胥良 牛思泉 王建利 楊少華 秦續(xù)潭 王琰 王地 信鵬程 寧宏潔 趙育潔

His束旁旁道伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室上速)的射頻消融術(shù)在臨床工作中不少見(jiàn),但是在嬰兒中報(bào)道不多。筆者報(bào)道7個(gè)月20天嬰兒His束旁道成功消融病例。

患兒7個(gè)月20天,主因“發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速7月余”入院,患兒7個(gè)月前(出生約20天)家人發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧,進(jìn)食差,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示“陣發(fā)性室上速”,給予普羅帕酮效果差。此后患兒反復(fù)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速,其母親述每天發(fā)作數(shù)小時(shí)至二十余小時(shí)不等。平素交替應(yīng)用普羅帕酮、地高辛、胺碘酮等藥物,效果差?；純弘p下肢彩超提示動(dòng)靜脈直徑:右股總動(dòng)脈:4.1 mm,左股靜脈4.0 mm。心臟彩超正常。

手術(shù)過(guò)程:右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入5F鞘管,放置十級(jí)冠狀竇電極(強(qiáng)生F5ADP282RT),由于患兒冠狀靜脈較細(xì),冠狀竇電極遠(yuǎn)端能進(jìn)入冠狀靜脈竇內(nèi),冠狀竇電極近端位于右房,左側(cè)股靜脈置入5F 鞘管,放置四極心室電極(雅培401443),記錄患兒竇性心律下體表心電圖(圖1A),心動(dòng)過(guò)速下心腔內(nèi)電圖(圖1B),心室S1S1刺激(400 ms至250 ms)VA 1∶1傳導(dǎo)(圖1C)。高右房S1S2S3(450ms/280ms/280ms)刺激,可見(jiàn)逆?zhèn)鰽 波(圖1D)。結(jié)合患者發(fā)作時(shí)心電圖,考慮隱匿性右側(cè)旁道合并陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。遂于EnSite(Z620 版本為Velocity5.0)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)心動(dòng)過(guò)速最早逆?zhèn)鰽 波位于His束旁(圖2),右側(cè)股動(dòng)脈置入5F鞘管,放置消融導(dǎo)管(心諾普溫控普通消融導(dǎo)管,D5004252105ACRT)。并于無(wú)冠竇消融成功(圖3靶點(diǎn)DSA圖,圖4靶點(diǎn)三維圖),此例患兒采用滴定放電方案:無(wú)冠竇溫控消融導(dǎo)管功率20 W,55℃起始,2 s后觀察無(wú)快速交界心律現(xiàn)象、三度房室傳導(dǎo)阻滯等,30 W 維持5 s后S1S1400 ms起搏心室VA 分離,繼續(xù)鞏固放電40 s,再次心室起搏VA 分離(圖5A),高右房S1S2S3(450 ms/280 ms/280 ms)刺激,可見(jiàn)逆?zhèn)鰽 波消失(圖5B)。反復(fù)心房、心室刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

圖1 患者心電圖及電生理刺激的心腔內(nèi)電圖

圖2 心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖

圖3 DSA 上動(dòng)脈逆行途徑靶點(diǎn)圖與三維系統(tǒng)上動(dòng)脈逆行途徑靶點(diǎn)圖

圖4 三維系統(tǒng)上動(dòng)脈逆行途徑靶點(diǎn)圖

討論嬰兒的房室結(jié)及His區(qū)域表面結(jié)締組織較薄,容易受損傷,是射頻消融的禁區(qū)。此例患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁且藥物治療無(wú)效,已經(jīng)影響到患兒生長(zhǎng)發(fā)育,筆者標(biāo)測(cè)到心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早逆?zhèn)鞯腁 波位于His束區(qū)域的前下方(幾乎重合),結(jié)合患兒心室S1S1刺激(400 ms至250 ms)VA 1∶1傳導(dǎo),考慮His束旁旁道伴陣發(fā)性AVRT 可能性大,患兒心臟較小,無(wú)專(zhuān)用嬰幼兒標(biāo)測(cè)電極,電極間距相對(duì)患兒心臟較大,無(wú)法完成His束旁不應(yīng)期刺激以進(jìn)行鑒別診斷。術(shù)中始終VA 1∶1傳導(dǎo),未見(jiàn)AAV 傳導(dǎo)現(xiàn)象。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)此區(qū)域可以嘗試在靜脈側(cè)放電,但對(duì)于此患兒來(lái)說(shuō)是不安全的,所以嘗試動(dòng)脈逆行無(wú)冠竇消融途徑。His束旁旁道在成人中射頻消融比較常見(jiàn),大部分患者經(jīng)靜脈途徑可以完成射頻消融,部分患者需要通過(guò)無(wú)冠竇途徑消融。

兒童的房室旁路射頻消融比較常見(jiàn)[1],1 歲以?xún)?nèi)兒童His束旁旁道射頻消融罕有報(bào)道,可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多?，F(xiàn)將此例患者總結(jié)如下:術(shù)前精確評(píng)估手術(shù)入路血管的直徑,特別是動(dòng)脈,選擇可完成手術(shù)的最小鞘管。應(yīng)用可選擇的最細(xì)電極,本例患者即使應(yīng)用5F 冠狀竇電極仍不能將電極送至最遠(yuǎn)端。目前電極間距和直徑都太大,His束旁起搏很容易起搏His,導(dǎo)致His束旁起搏鑒別旁道的有無(wú)難以完成,而且過(guò)大的電極極間距和直徑對(duì)于精確標(biāo)測(cè)來(lái)說(shuō)需要微調(diào)導(dǎo)管位置并持續(xù)固定以得到良好的腔內(nèi)電圖。另外當(dāng)在無(wú)冠竇標(biāo)測(cè)到最早提前A 波時(shí)可采用逐漸增加放電功率和時(shí)間的滴定放電方式以求用最小能量消融阻斷旁道而避免損傷His束。此例患兒的診療過(guò)程中筆者有以下體會(huì):①?lài)?yán)格把握適應(yīng)證;②術(shù)前評(píng)估血管入路直徑以選擇合適鞘管;③盡量選擇更細(xì)的和電極間距更小的診斷導(dǎo)管;④對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的消融靶點(diǎn)可采用滴定放電方案。