量，影響患者肢體活動(dòng)能力

。本次研究對(duì)試驗(yàn)組給予分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，試驗(yàn)組的肌力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(

＜0.05)。研究中我們根據(jù)患者的肌力情況及病情為患者制定分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，幫助患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，有效抑制肌蛋白合成減少，減少肌肉力量損耗，從而避免肌無(wú)力的發(fā)生。

以孝與廉應(yīng)為做人根本、基礎(chǔ)與底線開展道德教育。如果一個(gè)人不慈不孝、不廉不潔，可以說(shuō)其還沒有成為真正的人，更不用說(shuō)是一個(gè)好人、一個(gè)健康的人，這種倫理就是一種人之為人的底線倫理。西方倫理學(xué)所謂的底線倫理或者本底倫理，就是所有人之所以為人都要遵循的東西。以孝廉文化作為底線倫理開展道德教育也體現(xiàn)了社會(huì)主義核心價(jià)值觀的要求。

綜上所述，對(duì)慢阻肺機(jī)械通氣患者在常規(guī)DVT預(yù)防管理同時(shí)聯(lián)合分階段漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，能夠明顯改善機(jī)體凝血指標(biāo)，防止機(jī)體DVT發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體肌力恢復(fù)。

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