黃志新，孫小蘭，陳輝，陳勇，鐘建民

（江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006）

抗NMDAR腦炎是臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、意識水平下降、自主神經(jīng)功能障礙的最常見的自體免疫性腦炎?？筃MDAR腦炎不僅常見于患有卵巢畸胎瘤的青年女性，兒童患者亦不少見[1]。該病的發(fā)病與細胞膜表面NMDAR自身抗體形成有關(guān)，主要為機體產(chǎn)生了針對其受體組成部分的NR1亞基的特異性IgG抗體，而NR1亞基與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)[2]。顯而易見，免疫功能失調(diào)是該病發(fā)生的主要原因，機體免疫功能的維持與體液免疫、細胞免疫及其分泌的細胞因子密切相關(guān)，國內(nèi)外有研究已證實B淋巴細胞、T淋巴細胞及其分泌的相關(guān)細胞因子與抗NMDAR腦炎的發(fā)病相關(guān)[3-5]。鑒于此，本文旨在通過檢測抗NMDAR腦炎患兒外周血淋巴細胞亞群及相關(guān)細胞因子，初步探討兒童抗NMDAR腦炎的發(fā)病機制，從而為臨床診斷、治療該病提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2018年7月至2021年3月于江西省兒童醫(yī)院診斷的抗NMDAR腦炎患兒20例作為病例組，且既往未患自身免疫性疾病及口服激素等免疫抑制劑病史?？筃MDAR腦炎診斷標準[6]：（1）臨床主要表現(xiàn)為精神行為異?；蛘J知損害、言語障礙、癲癇發(fā)作、運動障礙/不自主運動、意識水平下降、自主神經(jīng)功能障礙或中樞性通氣障礙；（2）抗NMDAR抗體陽性；（3）合理排除其他病因。選取同期兒?？普ｓw檢兒童20例為健康對照組，入選兒童無自身免疫性疾?。粺o感染、手術(shù)、外傷、精神創(chuàng)傷、不適藥物等病史。所有研究對象均在其父母知情同意的情況下參與本研究，并得到醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法 患兒及健康對照組抽血外周靜脈血進行相關(guān)指標檢測：應(yīng)用流式細胞術(shù)檢測外周血淋巴細胞亞群數(shù)值（CD16+56，CD4+，CD8+，CD19+，CD4+/CD8+），儀器采用流式細胞儀（FACSCanto，美國BD公司），試劑盒由美國BD公司提供。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測相關(guān)細胞因子（IL-6、IL-10、TNF-α）水平，儀器采用IMMULITE1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司），試劑盒均由德國西門子公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，兩組獨立樣本均值比較用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抗NMDAR腦炎患兒與健康對照組外周血淋巴細胞亞群水平及比較 兩組CD16+56、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無統(tǒng)計學(xué)差異；抗NMDAR腦炎患兒CD19+水平高于健康對照組，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異（P=0.00）。見表1。

表1 病例組與健康對照組淋巴細胞亞群的水平及比較(±s)

表1 病例組與健康對照組淋巴細胞亞群的水平及比較(±s)

組別 CD16+56(%)CD4+(%) CD4+/CD8+病例組健康對照組t值P值14.9±5.1 16.7±5.1 1.090 0.283 32.8±4.1 32.7±5.0-0.065 0.948 CD8+(%)21.6±3.5 23.8±3.2 1.996 0.053 CD19+(%)24.0±2.9 12.6±2.9-12.464 0.00 1.59±0.33 1.45±0.32-1.277 0.209

2.2 抗NMDAR腦炎患兒與健康對照組細胞因子的數(shù)值與比較 抗NMDAR腦炎患兒IL-6、IL-10、TNF-α數(shù)值顯著高于對照組，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。見表2。

表2 病例組與健康對照組細胞因子的水平及比較(±s)

表2 病例組與健康對照組細胞因子的水平及比較(±s)

組別 IL-6(pg/mL) IL-10(pg/mL) TNF-α(pg/mL)病例組健康對照組t值P值6.0±7.0 1.7±1.2-2.638 0.016 5.3±2.1 3.6±2.3-2.499 0.017 14.4±6.7 4.4±2.3-6.338 0.000

3 討論

免疫失衡是抗NMDAR腦炎發(fā)病的主要原因，機體免疫功能的維持主要依賴于淋巴細胞，淋巴細胞主要包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞。T淋巴細胞主要包括輔助性（CD4+）和抑制性（CD8+）T淋巴細胞，CD4+淋巴細胞及其分泌的細胞因子在機體的細胞免疫和體液免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用，其功能亢進可至多種免疫性疾病的發(fā)生，CD8+淋巴細胞也稱為細胞毒性T細胞，能抑制CD4+細胞活性，對體液免疫和細胞免疫起負相調(diào)節(jié)作用，對維持機體免疫耐受起重要作用。CD4+/CD8+細胞比值可反映機體免疫功能狀態(tài)，比值增高提示免疫亢進，見于自身免疫性疾??；比值降低則提示免疫功能下降。B（CD19+）淋巴細胞在CD4+淋巴細胞輔助下可分化為漿細胞，漿細胞可合成和分泌抗體（免疫球蛋白），主要執(zhí)行機體的體液免疫應(yīng)答。NK（CD16+56）細胞作為機體非特異性免疫應(yīng)答的主要組成部分，不僅參與抗腫瘤、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)，而且在某些情況下參與自身免疫性疾病的發(fā)生。我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病例組與對照組CD16+56，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+淋巴細胞的水平無顯著差異，我們推測可能與我們所選取病例處于疾病的早期，臨床癥狀比較輕微，免疫功能紊亂尚不嚴重有關(guān)，在疾病的不同時期監(jiān)測該些淋巴細胞水平有助于證實我們的推測。病例組CD19+淋巴細胞水平明顯高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明B淋巴細胞在抗NMDAR腦炎的發(fā)病中具有重要作用，其通過分泌特異性的抗體介導(dǎo)疾病的發(fā)生，鑒于此，二線免疫治療藥物利妥昔單抗主要是清除外周B淋巴細胞從而達到治療該病的作用。

IL-6主要產(chǎn)生于樹突狀細胞、T細胞和內(nèi)皮細胞，對B淋巴細胞的增殖分化具有重要作用，能促進B細胞增殖分化為漿細胞和產(chǎn)生抗體。IL-6在機體的免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用，作為一種重要的促炎癥細胞因子，在宿主抵抗病原發(fā)揮重要角色，然而IL-6的過度表達可導(dǎo)致多種免疫炎癥性疾病的發(fā)生[7]。Wang等[8]動物研究發(fā)現(xiàn)，IL-6等細胞因子介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥惡化了抗NMDAR腦炎小鼠的記憶缺失，參與了疾病的發(fā)生，并推測針對細胞因子的抗炎治療作為一種潛在的治療手段。Kavitha等[9]的研究也表明IL-6,TNF-α,IL-10,CXCL13,CXCL10等細胞因子作為大腦鞘內(nèi)炎癥的標志，參與了疾病的發(fā)生，并且部分細胞因子水平與疾病的預(yù)后相關(guān)。與諸上學(xué)者的研究結(jié)果類似，我們的結(jié)果顯示，病例組IL-6水平顯著高于健康對照組，進一步證實IL-6參與了疾病的發(fā)生，促進了抗NMDAR腦炎特異性抗體的產(chǎn)生。鑒于IL-6在抗NMDAR腦炎發(fā)病中的重要作用，IL-6拮抗劑如托珠單抗已被應(yīng)用于臨床一二線免疫治療效果不佳的患者，并且取得了一定的治療效果[10]。

IL-10也稱為人類細胞因子合成抑制因子，產(chǎn)生于單核-巨噬細胞、B細胞和T細胞，能有效的抑制巨噬細胞、T細胞和抗原提呈細胞的功能，抑制促-炎癥細胞因子的產(chǎn)生，在維持機體免疫耐受方面具有重要的作用。Kavitha等[9]及Takanori等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR腦炎患者的IL-10水平均有不同程度的增高，這與我們的研究結(jié)果相一致，即病例組明顯高于健康對照組，證實IL-10參與了該病的發(fā)生。但這種結(jié)果與其免疫抑制功能相違背，我們推測可能與IL-10在重癥肌無力的發(fā)病機制相類似，是通過促進B細胞增殖分化和抗體的產(chǎn)生而發(fā)揮作用[12]，因此雖然IL-10是抑制炎癥反應(yīng)的細胞因子，但在某些疾病中仍發(fā)揮著促炎癥反應(yīng)的作用。

TNF-α主要產(chǎn)生于單核-巨噬細胞、T細胞和NK細胞，具有促進局部炎癥反應(yīng)，殺傷或抑制腫瘤和激活內(nèi)皮細胞的作用，其作為輔助性T細胞的主要效應(yīng)因子，能誘導(dǎo)粘附分子、趨化因子和其它細胞因子的表達，介導(dǎo)多種免疫性疾病的發(fā)生。迄今為止，已有大量的研究表明TNF-α在抗NMDAR腦炎的發(fā)病中具有重要作用，表現(xiàn)為患者的腦脊液中TNF-α不同程度的增高[8-9,11]。我們的研究結(jié)果也表明，抗NMDAR腦炎患兒的TNF-α水平明顯高于健康對照組，從而為探索針對TNF-α的特異性免疫治療提供理論依據(jù)，進一步為臨床治療該病提供新的方法。

綜上所述，我們的研究結(jié)果表明抗NMDAR腦炎患兒存在免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD19+淋巴細胞、IL-6、IL-10，TNF-α水平明顯增高，為臨床探索新的免疫治療方法提供理論依據(jù)。