徐磊， 陶凌松， 程龍

隨著影像學(xué)診斷水平提高，越來越多的膀胱腫瘤在早期被發(fā)現(xiàn)，其中75%～85%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。各種微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療上，包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurothral resection of bladder tumor，TURBT)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)(plasmakinetic resection of bladder turmor，PKRBT)及近年來逐漸興起的各種經(jīng)尿道激光手術(shù)等。蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科對(duì)37例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光整塊切除術(shù)(transurethral thulium laser enbloc resection of bladder tumors，Thu-ERBT)，與同期37例行PKRBT的患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2016年10月至2019年9月共74例被影像學(xué)診斷為淺表性膀胱腫瘤的患者，其中37例行Thu-ERBT，為Thu-ERBT組；37例行PKRBT，為PKRBT組。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、增強(qiáng)CT檢查，胸部CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Thu-ERBT組中男30例，女7例；年齡26～92歲，平均65.5歲；腫瘤直徑(21.6±8.9)mm；腫瘤數(shù)量(1.7±1.2)個(gè)。PKRBT組中男28例，女性9例；年齡27～85歲，平均66.9歲；腫瘤直徑(22.9±10.9)mm；腫瘤數(shù)量(1.6±1.1)個(gè)。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 Thu-ERBT組與PKRBT組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一治療小組實(shí)施手術(shù)。Thu-ERBT組：聯(lián)合腰麻或全麻。取膀胱截石位，膀胱鏡進(jìn)入膀胱，了解腫瘤大小、位置及與輸尿管開口和膀胱頸的關(guān)系。更換激光手件，置入550 μm光纖，使用銩激光治療機(jī)(上海瑞柯恩公司)，設(shè)定波長(zhǎng)1.94 μm，激光功率為25～37.5 W。先用激光燒灼封閉腫瘤基底部周圍黏膜的血管，沿瘤體基底用光纖環(huán)形點(diǎn)射一圈，標(biāo)記切割范圍。在距腫瘤基底部約0.5～1.0 cm處切開膀胱壁，沿腫瘤基底做環(huán)繞切割，利用鏡鞘鈍性推撥和激光銳性切割交替的方法切除腫瘤基底部組織，直至肌層。沖洗器將瘤體吸出送病理，最后用激光燒灼創(chuàng)面及周圍約0.5 cm范圍內(nèi)黏膜，留置尿管。見圖1。

1A:觀察腫瘤的位置和大?。?B：預(yù)凝腫瘤基底部周圍血管；1C：激光切割腫瘤基底部；1D：切除腫瘤后的創(chuàng)面

PKRBT組：全麻或聯(lián)合腰麻。使用等離子電切系統(tǒng)(深圳邁瑞公司)，設(shè)定電切功率160 W，電凝功率80 W。自腫瘤冠部開始向基底部切割，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，直至將腫瘤基底部切除至暴露膀胱肌層。吸出腫瘤組織，最后對(duì)創(chuàng)面止血，并對(duì)創(chuàng)面周圍0.5～1.0 cm黏膜進(jìn)行電灼，保留導(dǎo)尿。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后58例患者即刻行膀胱灌注吉西他濱，返回病房后常規(guī)行膀胱沖洗至小便轉(zhuǎn)清。1周撥除尿管。門診定期行表柔吡星膀胱灌注治療,每周1次，8次后改每月1次至術(shù)后12個(gè)月。術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月在門診行泌尿系統(tǒng)彩超、胸部CT和膀胱鏡檢查，1年后改為每6個(gè)月復(fù)查B超及膀胱鏡。對(duì)病理有高危因素的患者行二次電切，有明顯肌層浸潤(rùn)的患者轉(zhuǎn)膀胱全切術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者的腫瘤位置與大小、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后留院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果以及術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

Thu-ERBT組手術(shù)時(shí)間為(58.8±33.3)min,總住院時(shí)間(15.1±4.8)d，術(shù)后住院時(shí)間(7.5±3.2)d。3例因腫瘤靠近輸尿管開口而術(shù)中留置DJ管，所有病例術(shù)中未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔。術(shù)后發(fā)熱1例，血尿1例，尿道狹窄1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%(4/37)。術(shù)后在原手術(shù)區(qū)域行二次電切者4例，病理均未發(fā)現(xiàn)原手術(shù)部位腫瘤殘留。復(fù)發(fā)者3例，復(fù)發(fā)率為8.1%(3/37)，復(fù)發(fā)病例中，2例再次行Thu-ERBT術(shù)，1例行PKRBT術(shù)。術(shù)后病理為低級(jí)別膀胱乳頭狀尿路上皮癌28例，高級(jí)別膀胱乳頭狀尿路上皮癌9例，術(shù)后病理包含肌層組織35例，占比94.6%。

PKRBT組手術(shù)時(shí)間為(47.0±24.9)min，總住院時(shí)間(13.8±3.3)d，術(shù)后住院時(shí)間(7.3±1.4)d。因腫瘤靠近輸尿管開口術(shù)中留置DJ管1例，9例術(shù)中出現(xiàn)大腿內(nèi)收現(xiàn)象，為切割腫瘤基底時(shí)誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射所致，其中發(fā)生膀胱穿孔4例，穿孔口徑<5 mm，術(shù)后留置尿管后自愈。術(shù)后發(fā)熱2例，血尿2例，尿道狹窄1例，腎積水1例，附睪炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率43.2%(16/37)。術(shù)后在原手術(shù)區(qū)域行二次電切者2例，均在原手術(shù)部位切除組織中發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留。復(fù)發(fā)者5例，復(fù)發(fā)率為13.5% (5/37)，其中2例轉(zhuǎn)行膀胱全切術(shù)，2例行Thu-ERBT術(shù)，1例行PKRBT術(shù)。術(shù)后病理為低級(jí)別膀胱乳頭狀尿路上皮癌28例，高級(jí)別膀胱乳頭狀尿路上皮癌9例，術(shù)后病理包含肌層組織29例，占比78.4%。

兩組在術(shù)后留置尿管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理是否包含肌層組織方面對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和術(shù)后病理級(jí)別對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 Thu-ERBT組與PKRBT組術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

近年來，鈥激光、綠激光、1470激光和銩激光等能量平臺(tái)逐漸被應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療當(dāng)中。其中，銩激光為波長(zhǎng)2 μm左右的連續(xù)波激光，術(shù)中不產(chǎn)生電流，熱損傷深度0.2～0.4 mm，切割時(shí)不會(huì)出現(xiàn)脈沖波激光常有的光纖跳動(dòng)，切割精準(zhǔn)度高，對(duì)血管凝固封閉效果好，創(chuàng)面結(jié)痂少[2]。2009年，Yang等[3]率先報(bào)道了經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，獲得了與開放手術(shù)相媲美的腫瘤標(biāo)本。閉孔神經(jīng)反射(obturator nerve reflex，ONR)是術(shù)中電切環(huán)產(chǎn)生的電流激惹閉孔神經(jīng)誘發(fā)大腿內(nèi)側(cè)肌肉強(qiáng)烈的收縮，術(shù)者如不能立刻中止則導(dǎo)致膀胱壁被切穿形成膀胱穿孔，甚至傷及膀胱外血管或臟器，同時(shí)也可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在膀胱外種植。被公認(rèn)是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有學(xué)者在術(shù)中行閉孔神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)電刺激閉孔神經(jīng)致其疲勞和采用全麻等方法都不能完全避免ONR發(fā)生[4-5]。有研究顯示[6]雙極電切系統(tǒng)比單極電切系統(tǒng)更安全，但并不能減少因閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔發(fā)生率。

本研究中，PKRBT術(shù)中出現(xiàn)9次ONR現(xiàn)象，均發(fā)生在切除側(cè)壁腫瘤時(shí)，表現(xiàn)為大腿強(qiáng)烈的內(nèi)收和內(nèi)旋，其中4例導(dǎo)致膀胱穿孔，而經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)的患者無(wú)1例出現(xiàn)ONR。Sun等[7]的研究中，26例行1.9 μm激光En-bloc剜除膀胱腫瘤的患者沒有出現(xiàn)ONR，而對(duì)照組44例TURBT術(shù)中出現(xiàn)7次ONR,其中3人導(dǎo)致膀胱穿孔發(fā)生。銩激光術(shù)中不產(chǎn)生電流回路，熱損傷深度淺，術(shù)中不會(huì)誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，術(shù)者可放心地將腫瘤基底切至肌層，在一定程度上會(huì)減少腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)。

Cumberbatch等[8]發(fā)現(xiàn)3 601例首次行經(jīng)尿道電切術(shù)后再行二次電切的患者中有1 818例存在腫瘤殘留。歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)指南中也指出TURBT術(shù)后標(biāo)本中如果缺少逼尿肌肯定會(huì)增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Migliari等[10]發(fā)現(xiàn)在61例TURBT術(shù)后病理中，有8例缺少肌層組織，其中有5例缺失，3例因熱損傷嚴(yán)重組織無(wú)法分辨。導(dǎo)致腫瘤殘留的一個(gè)重要因素是TURBT術(shù)者擔(dān)心發(fā)生膀胱穿孔，在行腫瘤基底部切除時(shí)深度不夠，甚至沒有切到肌層。而Thu-ERBT提供了帶有肌層的基底部和完整的標(biāo)本，提高了病理分期的準(zhǔn)確性[10]。同時(shí)激光可封閉瘤體周圍的淋巴管和小血管，減少了術(shù)后出血和留置尿管時(shí)間，降低腫瘤擴(kuò)散的概率，更符合腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則。

病理標(biāo)本缺乏肌層會(huì)導(dǎo)致對(duì)臨床分期的低估，梁朝朝等[11]認(rèn)為對(duì)于首次電切后病理缺乏肌層的患者應(yīng)當(dāng)行二次電切。Naselli等[12]認(rèn)為二次電切可以克服TURBT目前所存在的局限性。而 Thu-ERBT可以提供完整的包括肌層的標(biāo)本，從這個(gè)層面上來說，Thu-EBRT從一定程度上可以減少行二次電切的概率，從而減少患者在醫(yī)療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，Thu-ERBT組比PKRBT組發(fā)生率低(10.8%vs.43.2%)，尤其是閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔。此外，由于銩激光良好的止血效能，能做到無(wú)血切割，切割時(shí)能夠清楚辯識(shí)肌層組織和瘤體邊界，在狹小空間能做到精確切割。當(dāng)然在銩激光術(shù)中掌握一定的手術(shù)技巧也會(huì)一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生。如在切割過程中也可用鏡鞘鈍性推撥或者利用光纖導(dǎo)引桿挑撥瘤體幫助暴露界面，在基底部預(yù)先標(biāo)記切割范圍，避免遺漏。我們還采用了切割前預(yù)凝腫瘤基底周圍黏膜血管，期望能減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散。

在手術(shù)時(shí)間上，Thu-ERBT組并不比PKRBT組更有優(yōu)勢(shì)，隨著該術(shù)式的普及和熟練掌握后，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)縮短。對(duì)于大面積苔蘚樣或絨毛狀分布的淺表腫瘤，使用銩激光切除可能不如等離子環(huán)切割的創(chuàng)面平整，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。但是熟練掌握激光技巧后，也可以輕松將病變黏膜挑起，快速切除。本研究中Thu-ERBT組相較于PKRBT組在腫瘤復(fù)發(fā)率上并沒有明顯優(yōu)勢(shì)(8.1%vs.13.5%)，隨樣本量的增大和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)有更令人信服的數(shù)據(jù)。

對(duì)直徑超過3 cm的較大膀胱腫瘤，使用銩激光進(jìn)行整塊切除后，標(biāo)本很難通過鏡鞘，要用激光分割成數(shù)塊后才能取出，會(huì)影響標(biāo)本的完整性。毛俊杰等[13]利用胃鏡息肉切器的鋼絲圈將腫瘤套住連同鏡體一起帶出體外，不過這樣也可能會(huì)增加尿道種植的風(fēng)險(xiǎn)。也有使用抓鉗、腎鏡鞘或標(biāo)本袋取出瘤體標(biāo)本的報(bào)道[14]。對(duì)于較大瘤體，我們將一次性腹腔鏡標(biāo)本取物袋通過外鞘置入膀胱，鏡下將腫瘤套住后拉出尿道。

Thu-ERBT作為一種新的手術(shù)方法，具有整塊切除瘤體，切割精確，無(wú)閉孔神經(jīng)反射，病理分期準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。隨著進(jìn)一步的推廣應(yīng)用和手術(shù)技巧的改進(jìn)，經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)有望成為淺表性膀胱腫瘤的主要手術(shù)方法。