世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示我國剖宮產(chǎn)率高達46%，對于非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，主要是因為不能夠忍受分娩痛

。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛可以通過影響產(chǎn)婦陰道分娩意愿降低剖宮產(chǎn)率

，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，其使用最廣泛、鎮(zhèn)痛效果最可靠，鎮(zhèn)痛有效率為95%以上

。然而在臨床應(yīng)用過程中，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛選擇的適應(yīng)證，尤其是關(guān)于實施分娩鎮(zhèn)痛開始的時機存在很大爭議，盡管國內(nèi)外研究提出椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的開始時機不應(yīng)以宮口擴張大小為標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦提出需求即實施

；但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為過早進行椎管內(nèi)麻醉會干擾產(chǎn)程進展，仍以宮口開大≥2 cm后為最佳開始時機

。本研究總結(jié)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證，為臨床開展分娩鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

循證問題采用PICO模式確立，研究對象為選擇順產(chǎn)的臨產(chǎn)孕婦，包括初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦；干預(yù)措施：試驗組將孕婦需求作為無禁忌孕婦實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證；對照組以宮口擴張情況作為孕婦實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。主要結(jié)局指標(biāo)是不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響。

1.2 文獻檢索策略

文獻篩選依據(jù)“6S”金字塔模型逐層檢索，利用the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect 、Up To Date、Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Database)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限均從建庫至2021年12月。英文檢索策略為：("epidural analgesia"OR"Labor analgesia" OR"obstetric analgesia" OR"painless labor" OR"painless delivery" OR"labor")AND("timing" OR"early")；中文檢索策略為：(“分娩鎮(zhèn)痛”O(jiān)R“無痛分娩”O(jiān)R“椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛”O(jiān)R“硬膜外鎮(zhèn)痛”)AND(“時機”O(jiān)R“時間”O(jiān)R“適應(yīng)證”O(jiān)R“開始”)。

現(xiàn)有一段全長43.34km的高速公路，其上層結(jié)構(gòu)為4cm厚的細粒式改性瀝青混凝土，中間結(jié)構(gòu)為6cm厚的中粒式改性瀝青混凝土，總厚度為10cm。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，貴為天之驕子的大學(xué)生們紛紛將進入公務(wù)員隊伍視為職業(yè)首選，而幾千人競選一個行政崗位的現(xiàn)象也屢見報端，這折射出我國創(chuàng)富環(huán)境的惡劣?！拔覀兂珜?dǎo)理性平和的心態(tài)，但如果監(jiān)管防線屢屢失守，瘦肉精豬肉、染色饅頭、毒生姜事件層出不窮，‘淡定’談何容易？我們追求開放包容的心態(tài)，但如果‘拼爹’現(xiàn)象屢屢發(fā)生，‘起跑線’不公時時存在，‘仇富’、‘恨官’情緒何以消解？我們提倡積極進取的心態(tài)，但如果寒窗十載也難以改變命運，‘一夜成名’、‘一夜暴富’來得輕而易舉，個人奮斗又有多大價值？”［14］

從波形圖中也可通過對比得出在螺栓松動的情況下，由螺栓松動而引起的兩聯(lián)件之間的自由度增加，從而導(dǎo)致工件在振動時受到被聯(lián)件的沖擊作用，導(dǎo)致其振動波形呈現(xiàn)不規(guī)則性。是引起實驗過程中相位差讀數(shù)變化較大的主要原因。

①研究對象：分娩鎮(zhèn)痛開始時機；②研究類型：臨床決策、基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的隨機對照試驗(RCT)和專家共識；③語種：中文和英文。

會議發(fā)言上，中國電子信息聯(lián)合會副秘書長李杰對改革開放40年來中國家電業(yè)取得的成就表示肯定，也指出了現(xiàn)階段中國家電業(yè)發(fā)展的矛盾。他指出隨著市場需求從普及型需求轉(zhuǎn)變?yōu)楦聯(lián)Q代需求，家電行業(yè)總體進入低速增長甚至停滯的狀態(tài)。企業(yè)急需通過更加深入了解消費者需求，不斷創(chuàng)新來提高自己的核心競爭力。

2.2.1 指南(見表2)

總而言之，情境教學(xué)法對小學(xué)數(shù)學(xué)知識的教學(xué)具有十分重要的作用，一線的小學(xué)數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)在實踐教學(xué)的過程中，積極應(yīng)用多樣的形式構(gòu)建教學(xué)的情境，促進學(xué)生在情境之中，深化對數(shù)學(xué)知識的認(rèn)知，提高課堂教學(xué)的效果。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由3名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者按照文獻類型獨立對納入的文獻進行評價，如果有意見分歧，經(jīng)證據(jù)小組討論進行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，選擇基于循證的、高級別的、最新發(fā)表及來源于權(quán)威期刊的證據(jù)

。

1.5.1 證據(jù)提取

臨床決策、證據(jù)總結(jié)是“6S”模型中最高級別的證據(jù)類型，目前尚無公認(rèn)的質(zhì)量評價工具。本研究對來自權(quán)威數(shù)據(jù)庫的該類證據(jù)直接納入；對其他來源的該類證據(jù)根據(jù)其原始研究的類型選擇適合的質(zhì)量評價工具進行評價。

1.4.2 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南使用2017年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)

進行評價，該量表包括6個維度，共23個條目和2個全面評價條目。推薦依據(jù)：若所有維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為強烈推薦(A級)；如多數(shù)(≥3個)維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%為推薦(B級)；如多數(shù)(≥3個)維度百分比<30%為不推薦(C級)。

1.2.2 MRI檢查 采用GE HDX 1.5 T超導(dǎo)核磁共振掃描儀及膝關(guān)節(jié)表面線圈，取患者仰臥位，參數(shù)設(shè)定：掃描層厚為4mm，掃描間距為0.4mm。常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面及其他各斜面進行掃描，在掃描過程中對矢狀面T1W1、T2W1與壓脂序列（STIR）的TR（重復(fù)激發(fā)時間）、TE（回波時間）進行密切注意，其中T1W1的TR為400ms，TE為150ms，T2W1的TR為4000ms，TE為102/Ef，STIR的TR為4000ms，TE為44.3/Ef。使患者前交叉韌帶和斜矢狀面呈平行狀態(tài)，檢查中還應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)損傷情況及時調(diào)整體位，以使MRI檢查順利完成。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評價采用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)

進行評價，該工具包含11個評價條目，分別按照“是”“否”“不清楚”及“未提及”進行評價。

由2名研究者采用內(nèi)容分析法對納入文獻進行證據(jù)提取，按照涉及分娩鎮(zhèn)痛實施適應(yīng)證及應(yīng)用時機等內(nèi)容進行提取。課題組遵從高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則，依據(jù)JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級對提取的證據(jù)進行討論、合并及等級劃分

。

本研究納入2篇系統(tǒng)評價。評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

1.5 證據(jù)提取與綜合

1.4.1 臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.4 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 證據(jù)總結(jié)

邀請2名產(chǎn)科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上職稱)、2名麻醉科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上職稱)、2名臨床助產(chǎn)士(20年以上本?？谱o理經(jīng)驗)、2名護理管理者與研究小組一起論證，原文已給出推薦意見的,參照原文意見，未給出推薦意見的，依據(jù)JBI關(guān)于證據(jù)的FAME特征及證據(jù)等級

，考察證據(jù)是否符合臨床實踐，按照J(rèn)BI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)給出推薦意見：A為強推薦,B為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況

初步檢索獲得1 678篇相關(guān)文獻，經(jīng)過查重、篩選及質(zhì)量評價后最終納入8篇文獻

進行質(zhì)量評價，其中2篇

臨床指南，3篇

證據(jù)總結(jié)，2篇

系統(tǒng)評價，1篇

專家共識。納入文獻的基本情況見表1。

玉米粗病是一種病毒病，主要由傳毒介體灰飛虱傳毒引發(fā)，發(fā)生的輕重與玉米生育期、生態(tài)環(huán)境、灰飛虱的暴發(fā)期、玉米品種的抗病性等因素有關(guān)。現(xiàn)將玉米粗縮病防治方法介紹如下。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

①無法獲取全文的文獻；②非中文、英文文獻；③文獻質(zhì)量低、中英文互譯。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)

本研究納入3篇證據(jù)總結(jié)，均來自Up To Date數(shù)據(jù)庫，直接納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

專家共識采用JBI針對專家意見和專家共識類文章的質(zhì)量評價工具進行評價

，該工具包含6個評價條目，各條目的評價選項為“是”“否”“不清楚”及“不適用”。

2.2.4 專家共識

結(jié)轉(zhuǎn)計算后，“應(yīng)納稅額”專欄的余額如在貸方表示一般計稅當(dāng)期應(yīng)交增值稅，對應(yīng)增值稅納稅申報表的主表的第19行本月數(shù)，再將該貸方余額結(jié)轉(zhuǎn)至“一般計稅未交增值稅”貸方以核算一般計稅增值稅款的結(jié)算繳納，結(jié)轉(zhuǎn)后“應(yīng)納稅額”專欄期末余額為零。

本研究納入1篇專家共識，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)分級和證據(jù)總結(jié)

對證據(jù)進行合并、分類，最終獲得2個主題共11條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 明確孕婦選擇椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時機的重要性

由于顧慮過早實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會加重這種方式對產(chǎn)婦自然分娩過程的影響，目前臨床上實施椎管內(nèi)麻醉的時機多是取決于宮口開大情況，在宮口開至2 cm或3 cm，甚至是4 cm或5 cm，而并非依據(jù)產(chǎn)婦對減輕現(xiàn)有產(chǎn)痛的需求，因此，產(chǎn)婦可能在接受分娩鎮(zhèn)痛前已經(jīng)忍受了很長一段時期的疼痛

。劇烈的產(chǎn)痛除了對產(chǎn)婦及胎兒造成不利影響外，也會增加麻醉醫(yī)師實施硬膜外穿刺的困難性。綜合各項證據(jù)，不應(yīng)將宮口開大程度作為評估標(biāo)準(zhǔn)，在排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌證的情況下，產(chǎn)婦要求即可進行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，此項循證實踐既有利于臨床工作的開展，更使孕婦免受不必要的痛苦，能大大增加孕產(chǎn)婦住院期間滿意度

。

3.2 積極優(yōu)化孕婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的流程管理

2019年，國家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)出了第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院名單，913所醫(yī)院入圍，標(biāo)志著我國正在加速進入“無痛分娩”時代，向試點醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率不低于40%的目標(biāo)邁進。然而臨床開展的過程中，由于麻醉及助產(chǎn)人力不足等各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛的實施過多地增加了孕產(chǎn)婦本人意愿以外的各種客觀指證

，通過循證依據(jù)的確定，明確椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證及適應(yīng)證，結(jié)合原有的臨床工作流程，并進行整合優(yōu)化，確保分娩鎮(zhèn)痛的有效開展。

3.3 加強最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化，制定適宜的實踐方案

在疫情防控常態(tài)化狀態(tài)下，產(chǎn)房不僅要做好防控，還要提高效率，提高孕婦就醫(yī)體驗，建議要對原有看似成熟的流程及制度進行優(yōu)化和完善。在證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過程中，仍需根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的場所和現(xiàn)有資源，分析證據(jù)應(yīng)用的障礙因素，考察證據(jù)應(yīng)用的可行性、適應(yīng)性。如分娩鎮(zhèn)痛時機選擇的改變要有配套的人力、設(shè)施配備保證安全，不同人群有不同的差異，應(yīng)在滿足需求的情況下兼顧個體化。

6月下旬至7月上旬核桃當(dāng)年生新梢半木質(zhì)化時進行芽接，由于嫁接時間有限，對拜城縣核桃實生樹改接帶來了制約。在核桃夏季當(dāng)年生新梢5月嫩枝嫁接、6月在2年生以上枝條上采用方塊芽接等嫁接技術(shù)的試驗成功，不僅拉長了核桃夏季嫁接時間，而且可以有效的在2年生枝條上進行芽接，打破了傳統(tǒng)的在當(dāng)年生新梢半木質(zhì)化期芽接核桃新品種的限制，為拜城縣乃至南疆地區(qū)加快核桃優(yōu)良品種的發(fā)展提供質(zhì)量保證。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛選擇時機的最佳證據(jù)，為圍產(chǎn)工作人員提供了循證依據(jù)。目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛開展普遍，而分娩鎮(zhèn)痛開始的時機卻執(zhí)行不一?？紤]到應(yīng)將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗以及孕產(chǎn)婦愿望相結(jié)合，評估使用環(huán)境及可行性后，開展適宜于本單位的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科相關(guān)人員可制定相關(guān)的計劃、流程進行證據(jù)的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化。

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