王傳杰，魏 巖（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215000）

早孕終止妊娠的方式以藥流為主，其優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單，對(duì)日常生活影響較?。徊蛔阌休^高的妊娠殘留風(fēng)險(xiǎn)，妊娠殘留物殘存在宮腔內(nèi)可導(dǎo)致陰道持續(xù)出血[1]。如未加重視甚至可引起宮腔感染、宮腔粘連等情況，誘發(fā)大出血、不孕癥等的發(fā)生，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。并且近年來(lái)藥流人次不斷增多，使得妊娠殘留物問(wèn)題更為凸顯，因此研究如何治療藥流后妊娠物殘留具有重要社會(huì)價(jià)值。目前應(yīng)對(duì)藥流后妊娠殘留的主流方式是通過(guò)超聲明確妊娠物殘留情況，再以清宮術(shù)清除殘留[2]。但該處理方式還存在一些問(wèn)題，比如部分患者會(huì)再次出現(xiàn)清宮后妊娠物殘留的問(wèn)題，需行二次清宮，給患者生理、心理造成嚴(yán)重負(fù)面影響[3]。宮腔鏡下引導(dǎo)可視清宮術(shù)是一種新型清宮方式，由于有宮腔鏡的引導(dǎo)，術(shù)野更為清晰，能幫助醫(yī)師完成更徹底的清宮，有效減少清宮損傷的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本次研究探討宮腔鏡聯(lián)合超聲在早孕藥流后妊娠物殘留中應(yīng)用效果，以本院收治的78例患者為研究對(duì)象，探討宮腔鏡聯(lián)合超聲在早孕藥流后妊娠殘留中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院2019年2月—2021年2月收治的早孕藥流后妊娠物殘留患者78例開(kāi)展研究，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組患者年齡20～40歲，平均（30.49±5.82）歲；流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均（2.21±0.76）次；流產(chǎn)至就診時(shí)間3～17 d，平均（7.68±3.20）d。觀察組患者年齡20～40歲，平均（30.29±5.76）歲；流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均（2.28±0.78）次；流產(chǎn)至就診時(shí)間3～15 d，平均（7.42±3.14）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①早孕后行藥流終止妊娠，藥流后1～2 w門(mén)診復(fù)診主訴陰道出血未凈；②患者知情本次研究，簽署研究告知書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞40歲者；②患者合并重大疾病，包括心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；③非藥物引流的患者；④合并精神分裂癥、雙相情感障礙等疾病。

1.2 方法

對(duì)照組：完善各項(xiàng)婦科檢查及血常規(guī)檢查，明確是否存在宮腔感染等；飛利浦HD11（型號(hào)：Philips HD11）彩色超聲行超聲檢查了解宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠組織殘留，確認(rèn)妊娠物殘留的位置、大小、粘連情況等。在超聲檢查完成后，目視下進(jìn)行清宮術(shù)治療。

觀察組：完善各項(xiàng)婦科檢查及血常規(guī)檢查，采用與對(duì)照組同等方式使用彩色多普勒超聲對(duì)妊娠物殘留進(jìn)行檢測(cè)，確認(rèn)妊娠物殘留情況后，再以宮腔鏡引導(dǎo)完成可視清宮術(shù)。宮腔鏡設(shè)備使用Karl STORZ IMAGE 1PUREHD，膨?qū)m液使用0.9%氯化鈉注射液。首先向?qū)m腔內(nèi)置入宮腔鏡，然后對(duì)宮腔內(nèi)情況進(jìn)行觀測(cè)，找到妊娠殘留物位置，定位殘留物的位置，明確殘留物的顏色、大小、性質(zhì)。若殘留物體積小，且組織粘連不緊密，可直接使用宮腔鏡電切刀切除殘留物組織；若殘留物體積大，且組織粘連緊密，則將宮腔鏡退出宮腔，以卵圓鉗夾、習(xí)慣吸刮的方式處理殘留物，吸刮完后再次置入宮腔鏡，若依然存在殘留物，可使用刮匙重復(fù)刮宮，直至宮腔內(nèi)無(wú)殘留后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)患者清宮術(shù)術(shù)中出血量，采用稱(chēng)重法計(jì)算；其次統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間。②對(duì)患者維持隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)陰道出血的持續(xù)時(shí)間，對(duì)比患者術(shù)后陰道出血的持續(xù)情況。③統(tǒng)計(jì)清宮術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括月經(jīng)異常、腹痛、再次妊娠物殘留。④對(duì)比兩組清宮術(shù)的治療療效。其中治愈：術(shù)后無(wú)妊娠物殘留，陰道出血持續(xù)時(shí)間＜7 d，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生；顯效：術(shù)后無(wú)妊娠物殘留，陰道出血持續(xù)時(shí)間7～14 d；無(wú)效：術(shù)后依然存在妊娠物殘留。治療總有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。⑤采集患者靜脈空腹血，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行性激素的檢測(cè)，試劑盒德國(guó)Roche公司產(chǎn)品。檢測(cè)的指標(biāo)為人絨毛促性腺激素（hCG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清宮術(shù)治療情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組清宮術(shù)治療情況對(duì)比（ ± s）

表1 兩組清宮術(shù)治療情況對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間min觀察組 39 38.41±11.64 35.34±12.85對(duì)照組 39 50.25±11.78 44.31±11.67 t 4.465 3.227 P 0.000 0.002

2.2 兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間對(duì)比

觀察組術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間中大于2 w的患者少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后月經(jīng)異常、腹痛、再次妊娠物殘留等總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組治療總有效率對(duì)比

觀察組治療總有效率為100.00%（39/39），顯著高于對(duì)照組的87.18%（34/39）（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療總有效率對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組性激素水平變化對(duì)比

術(shù)前兩組性激素指標(biāo)hCG對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 w、2 w hCG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組hCG指標(biāo)水平變化對(duì)比（ ± s，IU/L）

表5 兩組hCG指標(biāo)水平變化對(duì)比（ ± s，IU/L）

3 討論

藥物引流是孕早期終止妊娠的主要方式，米非司酮聯(lián)合米索前列醇的方案近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用[5]。在注射或口服引流藥物后，可促進(jìn)子宮蛻膜壞死、宮頸軟化，繼而使子宮收縮增加，促進(jìn)胚胎的排出。藥物流產(chǎn)適用于5～7周的引產(chǎn)，其優(yōu)勢(shì)是不借助刮宮手術(shù)達(dá)到人工流產(chǎn)的目的，引產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間也較短[6]。但藥物引產(chǎn)有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，且還可能導(dǎo)致妊娠殘留物殘存在宮腔內(nèi)，引起出血、腹痛等。

早孕藥物流產(chǎn)妊娠物殘留的患者在臨床較為常見(jiàn)，此類(lèi)患者如未及時(shí)得到有效診治，會(huì)繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致大出血，威脅患者的健康和生命安全。目前主流治療方式是通過(guò)超聲檢測(cè)評(píng)估宮內(nèi)妊娠殘留物的情況，再擇期行清宮術(shù)治療。但該方式需要醫(yī)師憑借操作經(jīng)驗(yàn)實(shí)施刮宮，徹底性難以保障；其次由于不是目視下開(kāi)展刮宮，對(duì)子宮的損傷也難以避免，因此還存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題[7]。

鑒于此臨床一直在改進(jìn)治療方式，近年來(lái)宮腔鏡逐漸應(yīng)用于此類(lèi)患者的治療中。宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)的情況更為準(zhǔn)確和直觀，醫(yī)師可在清宮過(guò)程中借助宮腔鏡影像，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠組織殘留的具體情況，繼而準(zhǔn)確定位，開(kāi)展更為精準(zhǔn)的刮宮操作；同時(shí)借助宮腔鏡也能夠觀察到是否徹底清除妊娠殘留物，獲得更理想清宮效果[8]。在宮腔鏡下宮內(nèi)殘留妊娠物組織可表現(xiàn)為黃白色、棕黃色病灶，少部分可表現(xiàn)為白色毛絨狀物，由于顏色的差異是受到殘留時(shí)間的影響，因此在觀察到顏色后可評(píng)估殘留物的時(shí)間[9]。而形狀的不同則主要是受到壞死、變性程度的影響，因而通過(guò)病灶形狀還可評(píng)價(jià)患者病灶的壞死、變性情況[10]。醫(yī)師在了解到上述信息后，可選擇合理的切除、剔除方式，繼而在保障徹底清宮的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷。

本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），提示在宮腔鏡引導(dǎo)下開(kāi)展清宮術(shù)能有效減少出血，并縮短手術(shù)時(shí)間，分析其原因是因?yàn)樵趯m腔鏡的引導(dǎo)下有更清晰的術(shù)野，能夠使清宮的相關(guān)操作更為精準(zhǔn)，繼而減少醫(yī)源性的創(chuàng)傷，并且良好術(shù)野的支持下還能提升手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。觀察組術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間中大于2 w的患者顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），提示宮腔下行清宮術(shù)能避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)出血，其原因主要在于在宮腔鏡的引導(dǎo)下清宮可有效避免妊娠物殘留，也能減少手術(shù)創(chuàng)傷，因此不規(guī)律出血的時(shí)間維持更短。本次研究還對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后月經(jīng)異常、腹痛、再次妊娠物殘留等總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在宮腔鏡下行清宮術(shù)治療可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于宮腔鏡下可清晰分辨妊娠殘留物組織，繼而開(kāi)展更為精準(zhǔn)的清宮操作，減少對(duì)宮腔的損傷，繼而顯著降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨显?，觀察組獲得更高的治療總有效率，治療總有效率達(dá)到100.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)以宮腔鏡引導(dǎo)完成清宮術(shù)治療妊娠物殘留具有極高的應(yīng)用價(jià)值。宮腔鏡下清宮術(shù)治療妊娠無(wú)殘留的優(yōu)勢(shì)主要包括兩部分：首先是更為精確的操作，可有效減輕清宮創(chuàng)傷，由此降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；其次更為精確的操作，也能使清宮更為徹底，獲得更理想的治療效果[11]。

在本次研究中還對(duì)比患者術(shù)后hCG水平的變化，結(jié)果顯示術(shù)后1 w、2 w觀察組hCG低于對(duì)照組，提示在宮腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)可減少對(duì)性激素分泌的影響，盡快恢復(fù)正常月經(jīng)周期。hCG主要由胎盤(pán)組織分泌，一般在流產(chǎn)后21 d恢復(fù)正常水平，本次研究中觀察組術(shù)后1 w、2 w低于對(duì)照組，提示恢復(fù)更理想；而對(duì)照組患者因術(shù)后妊娠物殘留問(wèn)題有部分患者依然未得到徹底解決，影響hCG恢復(fù)正常，使得在術(shù)后1 w、2 w的對(duì)照組中高于對(duì)照組。

綜上所述，通過(guò)超聲進(jìn)行初檢，并在宮腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)治療早孕藥流后妊娠殘留物能獲得理想的治療效果，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。本次研究的不足之處在于病例數(shù)量尚較少，這可能對(duì)研究結(jié)果的客觀性產(chǎn)生負(fù)面影響，因此在今后的研究中將繼續(xù)補(bǔ)充更多的病例，保障研究客觀性。