金 陵 何忠健 吉 婷 徐 汶 吳艷萍

（江蘇省鐘山康復醫(yī)院，江蘇南京 210014）

衰弱綜合征是指隨著年齡增大，生理儲備能力下降，抗應激能力減退，機體易出現損傷的狀態(tài)。研究表明，衰弱綜合征可引發(fā)認知功能損害、平衡能力退化，造成跌倒等不良事件的發(fā)生[1]，進而增加老年人死亡風險?；妓ト蹙C合征的老年人死亡風險較正常老年人平均增加15%以上[2]。衰弱綜合征嚴重影響了老年人的身體健康及生活質量，增加家庭、社會負擔。國外相關研究表明，65歲以上人群中衰弱綜合征的發(fā)病率為4.0%~27.8%，而在80歲以上人群中可達20.0%~45.1%[3]。目前我國65歲及以上人口占總人口13.50%，已步入老齡化社會[4]。因此，預防和治療老年衰弱綜合征具有重要意義。相關研究顯示，導致衰弱綜合征的主要危險因素有營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、多病共存、抑郁以及焦慮等，核心要素是肌肉減少[5]。目前對老年衰弱綜合征的治療沒有標準方案，而中醫(yī)藥對于慢性病的治療和調理有獨特的優(yōu)勢，在干預老年衰弱綜合征方面能發(fā)揮積極的作用。

中醫(yī)認為老年衰弱綜合征主要責之于氣、血、陰、陽虧虛，五臟虧損，尤以脾腎虛損為甚，臨床常見證型為脾腎兩虛證，病機為脾腎虧虛，精氣不足。因脾腎虛損，氣血生化乏源，臟腑、筋脈、四肢、百骸、髓竅失于滋養(yǎng)，進而出現肌肉消瘦、疲乏、四肢無力等衰弱癥狀，治宜健脾補腎。筆者以先后天理論為指導，自擬健脾益腎方治療老年衰弱綜合征，臨床療效顯著。本研究觀察了健脾益腎方聯合阿法骨化醇對老年衰弱綜合征脾腎兩虛證患者四肢骨骼肌質量指數（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、體 質量指數（BMI）、肌肉功能指標、日常生活能力和中醫(yī)證候積分的影響，并與單用阿法骨化醇治療的對照組患者進行療效比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月江蘇省鐘山康復醫(yī)院收治的老年衰弱綜合征患者100例，按照隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組50例。治療組男33例，女17例；年齡80～101歲，平均年齡（91.06±4.26）歲；平均體質量指數（BMI）為（21.31±1.68）kg/m2；平均Fried衰弱綜合征量表評分（3.36±0.48）分；大于5種基礎疾病者30例。對照組男32例，女18例；年齡81～101歲，平均年齡（91.36±3.62）歲；平均BMI為（21.47±1.52）kg/m2；平均Fried衰弱綜合征量表評分（3.48±0.50）分；大于5種基礎疾病者34 例。2 組患者基礎用藥均多于5種。2 組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲江蘇省鐘山康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照FRIED L P等[6]提出的Fried衰弱綜合征量表評分進行衰弱診斷。量表包括不明原因體質量下降、疲乏感、握力下降、行走速度減慢和身體活動量降低等5項內容，總分為5分，根據有、無分別計1、0分?？偡?分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱期。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[7]中脾腎兩虛證中醫(yī)辨證標準。脾虛證：大便溏泄，食后腹脹、喜按，面色萎黃，食欲減退，肌瘦無力。腎虛證：腰脊痠痛（外傷性除外），脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴或耳聾，尿后有余瀝或失禁。具備脾虛證3項、腎虛證1項，即可辨為脾腎兩虛證。

1.3 納入標準 符合衰弱綜合征衰弱期西醫(yī)診斷標準和脾腎兩虛證中醫(yī)辨證標準；年齡≥80歲；無語言交流及意識障礙；愿意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 患惡性腫瘤或嚴重的心、肝、腎系統(tǒng)疾病者；正在使用激素者；長期補充維生素D者；嚴重的肢體活動障礙者，如殘疾、失能等，不能配合完成評估者。

2 治療方法

2組患者均進行營養(yǎng)健康宣教、康復鍛煉指導。有基礎疾病者，按原有治療方案繼續(xù)治療。

2.1 對照組 予口服阿法骨化醇軟膠囊（上海信誼延安藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010619，0.5 μg/粒），1粒/d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑健脾益腎方。藥物組成：生黃芪30 g，黨參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，淮山藥15 g，制首烏15 g，枸杞子15 g，黃精10 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g，炙甘草5 g。由南京鶴齡藥事服務有限公司標準化煎制。每日1劑，每劑濃煎至200 mL，上午服畢。

2組療程均為24周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 ASMI 運用雙能X線骨密度儀（美國GE公司，DPX-NT型）測定2組患者四肢骨骼肌質量（ASM），將ASM除以身高的平方，計算出ASMI。

3.1.2 BMI 治療前后測量2組患者體質量，用體質量除以身高的平方，計算出BMI。

3.1.3 肌肉功能指標 比較2組患者治療前后握力、步行速度、簡易體能狀態(tài)量表（short physical performance battery，SPPB）評分。運用握力器（CAMRY EH101）測量優(yōu)勢手握力。使用秒表測4 m距離步行時間，計算平均速度。SPPB評分通過綜合步行速度、起坐試驗和平衡試驗結果，對肌肉功能進行評估，每項0～4分，總分為12分，分值越高代表肌肉功能越好。

3.1.4 Barthel指數 運用Barthel指數評價2組患者治療前后日常生活能力情況。Barthel指數涉及進食、移動、穿衣等10個日常活動項目，總分為100分，分值越高代表日常生活能力越好。

3.1.5 中醫(yī)證候總積分 參照《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[7]制定脾腎兩虛證中醫(yī)證候評分量表。將食欲減退、食后腹脹、肌瘦無力、面色萎黃、大便溏泄、腰脊痠痛、脛痠膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、尿后有余瀝或失禁等癥狀體征，按照程度無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，計算總分。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定中醫(yī)證候療效判定標準。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候總積分較治療前減少≥70%；有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候總積分減少≥30%、＜70%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候總積分減少＜30%?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對t檢驗。計數資料以頻數/率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2 組患者治療前后ASMI及BMI比較 2 組患者治療前ASMI及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后治療組ASMI及BMI均較本組治療前明顯升高（P＜0.05），且明顯高于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后ASMI及BMI比較（x-±s） 單位：kg/m2

3.4.2 2組患者治療前后肌肉功能指標及Barthel指數比較 2 組患者治療前握力、步行速度、SPPB評分、Barthel指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者肌肉功能各項指標及Barthel指數均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后肌肉功能指標及Barthel指數比較（x-±s）

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 治療組、對照組患者治療前中醫(yī)證候總積分分別為（34.62±3.99）分、（35.62±3.64）分，差異無統(tǒng)計學

意義（P＞0.05）；治療后分別為（12.56±6.05）分、（20.58±8.70）分，均顯著低于本組治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.4.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療后治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者中醫(yī)證候療效比較

4 討論

肌肉功能下降和肌肉力量減弱是衰弱綜合征的主要特征[9]。人體的肌肉隨著年齡的增長而逐漸丟失，50歲以后平均每年以1%~2%的速度丟失[10]。目前干預老年衰弱綜合征的方式有營養(yǎng)干預、康復鍛煉、個體化綜合管理、補充激素或其他藥物干預（如維生素D等）[11]，激素類藥物對衰弱綜合征的療效不明確，且存在一定的副作用[12]。阿法骨化醇屬活性維生素D類藥，可增加腎小管和小腸對鈣的重吸收，調節(jié)鈣質在肌肉中的代謝，促使肌細胞分化以增強肌肉力量，臨床常用于預防和治療老年衰弱。筆者經多年臨床實踐發(fā)現，隨著年齡的增長，老年患者逐漸表現出各器官系統(tǒng)功能減退，活動量減少，加之受多病共存、多重用藥的影響，普遍存在胃腸道功能減弱、食欲下降、攝入的能量和蛋白質減少、消化吸收能力減退等情況，進而導致衰弱。通過調理老年患者胃腸功能，增強其消化吸收營養(yǎng)的能力，對老年衰弱綜合征狀態(tài)的改善具有重要意義。

老年衰弱綜合征可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“痿證”范疇，其基本病機為元氣虧虛。脾主運化、主肌肉和四肢，胃主受納和腐熟水谷，脾胃虛弱，不能運化水谷精微，氣血生化乏源，四肢肌肉得不到充足的營養(yǎng)，則痿而不用。脾胃的運化腐熟功能強健，氣血得以化生，充養(yǎng)濡潤四肢肌肉，則肌肉豐滿壯實而不痿；先天之元氣得以充養(yǎng)，則筋骨強健，動作不衰。唐容川《醫(yī)經精義》有言：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足者骨強”，腎精足則髓充，髓居骨中以養(yǎng)骨，骨骼堅固有力；腎虛則髓減骨枯，骨軟無力易跌倒，或骨質脆弱易骨折。由此可知，脾腎兩虛是老年衰弱綜合征的主要病機，調理脾胃強后天之本是治療老年衰弱綜合征的重要基石，補腎填精益髓、壯先天之本是治療老年衰弱綜合征之關鍵。根據“虛則補之”“損者益之”理論，筆者以異功散、七寶美髯丹、黃精膏為基礎方進行加減，自擬健脾益腎方以益氣健脾、填精補腎。方中生黃芪補中益氣；黨參、炒白術、茯苓、炙甘草組成四君子湯以補氣健脾助運；陳皮、焦山楂、焦神曲和胃消食；淮山藥、制首烏、枸杞子、黃精、淫羊藿、菟絲子補腎填精固本。諸藥合用，共奏補氣健脾、和胃消食、益腎固本、填精充髓之功。

ASMI能間接反映患者的四肢骨骼肌量，是肌肉減少癥最常用的評價指標，也是評估老年衰弱綜合征的重要指標。BMI可以反映機體營養(yǎng)狀況。握力是評估肌肉強度的指標，步行速度、SPPB評分是臨床上常用的肌肉功能評估方法。Barthel指數是評價老年人日常生活能力的指標，反映老年人的生活質量和需要照護的程度。本研究結果表明，與單用阿法骨化醇治療的對照組比較，聯合健脾益腎方的治療組有更好的中醫(yī)證候療效，且ASMI、BMI、握力、步行速度、SPPB評分及Barthel指數亦明顯提高，其可能的機制是健脾益腎方通過改善老年衰弱綜合征患者胃腸功能，提高對營養(yǎng)物質的消化吸收能力，從而增加肌肉量，提高了肌肉功能，同時也使骨骼更加堅固有力，提升了軀體機能。

綜上，在阿法骨化醇治療基礎上加用健脾益腎方可顯著改善老年衰弱綜合征脾腎兩虛證患者的臨床癥狀，增加肌量，增強肌肉功能，提高日常生活能力。但本研究樣本數有限，隨訪周期較短，擬進一步增加樣本量，并進行遠期療效觀察，同時開展健脾益腎方對老年衰弱綜合征患者骨密度及血清25-羥基維生素D含量影響的臨床研究。