蔡小威， 韓宜廷， 楊冬， 李穎穎， 袁瑩

近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，我國的甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度持續(xù)增長[1]。在甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常見的惡性腫瘤，雖然PTC的預(yù)后很好，病死率通常低于10%，但容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-5]。外科醫(yī)生在手術(shù)時通常需要將轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)清除，因此頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查在手術(shù)范圍的確定中起著至關(guān)重要的作用。以往的一些研究肯定了CT和超聲在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的診斷效能，但均沒有考慮PTC原發(fā)灶的大小[6-8]。本研究選取PTC患者209例，并根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小分為3類，比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲檢查在PTC患者術(shù)前頸部淋巴結(jié)情況評估中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為PTC的患者209例，其中男52例，女157例，年齡18～71(45.0±5.8)歲，其中行甲狀腺全切或近全切術(shù)132例(63.2%)，行單側(cè)腺葉或單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)77例(36.8%)。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃141例(67.5%)，行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃56例(26.8%)，未行淋巴結(jié)清掃12例(5.8%)。根據(jù)甲狀腺內(nèi)原發(fā)腫瘤的大小分成3組：腫瘤直徑<1 cm組99例(47.4%)；1～2 cm組68例(32.5%)；>2 cm組42例(20.1%)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：20200089)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用西門子雙源CT機(jī)對所有患者進(jìn)行掃描：患者取仰臥位，充分暴露患者頸部，并告知患者在檢查過程中不可做吞咽或說話動作，掃描范圍從下頜角開始至主動脈弓下緣結(jié)束。設(shè)置參數(shù)：電壓120 kV，電流120 mA，層厚3 mm，螺距0.8。增強(qiáng)掃描：平掃完成后靜脈注射造影劑碘佛醇，總量80～100 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s，最后靜脈注射40 ml生理鹽水，注射速度3.0 ml/s，于注射結(jié)束后的第25秒、60秒進(jìn)行增強(qiáng)掃描。將圖像于后處理工作站Syngo.Via上進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建。

1.2.2 超聲檢查 由1～2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成，探頭頻率設(shè)置為7～12 mHz，檢查時告知患者取仰臥位，頸部墊軟枕，盡可能使甲狀腺區(qū)域充分暴露；檢查范圍包括甲狀腺雙葉及頸部淋巴結(jié)。

1.3 圖像分析與評價

分別由影像科及超聲科2位診斷醫(yī)師在不知患者病情的前提下回顧性分析圖像并評價頸部淋巴結(jié)情況，意見不一致時共同討論后決定。參照2020年美國頭頸外科協(xié)會的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，將頸部淋巴結(jié)分為7區(qū)，以最終淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，并與影像圖對照。CT檢查中至少滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)，才可判定為淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移[11]：無淋巴門強(qiáng)化的異常強(qiáng)化；不均勻強(qiáng)化；鈣化；囊性變或壞死；淋巴結(jié)的良性反應(yīng)通常表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，并伴有淋巴門血管強(qiáng)化。超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是[11]：灶性或彌漫性高回聲，有微小鈣化，囊性變，內(nèi)部血供豐富或呈圓形(長徑/橫徑比<1.5)。為了評估CT和超聲聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度，只要滿足超聲或CT二者中任意一個標(biāo)準(zhǔn)就認(rèn)為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用McNemar檢驗(yàn)比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前均行CT和超聲檢查，典型病例見圖1。結(jié)果顯示，CT檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為77例(36.8%)、82例(39.2%)；超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為59例(28.2%)、66例(31.5%)；CT聯(lián)合超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)分別為94例(45.0%)、105例(50.2%)；經(jīng)病理檢查證實(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者142例(67.9%)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者53例(25.4%)。與單獨(dú)CT相比，CT聯(lián)合超聲診斷頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及準(zhǔn)確度較高、特異度較低，對頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷特異度也較低。超聲診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度及準(zhǔn)確度較高，但對中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感度及準(zhǔn)確度較低。

A～C分別為CT動脈期軸位、冠狀位、矢狀位圖像；D為超聲圖像

當(dāng)PTC較小(腫瘤直徑<1 cm)時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的敏感度，但特異度較低。與CT檢查相比，超聲對頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的特異度和準(zhǔn)確度。

當(dāng)PTC較大(腫瘤直徑>2 cm)時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷有較高的敏感度。與CT相比，超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較低。

當(dāng)PTC原發(fā)灶直徑1～2 cm時，與CT相比，CT聯(lián)合超聲對頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的敏感度，但特異度低；無論是中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，CT聯(lián)合超聲診斷都表現(xiàn)出較高的敏感度和準(zhǔn)確度，但是特異度均較低。與CT相比，超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度及準(zhǔn)確度均較低，而對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷具有較高的特異度和準(zhǔn)確度。詳見表1。

表1 CT、超聲、CT聯(lián)合超聲對PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較

3 討論

PTC的發(fā)病率逐年增高，常伴發(fā)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，PTC的治療首選外科手術(shù)切除，因此頸部淋巴結(jié)清掃范圍在手術(shù)方案制定過程中尤為重要。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的快速發(fā)展，術(shù)前淋巴結(jié)的影像學(xué)評估具有不可替代的作用。高分辨率超聲檢查是一種靈敏度較高的診斷方法，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者直徑2～3 mm的局部轉(zhuǎn)移性病灶。既往研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不穩(wěn)定，但特異度非常高[7]。Wu等[8]認(rèn)為超聲對于PTC患者術(shù)前淋巴結(jié)分期是一種有效的檢查方法，同時有助于發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對頭頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估時，CT常被作為一種標(biāo)準(zhǔn)的評價方式。在評估PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷方式中，超聲聯(lián)合CT檢查明顯優(yōu)于單獨(dú)超聲檢查，但單獨(dú)超聲與單獨(dú)CT檢查無明顯差異[12]。以往的一些研究在沒有考慮PTC原發(fā)灶大小情況下，肯定了CT和超聲在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的診斷效能[13-16]。

本研究中共有197例患者行頸部淋巴結(jié)清掃，其中141例只行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，56例行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的管理指南》中推薦對PTC患者應(yīng)常規(guī)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[17]，然而在2015年修訂的美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的治療指南》中指出[9]，對于晚期的原發(fā)灶(T3或T4)或累積頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)(cN1b)而臨床上未發(fā)現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受侵(cN0)的PTC患者，應(yīng)該考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)(同側(cè)或雙側(cè))淋巴結(jié)清掃，對于需要進(jìn)一步治療的患者，也要考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究顯示CT聯(lián)合超聲檢查對頸部淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū))診斷的敏感度(中央?yún)^(qū)59%，頸側(cè)區(qū)89.6%)明顯高于單獨(dú)超聲檢查(中央?yún)^(qū)37%，頸側(cè)區(qū)84.4%)，與其他研究結(jié)果一致[7]。Ahn等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查用于術(shù)前評估整個頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于超聲。本研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTC原發(fā)灶直徑≥1 cm時，對中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，CT比超聲具有更高的敏感度和準(zhǔn)確度，但無論原發(fā)病灶的大小如何，超聲診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、準(zhǔn)確度(88.0%)明顯高于CT(81.2%)及CT聯(lián)合超聲(71.5%)，本研究結(jié)果顯示CT聯(lián)合超聲對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度高于超聲，可能是因?yàn)榧?xì)針穿刺抽吸很容易實(shí)施，從而提高了超聲對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷的特異度和準(zhǔn)確度。

本研究依據(jù)腫瘤原發(fā)灶大小來探討CT和超聲對PTC患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效能。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的直徑分為3組(<1 cm組、1～2 cm組和>2 cm組)，在所有分組中，CT聯(lián)合超聲檢查對中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感度明顯高于超聲。在<1 cm組中，CT聯(lián)合超聲對頸部所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的特異度明顯降低，對頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度更低；對于頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，超聲的特異度和準(zhǔn)確度明顯高于CT。當(dāng)腫瘤直徑≥1 cm時，CT聯(lián)合超聲比單獨(dú)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更高的敏感度；對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度更高。當(dāng)原發(fā)腫瘤較小時，單獨(dú)超聲在評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面還存在不足。Lee等[19]研究表明，與PTC病灶直徑<1 cm相比，當(dāng)病灶直徑≥1 cm時，CT聯(lián)合超聲檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有較高的診斷效能，但對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能無明顯差異，與本研究一致。當(dāng)腫瘤較小時，超聲與CT聯(lián)合超聲檢查對頸部淋巴結(jié)診斷的敏感度無明顯差異。超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的敏感度被低估，CT冠狀位及矢狀位成像可以增加敏感度。

本研究也存在不足之處：一是本研究對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析是依據(jù)頸部淋巴結(jié)區(qū)域劃分，而不是逐個淋巴結(jié)分析，所以不能完全確定CT或超聲檢查上可疑的淋巴結(jié)是否與病理結(jié)果完全吻合。但這反映了實(shí)際的臨床意義，因?yàn)閰^(qū)域(中央?yún)^(qū)/頸側(cè)區(qū))的概念在甲狀腺乳頭狀癌患者的手術(shù)范圍確定方面更重要，因此筆者認(rèn)為這種局限性不會顯著影響CT或超聲的診斷效能。二是超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生完成，但初學(xué)者與專家之間也存在一些差異。

綜上所述，對于術(shù)前PTC病灶直徑≥1 cm的患者，CT檢查在發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于超聲。但當(dāng)原發(fā)灶較小時(直徑<1 cm)，CT聯(lián)合超聲檢查在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面并沒有任何優(yōu)勢。