黃 彬，陳 超

(1.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，山東 菏澤 274000； 2.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)，山東 菏澤 274000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受限且呈進展性發(fā)展為主要表現(xiàn)[1]。研究結(jié)果表明，COPD的發(fā)生與遺傳、呼吸道高反應(yīng)性、肺部發(fā)育不良、吸煙、粉塵吸入和呼吸道感染等因素存在密切關(guān)聯(lián)，且隨疾病進展可出現(xiàn)不同程度的氣短、呼吸困難等，嚴(yán)重者可引發(fā)呼吸衰竭，對患者生命健康造成威脅[2-3]。目前，臨床治療COPD主要進行對癥或支持治療，常見方法包括氧療、吸入皮質(zhì)類固醇及支氣管擴張劑等，但遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。近年來，中醫(yī)藥在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了優(yōu)良療效。相關(guān)研究結(jié)果指出，采用中醫(yī)藥治療COPD，可基于患者不同病因進行辨證論治，具有獨特優(yōu)勢[5-6]。清熱化痰湯為《醫(yī)宗金鑒》中的名方，具有清肺化痰、潤燥止咳的功效；桑白皮湯出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，主清肺降氣、化痰止嗽。本研究以上述內(nèi)容為背景，予以痰熱郁肺型COPD患者清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療，分析其療效及對患者肺通氣功能、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

前瞻性選取2019年11月至2020年11月我院收治的92例痰熱郁肺型COPD患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難等表現(xiàn)；吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[8]中痰熱郁肺型COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；主癥為咳嗽喘息，痰多色黃，咳痰不爽，痰質(zhì)黏稠；次癥為胸悶胸痛，發(fā)熱，大便硬結(jié)；舌苔黃、膩，舌質(zhì)紅，脈滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性加重期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等臟器功能障礙者；合并自身免疫疾病；合并肺炎、肺大泡和肺動脈高壓等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；內(nèi)分泌性疾病、感染性疾病和造血功能障礙者；病情嚴(yán)重需要機械通氣者。

采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組患者中，男性23例，女性23例；年齡41～75歲，平均(58.55±9.45)歲；病程3～7年，平均(5.22±2.09)年。觀察組患者中，男性25例，女性21例；年齡40～73歲，平均(57.95±9.90)歲；病程4～8年，平均(5.26±1.94)年。兩組患者的基線資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括控制性吸氧，給予抗菌藥物、支氣管擴張劑和祛痰藥等。

在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上，對照組患者予以桑白皮湯治療，方劑組成：杏仁、蘇子、大黃、清半夏和生甘草各10 g，黃芩、陳皮、蘆根、瓜蔞和魚腥草各15 g，知母、紫菀和桑白皮各20 g；所有藥物于水中浸泡0.5 h，加水300 mL以文火熬制40 min，煎湯代水飲，1次100～150 mL，1日1劑，分早晚2次服用，20 d為1個療程。

在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上，觀察組患者予以桑白皮湯、清熱化痰湯聯(lián)合治療，桑白皮湯方劑與對照組保持一致。清熱化痰湯方劑組成：甘草5 g，厚樸、半夏和枳實各8 g，葦莖、黨參、黃芪、白術(shù)和桑白皮各12 g，魚腥草15 g；辨證加減，黃痰發(fā)熱者，加知母、梔子和石膏；氣逆者，加沉香；口干者，加麥冬、天冬和天花粉。所用藥物均提前浸泡于水中0.5 h，以水沒過藥材為度，文火熬制45 min，水煎2次，取藥汁300 mL，分早晚2次服用，1日1劑，20 d為1個療程。桑白皮湯、清熱化痰湯分開煎煮，分開服用。

兩組患者均連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀積分：于治療前、治療40 d后依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評估患者胸悶、咳嗽和咳痰等主要臨床癥狀，采用4級評分法由輕至重進行評分，無癥狀為0分，癥狀偶發(fā)為1分，癥狀經(jīng)常發(fā)生為2分，癥狀持續(xù)為3分。

1.3.2 肺通氣功能：于治療前、治療40 d后采用Master Screen paed型肺功能儀(德國Greateye公司)評估患者肺功能指標(biāo)變化，包含F(xiàn)VC、最大呼氣流量(MEF)和FEV1；重復(fù)監(jiān)測，取3次最佳數(shù)值，獲其均值。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平：于治療前、治療40 d后分別采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用流式細(xì)胞儀檢測T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平。

1.3.4 炎癥細(xì)胞因子水平：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療40 d后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，按照顯效、有效和無效標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的療效：顯效，無COPD臨床癥狀，中醫(yī)癥狀積分降幅≥70%，肺功能顯著提高；有效，癥狀改善，中醫(yī)癥狀積分降幅≥30%，肺功能改善；無效，不及以上標(biāo)準(zhǔn)甚至加重?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者胸悶、咳嗽和咳痰等癥狀積分降低；相比對照組，觀察組患者胸悶、咳嗽和咳痰等癥狀積分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)Tab 1 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome score between two groups before and after treatment scores)

2.2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者肺通氣功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者MEF、FVC和FEV1水平升高；相比對照組，觀察組患者MEF、FVC和FEV1水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of pulmonary ventilation function indicators between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低；相比對照組，觀察組患者血清CD4+、CD4+/CD8+水平較高，CD8+水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of immune function indicators between two groups before and after

2.4 兩組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組患者炎癥細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清TNF-α、TGF-β1和CRP水平降低；相比對照組，觀察組患者血清TNF-α、TGF-β1和CRP水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較Tab 4 Comparison of levels of inflammatory factors between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者臨床療效比較

與對照組的總有效率(82.61%，38/46)相比，觀察組患者的總有效率明顯較高(97.83%，45/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.434，P=0.035)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Tab 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，受經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變等多因素影響，COPD的發(fā)病率、病死率呈逐年升高趨勢，對家庭及社會經(jīng)濟造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[10-11]。研究結(jié)果指出，臨床多采用抗膽堿手段緩解COPD癥狀，但對于肺功能、體能改善等方面現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏特效手段，且遠(yuǎn)期療效欠佳；同時，西醫(yī)治療無法有效滿足COPD預(yù)防、延緩病情發(fā)展的目的，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[12]。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上予以清熱化痰湯、桑白皮湯治療痰熱郁肺型COPD患者，可顯著改善患者的臨床癥狀，有助于患者肺通氣功能的提升，療效顯著。COPD可歸于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，主由外邪所致肺氣不足，氣虛不暢，脾失健運，濁痰隨氣機上逆久留于肺部所致，并以肺氣虧虛為基本病機[13-14]。而痰熱郁肺型COPD患者則以痰濁內(nèi)蘊而化熱、熱灼津液而煉成痰，痰與熱結(jié)，壅阻肺絡(luò)為病機，當(dāng)以化痰止咳、清熱肅肺、降逆平喘為治[15]。桑白皮湯出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，由半夏、蘇子、甘草和桑白皮等藥物組成，諸藥聯(lián)用可化陰養(yǎng)痰、止咳平喘、清肺化痰[16]。文獻報道，予以痰熱郁肺型COPD患者桑白皮湯治療，可有效緩解患者癥狀，表明桑白皮湯治療痰熱郁肺型COPD的效果優(yōu)良，其原因與桑白皮、黃芩、半夏和蘇子等藥物協(xié)用發(fā)揮的宣肺理氣、傾瀉肺熱、降氣化痰等功效相關(guān)[17]。同時本研究結(jié)合清熱化痰湯治療，其中黃芪、白術(shù)和丹參可健脾益氣；葦莖、桑白皮和魚腥草清肺，具有清肺化痰平喘之功；甘草可化痰止咳；厚樸、枳實起通里攻下的作用；諸藥聯(lián)合，標(biāo)本兼顧，對COPD患者達到治標(biāo)治本之效[18-19]。本研究結(jié)果顯示，清熱化痰湯、桑白皮湯治療痰熱郁肺型COPD，患者胸悶、咳嗽和咳痰等癥狀積分降低，肺通氣功能提高，療效顯著優(yōu)于桑白皮湯單一治療，表明熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療痰熱郁肺型COPD的療效確切，對改善肺通氣功能具有重要意義。

研究結(jié)果顯示，持續(xù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)可致COPD患者免疫功能紊亂，T淋巴細(xì)胞作為臨床常用機體免疫功能指標(biāo)，測定其水平變化可為機體免疫能力評估提供重要參考[20]。CD4+作為誘導(dǎo)性T細(xì)胞亞群，具有免疫正調(diào)節(jié)性；而CD8+作為抑制性T細(xì)胞亞群，可致機體免疫功能紊亂[21]。文獻報道，COPD患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+存在異常低表達，予以藥物治療后，患者血清CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，由此證實機體免疫功能紊亂、低下可影響COPD疾病進展[22]。本研究結(jié)果顯示，采用清熱化痰湯、桑白皮湯治療痰熱郁肺型COPD患者，其CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且聯(lián)合用藥的療效較桑白皮湯單一治療更為優(yōu)良，表明清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療痰熱郁肺型COPD可有效調(diào)節(jié)機體免疫功能，以維持機體正常免疫功能，促進疾病轉(zhuǎn)歸。分析其原因，可能與清熱化痰湯、桑白皮湯協(xié)同產(chǎn)生的化痰平喘、清肺理氣作用相關(guān)。

研究結(jié)果顯示，氣道炎癥作為COPD主要病理變化，其嚴(yán)重程度與病情呈正相關(guān)[23]。TNF-α作為臨床常用的炎癥指標(biāo)，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子增加，對白細(xì)胞表面的黏附分子表達產(chǎn)生影響，兩種途徑導(dǎo)致的黏附分子增加均可加速炎癥反應(yīng)發(fā)生。TGF-β1作為介導(dǎo)組織炎癥的關(guān)鍵細(xì)胞因子，對機體膠原酶、溶解素含量具有抑制效果。CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白，其水平變化與炎癥反應(yīng)程度存在相關(guān)性，可通過監(jiān)測其水平變化對機體炎癥做出直觀評估[24-25]。本研究結(jié)果顯示，清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療痰熱郁肺型COPD患者，其機體炎癥因子水平顯著降低，且聯(lián)合治療的療效較桑白皮湯單一治療更為顯著，表明清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合應(yīng)用可抑制機體炎癥反應(yīng)蔓延，治療效果顯著。

綜上所述，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上采用清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療痰熱郁肺型COPD的臨床療效確切，可使患者的中醫(yī)癥狀積分降低，且可有效抑制機體炎癥因子水平，促進機體免疫功能提升，有助于患者肺通氣功能恢復(fù)，療效顯著。但本研究樣本量較少，且觀察時間有限，未對清熱化痰湯、桑白皮湯聯(lián)合治療痰熱郁肺型COPD的機制進行分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，需進一步加大樣本量深入研究。