王佳寶，王昭琦，李霄，張晗，江豐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

胸痹之名，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言肺系疾病，至東漢張仲景提出“陽微陰弦”為胸痹的病機(jī)：“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！边x擇運(yùn)用瓜蔞薤白系列方，取通陽宣痹之法論治。《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！鼻宕跚迦巍夺t(yī)林改錯》曾記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而淤?！睔庋\(yùn)行不暢，血液緩滯，脈道不通，不通則痛，或氣血不足以榮養(yǎng)心臟，不榮則痛，故胸痹心痛也。西醫(yī)“冠心病”“心絞痛”可歸屬于中醫(yī)的胸痹范疇[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，認(rèn)識到心絞痛發(fā)作的始動因素為冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成后造成的心肌缺血，與中醫(yī)“瘀血”的認(rèn)識有異曲同工之妙[2-3]。

張伯禮教授[4-7]傳承張仲景學(xué)說，提出“痰瘀互結(jié)”的學(xué)術(shù)理論，并強(qiáng)調(diào)本病多為虛實(shí)夾雜，其中可分為因虛致實(shí)和因?qū)嵵绿?，虛者氣血運(yùn)行無力，心脈失養(yǎng)，脾運(yùn)失常，濕痰凝滯，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻；實(shí)者血脈阻滯日久不去，新血不生，血病累氣，營氣不流，臟腑失充，精神枯槁，脈壞病增。究其根本離不開“氣”“血”兩字?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人賴氣血以資生”“氣血正平，長有天命”“氣血虛損，則諸邪輻輳，百病叢集”。由此可見，明辨氣血對于胸痹心痛尤為重要。

1 胸痹之氣血觀

氣與血，往往合而論之，不可分割。氣和血同源于水谷，由后天脾胃消化吸收的水谷精微所化生，故有“脾胃為后天之本，氣血生化之源”之說。古云“氣為血之帥，血為氣之母”。氣血以盛為要，虛則生變。心氣虛乏，運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)生；脾氣虛弱，運(yùn)化失常，痰濕停滯；素體陽虛，胸陽不振，寒邪趁虛而入，寒凝氣滯也易發(fā)為胸痹心痛。綜上可知本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，以五臟氣血陰陽虛衰為本[8-9]，氣滯、寒凝、血瘀、痰濁為標(biāo)。探尋根本，治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛，在化瘀的同時，亦需補(bǔ)氣養(yǎng)血，標(biāo)本兼顧。

寇宗奭云：“夫人之生，以氣血為本，人之病未有不傷氣血者[10]?！睆埐Y教授長期臨床實(shí)踐中形成了對冠心病的深入見解，認(rèn)為冠心病患者或年老體弱，或久病不瘥，累及根本，或常久服攻伐活血耗氣之品，此類患者當(dāng)以益氣養(yǎng)血為本，活血化瘀消痰為標(biāo)，氣血活則諸痹自愈，切勿攻伐太過，耗傷正氣，其中八珍湯化裁乃常用之選，尤其對穩(wěn)定型心絞痛患者，每每取效，且滯后效應(yīng)更為突出。現(xiàn)代研究[11]提示八珍湯加減可以改善氣虛血瘀型冠心病患者臨床癥狀。

八珍湯原名“八珍散”，出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，《醫(yī)學(xué)正傳》稱其為“八物湯”，《外科發(fā)揮》卷二將本方更名為“八珍湯”，是四君子湯與四物湯的合方，旨在“調(diào)暢營衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，能補(bǔ)虛損”。吳昆《醫(yī)方考》記載：“血?dú)饩闾撜?，此方主之。人之身，氣血而已……氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養(yǎng)。形體既充，則百邪不入，故人樂有藥餌焉?！爆F(xiàn)將張伯禮教授臨床應(yīng)用八珍湯加減治療冠心病驗(yàn)案進(jìn)行整理，以供臨床學(xué)習(xí)。

2 典型案例

2.1 病案1 患者女性，46歲，初診2019年3月25日。主訴間斷胸痛9年，加重1 d。9年前因勞累、受涼后間斷出現(xiàn)胸痛癥狀，可自行緩解，遂未予治療。2年前主因“間斷胸痛7年”入院，冠狀動脈造影提示：右冠狀動脈近段狹窄90%；左主干近段狹窄90%；前降支近段狹窄100%，回旋支近段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄90%，診斷為：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級（NYHA分級），Ⅱ型糖尿病。建議心臟搭橋手術(shù)治療，患者未采納，選擇保守治療，予以抗凝降脂及對癥支持治療后病情穩(wěn)定后出院。院外規(guī)律服用抗凝、降脂、降糖藥物治療。期間間斷胸痛發(fā)作，休息后可緩解。近期，患者因工作勞累，胸痛發(fā)作次數(shù)較前增多，隨即查心電圖提示：心肌缺血，顯著ST段異常，多為壁內(nèi)膜下心肌損傷。見圖1。對癥治療后，患者堅(jiān)持中醫(yī)治療，隨次日就診于張教授門診。

現(xiàn)癥：心絞痛次數(shù)較前增多，晨起及夜間明顯，行走3～5 min即感覺心前區(qū)不適，雙上肢放射痛，休息后可緩解，偶有頭暈，納可，寐欠安，多夢，易醒，二便調(diào)。舌紫，苔白，邊有齒痕；脈弦細(xì)數(shù)。既往史：2型糖尿病8年。中醫(yī)診斷：胸痹，氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻證。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù) 12 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，麥冬 15 g，玉竹20 g，菊花 15 g，半夏 12 g，黃連 15 g，夏枯草 20 g，丹參 30 g，郁金 15 g，三七粉（沖服）6 g，杜仲 15 g，淫羊藿15 g，柏子仁30 g，首烏藤30 g，珍珠母30 g。煎服法：每劑水煎3次，分2日4次服用。

2019年7月4日2診：患者繼服上藥3個月余，現(xiàn)心絞痛次數(shù)減少，偶頭暈、心慌，夜寐多夢，每解大便時心前區(qū)不適，大便每日1次，成形，小便調(diào)。舌略暗紅，齒痕，苔薄白；脈左弦澀，右細(xì)澀偏沉。復(fù)查心電圖提示：竇性心動過速，律齊，顯著ST-T壓低，診斷為壁內(nèi)膜心肌損傷。見圖1。上方去麥冬、柏子仁、菊花，加白芍15 g，川芎12 g，葛根15 g。煎服法同上。

2019年10月10日3診：患者繼服上方，心絞痛次數(shù)明顯減少，活動時間較前延長，諸癥平穩(wěn)。經(jīng)期出現(xiàn)頭暈，貧血，勞累后偶有心前區(qū)疼痛，夜間時憋醒。納可，寐差，多夢，二便調(diào)。舌淡苔薄，舌體胖大；雙脈細(xì)弱。復(fù)查心電圖提示：竇性心律，ST段較前抬高。見圖1。上方加菊花15 g，柏子仁30 g。煎服法同上。

圖1 患者心電圖變化Fig.1 Electrocardiograph changes of patient

按語：本案例患者間斷胸痛9年病程較長，初診癥見心絞痛次數(shù)較前增多，晨起及夜間明顯，簡單活動即可誘發(fā)，并有頭暈，納可，寐欠安，多夢，易醒，二便調(diào)，舌紫，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)澀。西醫(yī)確診為冠心病，且患者出現(xiàn)“冠狀動脈多支病變”，未予以手術(shù)治療。久病嚴(yán)重耗傷氣血，機(jī)體陰陽失衡，可知瘀中有虛，因虛致瘀，病機(jī)當(dāng)為氣血虧虛，致瘀血內(nèi)阻，瘀久反耗氣血。同時心主血脈，血液循行全賴心氣以推動，若心氣虧虛，陽氣不振，無力鼓舞運(yùn)行氣血，則血行遲滯，瘀血內(nèi)阻，故舌紫暗，脈弦細(xì)澀。然瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血無以暢達(dá)全身，造成脾運(yùn)失常，清陽不升，運(yùn)化無權(quán)，精微物質(zhì)無以上奉于心，心神失養(yǎng)則頭暈，多夢，易醒，苔白，舌邊齒痕等癥。

方用八珍湯加減補(bǔ)益氣血，活血化瘀，黨參、熟地黃為君，共湊補(bǔ)氣養(yǎng)血之功；臣以茯苓、白術(shù)健脾滲濕，助黨參益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸、麥冬、玉竹滋陰補(bǔ)血助熟地黃滋養(yǎng)心肝；佐以丹參、郁金養(yǎng)血和血，加用三七粉，增強(qiáng)活血化瘀之效，半夏、黃連辛開苦降以助中焦運(yùn)化、氣血升降運(yùn)轉(zhuǎn)，補(bǔ)益而不壅滯。夏枯草、菊花化痰散結(jié)，清利頭目，共湊痰瘀共治，杜仲、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎；柏子仁、首烏藤、珍珠母養(yǎng)心安神。

2診病情雖較前好轉(zhuǎn)，但患者病程較長，久病體虛，心絞痛仍時有發(fā)作，頭暈、心慌可知患者仍氣血虧虛，精微物質(zhì)無力上奉，舌淡紅，齒痕，苔薄白，質(zhì)略暗，脈左弦澀，右細(xì)澀偏沉，提示患者以氣血虧虛為主證，繼以八珍湯加減補(bǔ)益氣血，然而慢性病尤其要重視胃氣為本，患者久病，脾胃已弱，補(bǔ)益更需謹(jǐn)慎不可過于冒進(jìn)，寧可再劑，不可重劑。否則欲速不達(dá)，反傷中氣。故上方去麥冬、柏子仁、菊花，加白芍滋陰養(yǎng)血，川芎行氣活血，補(bǔ)而不滯，葛根宣達(dá)中陽，起陰氣。

3診患者心絞痛次數(shù)明顯減少，活動時間較前延長，且心電圖中ST段壓低現(xiàn)象（特別是V1～6導(dǎo)聯(lián)）明顯恢復(fù)，可見患者補(bǔ)益氣血初見成效。胸痹之病，非一日而成，故治亦非一日之功，該患者應(yīng)用八珍湯加減方已有半年，方才顯效，恰證其是。然患者仍有貧血狀，經(jīng)期血?？仗摱^暈，脈細(xì)弱，為本虛尚存，故應(yīng)繼續(xù)遵從補(bǔ)益氣血之法，輔以活血化瘀祛痰。

2.2 病案2 患者女性，66歲，初診2019年7月31日。主訴：氣短、憋氣間斷發(fā)作2年，加重4個月。2015年11月因血壓升高（220/110mmHg，1mmHg≈0.133 kPa）就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，冠脈CTA提示：主動脈、冠狀動脈硬化；右冠狀動脈全程明顯窄細(xì)，左前降支近中段多發(fā)輕-中度重復(fù)狹窄，回旋支近段多發(fā)輕度狹窄、細(xì)小，給予降脂、抗血栓藥物治療后出現(xiàn)胃不適、腹痛后停藥，平素服用中藥為主，病情相對穩(wěn)定。2017年患者再次出現(xiàn)憋氣、氣短，勞累后、行走20 min后氣短喘憋明顯，雙足背疼痛，查下肢血管造影提示：雙側(cè)脛前動脈閉塞，后動脈、腓動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄，入院時建議支架手術(shù)，但患者不耐受。近4個月（2019年3月5日至今）氣短、憋氣加重，冠狀動脈CTA提示冠狀動脈粥樣硬化合并三支病變，右冠狀動脈閉塞，2019年7月6日心臟彩超提示左房肥大，射血分?jǐn)?shù)71%，心率62次/min，E/A：91/109 cm/s，三尖瓣輕度返流，二尖瓣后葉鈣化，肺動脈壓增高，遂尋求中醫(yī)治療。

現(xiàn)癥：氣短、憋氣，勞累及行走后加重，偶心前區(qū)略不適，不嚴(yán)重，左側(cè)后背酸痛，雙下肢沉重，納可，寐安，二便正常，舌暗苔薄白，脈弦細(xì)澀。既往史：糖尿病4年，冠心病4年，頸椎病20年，平素血糖控制穩(wěn)定。中醫(yī)診斷：胸痹，氣血虧虛，痰瘀互結(jié)證，西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治法：補(bǔ)益氣血，化痰祛瘀。處方：黨參15 g，茯苓15 g，蒼術(shù) 15 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，夏枯草20 g，鉤藤 30 g，牛膝 15 g，玄參 15 g，姜黃 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，砂仁 12 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，半夏12 g，黃連12 g，生牡蠣20 g；共10劑，每劑水煎3次，分2日4次服用。隨訪患者病情穩(wěn)定，活動后憋氣減輕，心前區(qū)不適少見，繼以上方加減治療，穩(wěn)固改善。

按語：本案患者亦屬虛實(shí)夾雜，因患者冠狀動脈及下肢動脈狹窄甚至堵塞，出現(xiàn)胸悶氣短，下肢沉重，舌質(zhì)暗紅，脈象弦澀等瘀血阻滯經(jīng)脈的癥狀；結(jié)合患者年事已高，勞累及行走后癥狀加重等病情，診斷患者氣血虧虛，肝腎不足，血行受阻，不能濡養(yǎng)全身，故治療當(dāng)補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)。宜選用八珍湯為基礎(chǔ)方，補(bǔ)益氣血；配合郁金、丹參、三棱、莪術(shù)養(yǎng)血活血化瘀，使補(bǔ)而不滯；夏枯草、牛膝、鉤藤、玄參散結(jié)通絡(luò)止痹；半夏、黃連、砂仁辛開苦降助中焦運(yùn)化，拔除痰瘀互結(jié)之根。最終使血脈通暢，氣血周流，血液生化有源，臟腑筋脈得養(yǎng)，其病當(dāng)愈。

3 小結(jié)

張伯禮教授認(rèn)為八綱辨證，虛實(shí)當(dāng)先，而虛實(shí)辨證，氣血當(dāng)先[5]?！夺t(yī)宗金鑒》：“痹久入臟中虛死，臟實(shí)不受復(fù)還生”，可知五臟氣血充盛則邪氣易去。結(jié)合2個病案，均屬于虛實(shí)夾雜，氣血虧虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)，經(jīng)八珍湯化裁補(bǔ)益氣血后，患者心絞痛癥狀均得到明顯緩解，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣血正平，長有天命”。

中醫(yī)藥對胸痹心痛的治療積累較多經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合西醫(yī)認(rèn)識，使中醫(yī)藥取得了較好療效。然而臨床仍有頗多醫(yī)者但見胸痹心痛，不辨虛實(shí)，無論氣血，一味地應(yīng)用活血化瘀等攻伐之品，難免造成或者加重患者氣血耗傷。所以，張教授多次指出，不能只注重瘀血斑塊，不辨氣血，而摒棄中醫(yī)思維。臨床辨證應(yīng)審視胸痹根本病機(jī)為陽微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)。其本為虛豈可濫用攻伐？臨證論治，分清主次，審證求因，多方審慎，若本虛為主，注重培補(bǔ)氣血，氣血沖和，則血脈暢通，陰陽平衡，則諸癥痊愈。