李俊雄 李麗華

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，川北醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，南充 637000）

當(dāng)今，正畸治療的需求逐漸增加，固定矯治仍然是占比最大的矯治技術(shù)[1]，金屬托槽是使用最廣泛的固定矯治裝置之一[2]。然而，不少患者口內(nèi)存在瓷修復(fù)體。因瓷修復(fù)體的表面光滑，且具有較強的化學(xué)惰性，使正畸醫(yī)生面臨著在瓷面上粘接托槽的挑戰(zhàn)。作為陶瓷異種材料的金屬托槽在瓷面上的粘接成為正畸醫(yī)生亟待解決的難題[3]。

長期以來，氫氟酸處理瓷面是托槽瓷面粘接的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其具有極強的化學(xué)毒性、腐蝕性和污染性，并且在托槽去粘接后易造成瓷面損傷。近年來，有研究顯示激光可克服氫氟酸的這些缺點[5]。但與傳統(tǒng)的氫氟酸相比，激光處理瓷面能否達到臨床所需的粘接強度以及去粘接后能否降低瓷面的損傷一直存在爭議。為此，本文就激光輔助金屬托槽瓷面粘接的效果進行Meta 分析。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：光滑瓷面及金屬托槽；②處理措施：托槽粘接前，實驗組采用激光處理瓷面，對照組采用氫氟酸處理瓷面。激光類型不限；③結(jié)局指標(biāo)：金屬托槽從瓷面去粘接的剪切粘接強度（Shear Bond Strength，SBS）、金屬托槽去粘接后瓷面的粘接劑殘余指數(shù)（Adhesive Remnant Index，ARI）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象非金屬托槽，粘接面非瓷面 ②處理措施不含激光及氫氟酸 ③結(jié)局指標(biāo)不含SBS 或ARI ④無法提取數(shù)據(jù)的文獻 ⑤非中、英文文獻

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于激光輔助金屬托槽瓷面粘接時剪切粘接強度或瓷面粘接劑殘余指數(shù)的文獻，檢索年限均為自建庫至2021 年5月。中文檢索詞包括：激光、金屬托槽、瓷、剪切粘接強度、粘接劑殘余指數(shù)。英文檢索詞包括：laser，metal brackets，ceramic，porcelain，shear bond strength，adhesive remnant index。 以PubMed 為例，檢索策略為（（（laser） AND （metal brackets）） AND （porcelain OR ceramic）） AND（（shear bond strength） OR （adhesive remnant index））。此外，通過對納入研究的參考文獻進行審查以補充檢索結(jié)果。

1.4 文獻篩選

由兩名研究人員獨立地進行文獻篩選，如出現(xiàn)分歧時，則通過討論或咨詢第三方以獲得一致意見。文獻篩選時，首先閱讀文獻標(biāo)題及摘要，排除與本研究明顯不相關(guān)的文獻。進而繼續(xù)閱讀全文，根據(jù)排除及納入標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為目標(biāo)文獻。

1.5 資料提取

深入研究每篇納入的文獻、分析全文。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、國家或地區(qū)、發(fā)表時間、激光參數(shù)及使用、瓷面處理、氫氟酸（HFA）濃度及使用時間、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)。由兩名研究人員根據(jù)Newcastle-Ottawa scale（NOS）對納入的文獻進行風(fēng)險偏倚評估[6，7]。每項研究最高為9 分；認為5 分以下具有高偏倚風(fēng)險，5 分及以上研究質(zhì)量中等至高等[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。本Meta分析納入文獻中的結(jié)局指標(biāo)SBS、ARI 為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）作為效應(yīng)指標(biāo)。使用I2（檢驗水準(zhǔn) = 0.1）表示各研究結(jié)果之間是否存在異質(zhì)性，若存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%）則采用隨機效應(yīng)模型，否則選用固定效應(yīng)模型。若采用隨機效應(yīng)模型后異質(zhì)性仍很大，則采用Stata 16.0 軟件進行敏感性分析、Review Manager 5.4 軟件進行亞組分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

由兩名研究人員在各大數(shù)據(jù)庫共初檢出相關(guān)文 獻82 篇， 其 中PubMed 28 篇、The Cochrane library 4 篇、CNKI 49 篇、萬方數(shù)據(jù)庫 1 篇、CBM 0 篇。經(jīng)過仔細閱讀文題、摘要及全文的逐層篩選后最終納入12 篇文獻[9-20]。其中以SBS 作為結(jié)局指標(biāo)的文獻12 篇[9-20]，提取出有效研究數(shù)據(jù)16 組；以ARI 作為結(jié)局指標(biāo)的文獻4 篇[10，11，15，19]，提取出有效研究數(shù)據(jù)5 組。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

納入研究的文獻特征等的詳細內(nèi)容見表1。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果 ①SBS：Meta分析結(jié)果顯示[MD = -0.63，95%CI：（-1.19，-0.07），P= 0.000]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明激光組處理瓷面后，金屬托槽瓷面粘接的剪切粘接強度相較氫氟酸組低。② ARI：Meta 分析結(jié)果顯示 [MD = -1.44，95%CI：（-2.37，-0.51），P= 0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明激光組處理瓷面后，金屬托槽脫粘時瓷面的粘接劑殘余指數(shù)相較氫氟酸組低。

2.3.2 異質(zhì)性檢驗 Stata 16.0 軟件對研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性較大則選用隨機效應(yīng)模型，并以激光種類、瓷面去釉/非去釉、激光功率、HFA 濃度及HFA 處理時間作為分組原則，以Revman5.4 軟件進行亞組分析。

以SBS 為結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2= 86.9%，P= 0.000（圖2），使用隨機效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：激光種類亞組分析I2= 71.8%，P= 0.007（圖3）；瓷面去釉/非去釉亞組分析I2= 87.1%，P= 0.005；激光功率亞組分析I2= 56.9%，P= 0.13（圖4）。HFA 濃度亞組分析I2= 93.8%，P＜1×10-5，異質(zhì)性仍然較大；HFA處理時間亞組分析I2= 70.8%，P=0.02，異質(zhì)性有所下降。激光功率亞組分析后異質(zhì)性顯著下降，這表明激光的功率對SBS 具有重要影響，激光的功率反映了輸出能量，這可能會影響瓷面的粗糙度，進而影響SBS；而瓷面去釉/非去釉、激光種類、HFA 濃度及時間亞組分析后異質(zhì)性仍然較大。

以瓷面ARI 為結(jié)局指標(biāo)的文獻共4篇[10，11，15，19]，包 含5 組 研 究 數(shù) 據(jù)。異 質(zhì) 性 檢 驗 結(jié)果顯示I2= 77.3%，P= 0.002（圖5），使用隨機效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：激光種類亞組分析I2= 2.1%，P= 0.38（圖6）；去釉/非去釉亞組分析I2= 0%，P= 0.96（圖7）；HFA 濃度亞組分析I2= 88.7%，P= 0.0001；HFA 處理時間亞組分析I2= 0%，P ＝0.82。激光的種類、瓷面去釉/非去釉、HFA 處理時間亞組分析后異質(zhì)性顯著降低至可忽略，但不排除與研究數(shù)據(jù)較少有關(guān)。

2.3.3 敏感性分析 分析SBS、ARI 兩個結(jié)局指標(biāo)的研究，逐一剔除每個研究后再進行Meta 分析，結(jié)果無明顯變化，表明在本Meta 分析中各自合并效應(yīng)量的統(tǒng)計分析結(jié)果穩(wěn)定且可靠（圖8、圖9）。

2.3.4 發(fā)表偏倚 分別進行Begg、Egger 線性回歸分析，并繪制Begg 漏斗圖（圖10、圖11）。結(jié)果顯示P＞0.05，無發(fā)表偏倚：①SBS：Begg 線性回

3 討論

金屬托槽是目前固定矯治中使用最廣泛的托槽之一，因性質(zhì)相異使其在瓷面上的粘接失敗率較高。金屬托槽與瓷面的粘接主要依靠樹脂突微機械嵌合固位以及耦聯(lián)劑的化學(xué)固位[21]。因此，需要提升陶瓷的表面粗糙度（Surface Roughness，SR）以增大粘接面積、增強微機械嵌合程度。傳統(tǒng)方法根據(jù)其作用原理主要分為：化學(xué)、機械或機械化學(xué)聯(lián)合處理方法，例如氫氟酸蝕刻、金剛砂車針表面粗化、噴砂[22]。這些方法存在著毒副作用、化學(xué)污染和空氣污染等問題，甚至操作不當(dāng)可能會對患者造成損傷[23]。氫氟酸可溶解瓷材料中的硅酸鹽結(jié)構(gòu)，使瓷面呈現(xiàn)蜂窩狀的微觀結(jié)歸分析P= 0.115，Egger 線性回歸分析P= 0.072；②ARI：Begg 線性回歸分析P= 0.086，Egger 線性回歸分析P= 0.107。構(gòu)[24]，長期以來被視為托槽粘接前瓷面處理的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在酸蝕瓷面、托槽脫粘時可能會造成瓷面的損傷，甚至?xí)媾R重新修復(fù)、增加患者費用的風(fēng)險。而且，目前臨床上大量使用的氧化鋯等燒結(jié)陶瓷無法采用氫氟酸處理。激光利用其瞬時高溫效應(yīng)破壞瓷面的玻璃相及晶體相結(jié)構(gòu)，進而達到表面粗化的效果[25]。另外，相較于酸蝕，激光可實現(xiàn)更加精準(zhǔn)的蝕刻部位。

SBS 可用于反映金屬托槽與瓷面粘接力，是評價粘接性能的重要指標(biāo)[26]。ARI 和瓷破裂指數(shù)可用于反映金屬托槽脫粘后瓷面粘接劑的殘留程度，是評價瓷面損傷的重要指標(biāo)[27]。但本研究所納入的文獻中，選用瓷破裂指數(shù)作為評價指標(biāo)的文獻較少，且難以提取數(shù)據(jù)，故選用SBS 和ARI 作為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)合臨床操作及以往研究數(shù)據(jù)的設(shè)置，激光功率以＞6 W 作為高水平功率，故本研究以此為參照設(shè)置功率亞組[28]。因所納入的關(guān)于ARI的文章中所使用的激光功率均≤6 W，故未進行ARI 激光功率亞組分析。與傳統(tǒng)氫氟酸蝕刻瓷面相比，應(yīng)用激光后SBS 并未有提高，大多數(shù)研究結(jié)果達到甚至超過臨床所需的 6 ～ 8 MPa[29]，僅 3組結(jié)果[9，14，18]低于此標(biāo)準(zhǔn)。

激光功率、氫氟酸處理時間亞組分析后異質(zhì)性顯著降低。功率反映激光輸出能量強度的大小，酸蝕時間與蝕刻程度直接相關(guān)，這對瓷面粗化程度具有重要影響。異質(zhì)性可能的來源包括激光參數(shù)、激光照射時間、照射距離、瓷面處理方式、瓷修復(fù)體種類等。

綜上所述，對于SBS，激光并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。但能降低ARI，在一定程度上降低了對瓷面的損傷。此結(jié)論可能存在偏倚，尚需要長時間、大樣本量、高質(zhì)量的隨機對照實驗進一步探討合適的激光種類、參數(shù)及應(yīng)用方案，并加以證實。

4 結(jié)論

與氫氟酸處理瓷面的傳統(tǒng)方法相比，激光輔助金屬托槽瓷面粘接可降低瓷面粘接劑殘余指數(shù)，不能增強剪切粘接強度。激光處理瓷面后，大部分研究結(jié)果能夠滿足正畸臨床所需求的粘接強度，并能在一定程度上降低托槽去粘接后瓷面損傷而帶來的重新修復(fù)的風(fēng)險。