潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性腸病，多自結(jié)腸開(kāi)始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸，其發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，且男女發(fā)病率相當(dāng)

。Du等

認(rèn)為UC發(fā)病機(jī)制是各種環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道微生物參與下引起腸道免疫失衡，損傷腸黏膜屏障，導(dǎo)致腸黏膜持續(xù)炎癥損傷。該疾病主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及黏液膿血便。在治療上，西醫(yī)常使用氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、新型小分子藥物等治療，但均存在不同程度的副作用

；中醫(yī)常采取中藥湯劑內(nèi)服、針灸、中成藥、中藥灌腸等方式進(jìn)行治療，副作用少，但起效慢，療程長(zhǎng)

。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC的病位是大腸，證型以大腸濕熱多見(jiàn)，故常選用芍藥湯進(jìn)行辨證加減治療。UC作為難治性疾病，單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療方案治療時(shí)間長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)，而中藥聯(lián)合針灸具有藥物針對(duì)性強(qiáng)、針灸整體調(diào)整的優(yōu)勢(shì)，故能提高療效、縮短療程

。近年來(lái)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC能提高其臨床療效，但尚未有較為全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此本研究擬通過(guò)對(duì)芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為難治性疾病UC的聯(lián)合治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“潰瘍性結(jié)腸炎”“炎癥性腸病”“芍藥湯”“芍藥湯加味”“芍藥湯加減”“中醫(yī)藥”“針刺”“針灸”為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“Ulcerative colitis”“Idiopathic Proctocolitis”“Colitis Gravis”“Inflammatory Bowel Disease，Ulcerative Colitis Type”“Colitis，Ulcerative”“Shaoyao decoction”“Chinese medicine”“Acupuncture”“Pharmacopuncture”為英文檢 索 詞 檢 索PubMed、Embase 以 及Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年7月1日，語(yǔ)種限制為中、英文。

事后，小輝的媽媽在朋友圈里寫(xiě)道：“媽媽眼中的孩子總是缺點(diǎn)大于優(yōu)點(diǎn)，老師卻善于觀察和發(fā)現(xiàn)孩子的點(diǎn)滴進(jìn)步，并將它放大，使孩子更加自信，也更加努力！謝謝老師！我家輝兒把小紅花很小心地放到自己的‘寶貝盒’里?！?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；臨床確診的UC患者；對(duì)照組予以常規(guī)單一方案(包括芍藥湯、針刺、西藥等)治療，試驗(yàn)組予以芍藥湯或芍藥湯加減內(nèi)服聯(lián)合針刺治療(穴位不定)，且試驗(yàn)組和對(duì)照組其余治療因素相同；結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率、結(jié)腸鏡評(píng)分、結(jié)腸組織病理評(píng)分、臨床主要癥狀評(píng)分；原始文獻(xiàn)為公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；患有除UC外其他疾??；試驗(yàn)組采用其他措施干預(yù)治療結(jié)果；無(wú)法獲得全文；事后分析或匯總分析；個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、綜述、治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，

)表示，以

＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

＜0.000 01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean deviation，

)表示，以

＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

＜0.000 01 為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效應(yīng)量均為95%置信區(qū)間(

)。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)各項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若

≥0.05，

≤50%則認(rèn)為多項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，則用固定模型效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析；若

＜0.05，

≥50%則認(rèn)為研究具有異質(zhì)性，通過(guò)逐篇剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，若無(wú)法解釋異質(zhì)性來(lái)源，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。不符合Meta分析要求的研究，則采用描述性分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 研究人員根據(jù)制定好的檢索策略檢索相應(yīng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，并將相應(yīng)的題錄導(dǎo)入Endnote中(共計(jì)題錄707條)，由2名研究人員分別使用Endnote查找重復(fù)題錄，事后2名研究人員需核對(duì)結(jié)果，如有爭(zhēng)議則反復(fù)核查并找出原因。然后2名研究人員分別人工篩查文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目、摘要等方式進(jìn)行，篩選出相應(yīng)文獻(xiàn)，此步驟同樣需要2人核查結(jié)果。最后由2名研究員仔細(xì)詳盡地閱讀全文，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，完成后再次核對(duì)結(jié)果。上述文獻(xiàn)篩選流程全程不設(shè)盲，過(guò)程中如遇爭(zhēng)議，則可互相協(xié)商、聯(lián)系原文作者或引入第三位研究者共同協(xié)商。2名研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，如遇分歧則由第三方協(xié)助判定。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療有效量(包括完全緩解＋有效)、結(jié)腸鏡評(píng)分、結(jié)腸組織病理評(píng)分、臨床主要癥狀評(píng)分、總有效率等，并由兩名研究人員將提取后的數(shù)據(jù)以Excel表格形式統(tǒng)計(jì)。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此步驟由2名研究人員進(jìn)行，當(dāng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有歧義的時(shí)候進(jìn)行商討，若仍有爭(zhēng)議，交給第三方判定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生；分配隱藏；對(duì)研究者和受試者施盲；研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。每個(gè)條目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

筆者在問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，了解學(xué)困生產(chǎn)生學(xué)習(xí)困難的原因，2015年我校全面學(xué)習(xí)石家莊精英中學(xué)的教學(xué)管理，李金池校長(zhǎng)的激情教育使我們廣開(kāi)思路。廣大教師通過(guò)激情教育，轉(zhuǎn)變了教育觀念，改進(jìn)了教學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.3 結(jié)腸組織病理評(píng)分指標(biāo) 結(jié)腸組織病理評(píng)分是通過(guò)觀察鏡下炎性細(xì)胞數(shù)量來(lái)判斷結(jié)腸組織病變程度，最低分為0分，最高分6分，分?jǐn)?shù)越高，提示結(jié)腸炎性病變?cè)絿?yán)重。7篇

文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的結(jié)腸病理評(píng)分，各研究之間存在異質(zhì)性(

＝96%，

＜0.000 01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù) 合 并 分 析，Meta 分 析 結(jié) 果 顯 示：

＝－1.57，95%

(－1.95，－1.20)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組結(jié)腸病理評(píng)分明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)圖5。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對(duì)上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，最終中文數(shù)據(jù)庫(kù)一共檢索文獻(xiàn)707篇，英文數(shù)據(jù)庫(kù)0篇。EndNote軟件去除353篇重復(fù)文獻(xiàn)，剩余354篇。通過(guò)閱讀題目以及摘要后，排除文獻(xiàn)224篇，剩余130篇進(jìn)行閱讀全文，排除文獻(xiàn)122篇，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

2.3.1 總有效率指標(biāo) 7篇

文獻(xiàn)報(bào)道了治療的總有效率，各研究之間未見(jiàn)明顯的異質(zhì)性(

＝0%，

＞0.01)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，Meta分析結(jié)果顯示：

＝5.87，95%

(3.67，9.37)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

2.3.2 結(jié)腸鏡評(píng)分指標(biāo) 結(jié)腸鏡評(píng)分采用Baron評(píng)分法

，通過(guò)觀察結(jié)腸黏膜變化情況進(jìn)行評(píng)分，最低分0分，最高分6分，分?jǐn)?shù)越高，提示結(jié)腸病變?cè)絿?yán)重。7

篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的結(jié)腸鏡評(píng)分，各研究之間存在異質(zhì)性(

＝97%，

＜0.000 01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，Meta分析結(jié) 果 顯 示

＝－1.58，95%

(－1.89，－1.28)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組結(jié)腸鏡評(píng)分明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

2.3.4 臨床主要癥狀評(píng)分指標(biāo) 7篇

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了腹痛癥狀評(píng)分、腹瀉癥狀評(píng)分、血便癥狀評(píng)分、里急后重癥狀評(píng)分；6篇

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了肛門(mén)灼熱癥狀評(píng)分。結(jié)果顯示各個(gè)試驗(yàn)組臨床癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 8篇

文獻(xiàn)中，其中1篇

采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，其余7篇

研究文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)分組，具體隨機(jī)方法未描述，均評(píng)價(jià)為不確定。8篇

文獻(xiàn)均未提及分配方案的隱藏方法、盲法及其他偏倚可能，評(píng)價(jià)為不確定。8篇

文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)及無(wú)失訪、退出等情況，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

直如朱絲繩，清如玉壺冰。何慚宿昔意，猜恨坐相仍。人情賤恩舊，世路逐衰興。毫發(fā)一為瑕，丘山不可勝。食苗實(shí)碩鼠，玷白信蒼蠅。鳧鵠遠(yuǎn)成美，薪芻前見(jiàn)凌。申黜褒女進(jìn)，班去趙姬升。周王日淪惑，漢帝益嗟稱。心賞固難恃。貌恭豈易憑？古來(lái)共如此，非君獨(dú)撫膺。（鮑照《代白頭吟》）

高鐵的運(yùn)行速度快，極大地節(jié)省了旅游者在旅途上的時(shí)間，縮短了游客對(duì)于旅游目的地的感知距離。利用高鐵進(jìn)行落地自駕，可以讓旅游者用最快的速度，前往自己喜愛(ài)的旅游地，增加了異地游玩的樂(lè)趣?？梢酝ㄟ^(guò)落地自駕模式快速地進(jìn)入到自己心儀的鄉(xiāng)村旅游地進(jìn)行心靈度假，實(shí)現(xiàn)“旅速游緩”“旅短游長(zhǎng)”。比如：鹽城的“荷蘭花海”鄉(xiāng)村旅游十分火爆，旅游資源具有一定的吸引力。但從南京自駕出發(fā)需要四小時(shí)的車程，讓很多鄉(xiāng)村旅游愛(ài)好者望而卻步。如果2019年沿海高速鐵路通車，從南京至鹽城高鐵一小時(shí)，再?gòu)能囌咀廛嚲褪直憬?，旅途也十分舒服?/p>

下班了，吳朝暉走出總編室有些恍惚，覺(jué)得以前堅(jiān)守的堤壩怎么松動(dòng)了。自己像一個(gè)在山洞里迷路的游客，好不容易看到一絲亮光，走近才知道是一只老鷹的眼睛。

2.4 敏感性分析 對(duì)結(jié)腸鏡評(píng)分指標(biāo)和結(jié)腸病理評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，將3篇文獻(xiàn)

剔除后，異質(zhì)性顯著降低，其中付美芳、王昆的試驗(yàn)組治療時(shí)間為1個(gè)月，何潤(rùn)安未描述試驗(yàn)組的治療時(shí)間，而其余4篇文獻(xiàn)的試驗(yàn)組的治療時(shí)間均為2個(gè)月；對(duì)臨床主要癥狀評(píng)分進(jìn)行敏感性分析，將各文獻(xiàn)依次逐一剔除，剔除前后異質(zhì)性無(wú)明顯改變，提示結(jié)果穩(wěn)定、可靠。以上結(jié)果提示芍藥湯聯(lián)合針刺治療的時(shí)間不同，可能為異質(zhì)性的主要來(lái)源。

2.5 發(fā)表偏倚的檢測(cè) 漏斗圖提示總有效率研究指標(biāo)均落于95%置信區(qū)間內(nèi)，各研究對(duì)稱分布，提示總有效率指標(biāo)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性較小，見(jiàn)圖6。但由于相關(guān)研究較少，研究效能可能存在不足，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估漏斗圖的對(duì)稱性。

3 討論

UC在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“便血”“腸風(fēng)”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC多為濕熱毒瘀壅滯腸間，腸道絡(luò)脈受損，脂膜腐敗潰爛，故泄瀉、下利膿血；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與腸屏障功能障礙、腸道菌群失調(diào)、免疫失衡等方面有關(guān)。目前已有眾多藥物可用于治療UC，如5- 氨基水楊酸類、類固醇激素類、免疫調(diào)節(jié)劑及生物制劑

，但其療效因人而異，并且會(huì)有不同程度的肝腎損傷等副作用，尚無(wú)法根治UC，如5- 氨基水楊酸類藥物可能會(huì)引起胰腺炎、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)

。而芍藥湯在治療大腸濕熱型UC方面具有療效顯著、副作用小、作用時(shí)間持久、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。且中藥與針刺給予途徑、刺激形式的不同，對(duì)機(jī)體造成的效果就會(huì)有所不同。中藥通常作用范圍廣且持久，但起效較慢，且某些藥物配伍具有毒副作用；針刺由于是在正常生理范圍內(nèi)對(duì)機(jī)體做出雙向調(diào)節(jié)，因而效果有限，作用時(shí)間較短，但幾乎無(wú)副作用

。中藥聯(lián)合針刺治療既能取其之長(zhǎng)，又能補(bǔ)己之短，因此在臨床診療中發(fā)揮著重要的作用。

本研究運(yùn)用Meta分析對(duì)芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC的臨床有效率、腸鏡療效、腸道病理變化、臨床主要癥狀評(píng)分等方面進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，有效率方面，芍藥湯聯(lián)合針刺治療的試驗(yàn)組在有效率上明顯優(yōu)于對(duì)照組，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，試驗(yàn)組能有效降低結(jié)腸鏡評(píng)分、結(jié)腸病理評(píng)分、臨床主要癥狀(腹痛、腹瀉、血便、里急后重、肛門(mén)灼熱)評(píng)分，

均＜0.000 01，差異均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。芍藥湯作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療UC的常用經(jīng)典方劑，具有清熱燥濕、調(diào)氣和血的功效，其主治濕熱疫毒下注大腸之濕熱痢疾。盧愛(ài)妮等

通過(guò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯中的有效成分能改善腸道微環(huán)境、調(diào)節(jié)腸道免疫、抑制腸道炎性反應(yīng)、保護(hù)腸黏膜，因此對(duì)于UC能起到很好的治療作用。針刺則是通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴來(lái)調(diào)節(jié)人體氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑的目的。對(duì)于UC來(lái)說(shuō)，常用的治療穴位包括陰陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、氣海、天樞、水分、中脘、脾俞等，這些穴位共同發(fā)揮著調(diào)胃理腸、健脾化濕的功效

。兩者聯(lián)用則能互補(bǔ)、提高療效、減輕不良反應(yīng)以及縮短療程

。綜上所述，在臨床上可積極應(yīng)用芍藥湯聯(lián)合針刺的方案治療UC，從而提高治療的有效率，改善臨床主要癥狀和結(jié)腸鏡下及結(jié)腸病理變化情況，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果為臨床治療UC提供了一定的循證依據(jù)，但由于納入的研究證據(jù)強(qiáng)度不足，未來(lái)還需要大量的多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，從而提高芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC療效的證據(jù)強(qiáng)度。

本研究所存在的局限性：①相關(guān)研究較少，研究效能不足，漏斗圖的對(duì)稱性無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。②納入的8篇文獻(xiàn)對(duì)多項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)未描述，故各項(xiàng)偏倚是否存在無(wú)法判定。③納入研究均為我國(guó)UC患者的臨床試驗(yàn)，相對(duì)缺少國(guó)外UC人群的相應(yīng)研究，故對(duì)于UC患者整體實(shí)際治療評(píng)價(jià)結(jié)果可能有失偏頗。④部分納入研究并沒(méi)有對(duì)UC患者經(jīng)行辨證分型，這可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的異質(zhì)性。⑤由于中藥方劑存在藥味和劑量上的加減，針刺存在多穴位的選擇，因此可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成一定程度的干擾，最終也會(huì)造成研究間出現(xiàn)一定的異質(zhì)性。⑥在安全性方面以上8篇研究文獻(xiàn)均未提及，所以安全性評(píng)價(jià)缺乏數(shù)據(jù)支持。

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