黃春蘭

（粵北人民醫(yī)院保健科 廣東 韶關(guān) 512026）

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌是臨床罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占原發(fā)性甲狀腺癌的0.2%～1.1%，高發(fā)于50歲以上的中老年群體[1-2]。與其他分化型的甲狀腺癌相比，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的侵襲力更強(qiáng)，進(jìn)展更迅速，且更易轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差[3]。及早明確診斷能為制定治療方案提供可靠的參考，從而改進(jìn)患者的預(yù)后。超聲技術(shù)是臨床診斷甲狀腺疾病的首選方法之一，但由于原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率低，臨床針對超聲技術(shù)診斷原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的研究還很少，也沒有形成典型的超聲聲像圖特征[4-5]。2018年9月—2021年1月，本院共收治了10例原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌患者，本文將回顧性研究這10例患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在為原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的臨床診斷提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月—2021年1月粵北人民醫(yī)院收治的經(jīng)組織病理學(xué)確診的10例原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌患者，所有患者均在本院就診并經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)[6]。10例患者中男5例，女5例，年齡31～79歲，平均年齡（53.4±6.8）歲，臨床癥狀包括頸前區(qū)出現(xiàn)短期增大腫物7例、聲音嘶啞4例、呼吸困難2例、吞咽困難2例（有的患者同時(shí)存在2個(gè)或更多癥狀）。所有患者均接受彩色多普勒超聲檢查，排除臨近組織器官鱗狀細(xì)胞癌侵犯、轉(zhuǎn)移到甲狀腺者。

1.2 方法

儀器使用美國GE Logiq 9、荷蘭Philips IU22、德國Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭，頻率（5.0～14.0）MHz。檢查時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整設(shè)備頻率、聚焦、TGC曲線等參數(shù)，使圖像質(zhì)量達(dá)到最高水平。

患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸部，使用常規(guī)超聲對患者甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行多切面掃描。①使用灰階超聲掃查甲狀腺及病灶的二維超聲性質(zhì)，包括甲狀腺大小、腫瘤體積、腫塊部位、腫塊數(shù)量、腫塊回聲性質(zhì)（囊實(shí)混合性回聲或?qū)嵸|(zhì)性低回聲）、腫塊形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、腫塊邊界（清晰或不清晰）、鈣化情況（有無鈣化）、鈣化性質(zhì)（蛋殼樣鈣化或微小鈣化或條狀鈣化）、與甲狀腺包膜的關(guān)系（侵犯甲狀腺包膜或靠近甲狀腺包膜）等[7]。②使用彩色多普勒模式觀察病灶的血流分布，依據(jù)Adler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將血流情況分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)表示病灶內(nèi)無血流；1級(jí)為病灶內(nèi)有1～2個(gè)點(diǎn)狀；少量血流信號(hào)，2級(jí)為病灶內(nèi)有2～3個(gè)血管狀、中等流量血流，或是1個(gè)長度超過病灶半徑的血管；3級(jí)為病灶內(nèi)血流豐富，有4條以上的血管，血管之間互相連接形成管網(wǎng)。③利用使用彩色多普勒模式計(jì)算腫塊內(nèi)部的血流阻力指數(shù)，觀察患者頸部有無轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)為：淋巴結(jié)門消失，內(nèi)部呈低回聲，可伴有囊性變、團(tuán)狀高回聲、鈣化等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

10例患者臨床均表現(xiàn)為甲狀腺腫大，食管、氣管受壓相關(guān)癥狀，頸前區(qū)出現(xiàn)短期增大腫物7例、聲音嘶啞4例、呼吸困難2例、吞咽困難2例。10例患者甲狀腺腫塊均質(zhì)硬，無痛，活動(dòng)性差，與周圍組織存在不同程度的粘連。10例患者均有甲狀腺疾病史，包括甲狀腺結(jié)節(jié)8例，橋本甲狀腺炎2例，有4例患者曾進(jìn)行手術(shù)廣泛切除，切除部位包括發(fā)病部位腺葉2例，部分對側(cè)甲狀腺1例，峽部1例，且術(shù)后均接收局部放療。本組患者術(shù)后生存期為5～10個(gè)月，平均術(shù)后生存期（8.2±0.6）個(gè)月，均死亡。死亡原因均為甲狀腺周圍喉組織、食管、氣管被癌組織浸潤而發(fā)生呼吸困難。

2.2 超聲影像特點(diǎn)

①10例患者腫塊均較大，最大直徑均在3.0 cm以上，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。②均為不同程度的實(shí)性混合回聲，混雜多種形態(tài)高回聲、極低回聲區(qū)及不規(guī)則豎條紋狀衰減帶，5例患者的腫塊內(nèi)部存在少許微量鈣化，另外5例無明顯鈣化表現(xiàn)。③結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜6例，結(jié)節(jié)Adler血流分級(jí)集中在2～3級(jí)，血流指數(shù)在0.7～0.9之間。④伴有頸部異常淋巴結(jié)7例。見表1。

表1 本組病例超聲影像特征

2.3 典型病例

病例1，患者女，60歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)11 d”入院，2020年7月1日行超聲檢查，提示：右側(cè)葉探及大小約3.2 cm×2.5 cm×2.3 cm低回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，縱橫比＞1，內(nèi)部回聲不均勻，與頸前肌和氣管關(guān)系密切。該例患者于2020年7月5日行甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)后病例結(jié)果證實(shí)右葉甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，見圖1。

圖1 患者甲狀腺右葉切除術(shù)后病例表明右葉甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌

病例2，患者女，62歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)結(jié)節(jié)1年”入院，2020年4月10日在全麻下行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后病理表明甲狀腺左葉鱗狀細(xì)胞癌1處，體積3.4 cm×2.0 cm×1.5 cm，浸潤周圍肌組織。右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?；颊哂?020年4月26日收入我院放療科，胸腹增強(qiáng)CT表明肝右葉異常密度灶，下腔靜脈后方右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)異常密度，接受紫杉醇脂質(zhì)體210 mg d1+奈達(dá)鉑40 mg d1-3方案6個(gè)周期，見圖2。

圖2 患者病理表明甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，近年來其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。甲狀腺癌的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，包括乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌、未分化癌等，其中又以乳頭狀癌最為常見。原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌是罕見的甲狀腺癌，只占甲狀腺癌的1%左右，但該腫瘤惡性程度極高，生長快、侵襲力強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移，患者死亡率較高，及早明確診斷對降低患者死亡率具有重要的意義。結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)對患者進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病，從而為臨床治療提供一定的幫助[8-10]。

關(guān)于原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的組織來源，研究者尚未形成共識(shí)。有研究指出，甲狀腺濾泡細(xì)胞在各種病理?xiàng)l件下轉(zhuǎn)化為甲狀腺鱗狀細(xì)胞，并逐漸惡化成為甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，這一學(xué)說又被稱為化生學(xué)說[11-12]；也有研究者認(rèn)為，在胚胎發(fā)育過程中，甲狀腺舌管與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的組織殘留的鱗狀上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)或表面上，并惡化成為鱗狀細(xì)胞癌[13-14]；也有研究者認(rèn)為本病是由甲狀腺角化癌變引起的，總而言之，國內(nèi)外研究者尚未針對本病的形成產(chǎn)生共識(shí)[15-16]。

由于本病的低發(fā)性，臨床針對本病尚未形成規(guī)范的認(rèn)知，對其超聲表現(xiàn)、診治方法總結(jié)的還較少[17-18]。在本次研究中，我們對2018年9月—2021年1月收治的經(jīng)組織病理學(xué)確診的10例發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌患者的超聲檢查資料進(jìn)行了回顧性分析。從結(jié)果來看，10例患者腫塊均較大，腫塊最大直徑均在3.0 cm以上，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，這與一般甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)有相似之處。但從回聲來看，主要是不同程度的實(shí)性混合回聲，混雜多種形態(tài)高回聲、極低回聲區(qū)及不規(guī)則豎條紋狀衰減帶，說明腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)了聚集，這與一般甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有一定差異。從鈣化情況來看，5例患者的腫塊內(nèi)部存在少許微量鈣化，另外5例無明顯鈣化表現(xiàn)，說明發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的鈣化并無特異性。從血流情況來看，結(jié)節(jié)Adler血流分級(jí)集中在2～3級(jí)，血流指數(shù)在0.7～0.9之間，通過彩色多普勒可以清晰地看到豐富的血流信號(hào)。另外，還有1例患者伴有頸部異常淋巴結(jié)，術(shù)后病理也證實(shí)其存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)節(jié)與甲狀腺周圍組織分界不清晰。

綜上所述，結(jié)合本次研究的結(jié)果，可以認(rèn)為原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌有一定超聲特點(diǎn)，臨床可借助超聲進(jìn)行輔助診斷。