劉玥 ，袁鵬 ，齊新 ，魏麗萍

（1.天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300121；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

中國(guó)心血管病報(bào)告2018概要[1]指出，中國(guó)高血壓病患者已達(dá)2.45億人。隨著人口老齡化的加劇，患病率仍將逐年增加。有研究顯示高血壓病患者患冠心病的危險(xiǎn)是血壓正常者的2～5倍，高血壓病長(zhǎng)期未治療者50%死于冠心病[2]。高血壓病已被證實(shí)是對(duì)冠心病發(fā)病有著重要和獨(dú)立影響的危險(xiǎn)因素之一。本研究利用中醫(yī)脈象形成機(jī)制與心血管疾病的相關(guān)性，用ZM-IIIc智能型中醫(yī)脈象系統(tǒng)采集患者的脈圖，提取脈圖參數(shù)并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作進(jìn)一步的比較，期望能找出脈圖客觀化指標(biāo)與冠心病的關(guān)系，對(duì)高血壓病患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)做到早期評(píng)估，從而早期干預(yù)。一方面能減少患者行有創(chuàng)檢查概率，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并增加診斷的準(zhǔn)確率，提高患者的治療效果，另一方面做到早期預(yù)防，降低冠心病的發(fā)病率，改善預(yù)后，延長(zhǎng)壽命。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 嚴(yán)格選取自2015年5月—2022年1月因胸悶、胸痛等心前區(qū)不適在天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的高血壓病患者149例為研究對(duì)象，其中男86例，女63例，平均年齡（62.21±8.19）歲。按冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為非冠心病組（28例）、冠心病組（121例），其中冠心病組包括單支病變組（43例）、雙支病變組（36例）、三支病變組（42例）。各研究組在性別、年齡之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓病患者，但如果3級(jí)高血壓病，血壓應(yīng)控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型心臟病（心肌炎、心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、先天性心臟病、甲亢性心臟病等）；食道疾?。ǚ戳餍允车姥住⑹彻墀d攣等）；胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等）；肺臟疾?。ǚ嗡ㄈ⒎蝿?dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎等）；合并有嚴(yán)重呼吸、肝腎疾病、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)疾病，或精神病患者等不能配合者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn) 入選患者符合《中國(guó)高血壓防治指南》。將入選患者根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行分組，分為非冠心病組28例，冠心病組121例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示任何一支血管內(nèi)徑最狹窄處≥50%為冠狀動(dòng)脈病變陽(yáng)性[3]，再根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變累及的血管支數(shù)，將患者分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。非冠心病組由冠狀動(dòng)脈病變陰性組成，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈血管狹窄＜50%者[3]。

1.2.2 檢查指標(biāo)與方法 冠狀動(dòng)脈造影檢查由心血管科醫(yī)師采用多體位投照方法以全面、精確地顯示冠狀動(dòng)脈病變情況。目前臨床一般采用Jukins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影，為減少人為誤差由兩至3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同確定冠狀脈病變的位置和狹窄程度，并計(jì)算Gensini評(píng)分[4]，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員使用上海弘聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司研制的ZM-IIIc智能型中醫(yī)脈象系統(tǒng)采集患者的脈圖，囑患者取仰臥位或坐位，前臂與心臟保持同一水平面，上肢前臂自然前伸，肩肘關(guān)節(jié)自然放松，將壓力感受器輕微施壓于左側(cè)橈動(dòng)脈寸部，在正確安置傳感器的情況下記錄左手寸部6種不同壓力下脈圖和40 s最佳脈圖，從中選取最佳脈圖參數(shù)，觀察 h1（主波幅度）、h3（重搏前波幅度）、h4（降中峽幅度），h5（重搏波幅度）、h3/h1（重搏前波幅度與主波幅度的比值）、h4/h1（降中峽幅度與主波幅度的比值）、h5/h1（重搏波幅度與主波幅度的比值）、W/t（主波上1/3處的寬度值與脈動(dòng)周期的比值），采用時(shí)域方法對(duì)患者脈圖進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示[M（P25，P75）]，組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。各指標(biāo)間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析，各無(wú)創(chuàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)效能使用ROC曲線評(píng)估。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病患者一般資料比較 非冠心病組與冠心病各組之間年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDLc）三酰甘油（TG）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？崭寡牵‵BS）在三支病變組較非冠心病組、單支及雙支病變組明顯升高，發(fā)病病程三支病變組較非冠心病組及單支病變組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 高血壓病各組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with hypertension in each group

2.2 高血壓病患者的脈圖參數(shù)比較 H3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加呈明顯增高趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），h1、h5、h5/h1隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加呈降低趨勢(shì)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與非冠心病組比較，雙支病變組的W1/t、h3/h1、h4/h1明顯升高；三支病變組的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明顯升高，h1、h5/h1明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。與單支病變組比較，雙支病變組的h3/h1明顯升高，三支病變組的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。與雙支病變組比較，三支病變組h3、h4、h3/h1均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高血壓病各組患者的脈圖參數(shù)比較[M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of pulse parameters in patients with hypertension[M（P25，P75）]

2.3 Gensini評(píng)分與脈圖參數(shù)的相關(guān)性分析 h1與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即 h1隨著 Gensini評(píng)分的升高而降低；h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05 或 P＜0.01），即 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 隨著 Gensini評(píng)分的升高而升高。見表3。

表3 Gensini評(píng)分與脈圖參數(shù)的相關(guān)性分析Tab.3 Analysis of the correlation between Gensini score and pulse parameters

2.4 脈圖各項(xiàng)參數(shù)對(duì)高血壓病患者冠心病診斷的ROC曲線分析 以“是否診斷冠心病”為狀態(tài)變量，狀態(tài)變量的值代表冠心病組，作ROC曲線分析，h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 對(duì)冠心病均達(dá)到了中等程度的診斷價(jià)值，對(duì)冠心病早期的無(wú)創(chuàng)診斷提供了一定的參考信息。其中診斷價(jià)值最高的是h3/h1，ROC曲線下面積高達(dá)0.680。當(dāng)h3/h1=0.630時(shí)對(duì)冠心病診斷的特異性為0.669，敏感性為0.652。見表4，圖1。

圖1 各脈象參數(shù)的ROC曲線Fig.1 ROC curve for each pulse parameter

表4 脈圖參數(shù)對(duì)冠心病診斷的ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of pulse parameters in diagnosis of coronary heart disease

3 討論

中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為“心主血脈”，心氣能夠推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈搏的舒縮，脈象的形成有賴于心臟的搏動(dòng)、脈管的舒縮和心陰與心陽(yáng)的協(xié)調(diào)，心、血、脈三者是決定脈象的3個(gè)基本要素，故脈象能夠反映心血管系統(tǒng)的某些疾病特征。脈診客觀化研究成為目前脈象研究的熱點(diǎn)，經(jīng)過(guò)科研人員的多年探索，理論和臨床成果層出不窮[5-6]，其中技術(shù)較成熟的是ZM-III型智能脈象儀[5]。中醫(yī)脈診是脈搏波在橈動(dòng)脈的速度、振幅、顯現(xiàn)部位、周期和波形的綜合性反映[7]，可以反映血管結(jié)構(gòu)與功能的變化，故脈圖參數(shù)可以反映心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)，有研究顯示冠心病患者脈象參數(shù)有一定的特異性[8]。通過(guò)脈圖研究脈象，得到脈象的客觀化信息，是中西醫(yī)結(jié)合研究疾病的良好切入點(diǎn)及有效方法。本文從冠心病為切入點(diǎn)利用脈象儀采集高血壓病患者的脈象，從而探究脈圖參數(shù)對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值。

高血壓病是動(dòng)脈粥樣硬化以及心血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，升高的血壓使機(jī)體血液沖擊動(dòng)脈血管內(nèi)壁，動(dòng)脈血管內(nèi)壁蠟樣脂類粥樣硬化物質(zhì)受血液沖擊形成渦流，繼而加重了動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷[9]。高血壓病患者臨床出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)高度警惕冠心病的發(fā)生。西醫(yī)對(duì)冠心病的檢查手段有冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等，其中冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金指標(biāo)”，但因其檢查有創(chuàng)、費(fèi)用高，限制了臨床應(yīng)用；冠狀動(dòng)脈CT檢查是一種斷層檢查后重構(gòu)的血管檢查方法，雖屬于無(wú)創(chuàng)傷檢查手段，但行冠狀動(dòng)脈CT檢查時(shí)對(duì)受檢者心律等的影響較大。大量研究表明，脈圖能夠反映血流、血管阻力、血管彈性等心血管參數(shù)，將這些特征變化和健康、亞健康與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，分析脈象參數(shù)與冠心病的關(guān)系，就有可能將心血管疾病潛在的危險(xiǎn)因素及早篩查出來(lái)。因此，基于脈圖參數(shù)檢測(cè)技術(shù)是實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)、便捷地獲取心血管病變很好途徑。

臨床上許多研究[10-12]均證實(shí)脈診作為一種簡(jiǎn)便易行的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，其所得脈圖可用于冠心病的早期預(yù)警以及輔助診斷，為其提供客觀化依據(jù)。王瑞華等[13]發(fā)現(xiàn)冠心病患者的脈圖波形隨其心血管生理參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)的變化而變化，兩者之間具有一定的相關(guān)性。李思杰等[14]又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，冠心病組h5、h5/h1低于正常對(duì)照組，冠心病組 h3、h3/h1、h4/h1、w1/t高于正常對(duì)照組。本研究針對(duì)高血壓病患者冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果亦提示：冠心病組中三支病變組 h1、h5/h1 低于非冠心病組，h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1高于非冠心病組。并且相關(guān)性分析顯示h1與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即h1隨著Gensini評(píng)分的增加而降低；h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 與 Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，即 h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 隨著 Gensini評(píng)分的增加而升高。其中，與Gensini評(píng)分相關(guān)性最高的是 h3/h1，r=0.467。

高血壓病合并冠心病患者存在一定程度的動(dòng)脈粥樣硬化，故而動(dòng)脈彈性降低、外周阻力增加，本研究顯示代表動(dòng)脈血管外周阻力的指標(biāo)（h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1）與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；代表動(dòng)脈血管彈性的指標(biāo)（h1）則相反。并且根據(jù)ROC曲線分析，中醫(yī)脈圖參數(shù)指標(biāo)對(duì)高血壓病患者發(fā)生冠心病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)冠心病診斷價(jià)值最高的是h3/h1，也就是說(shuō)如果行脈圖檢測(cè)h3/h1明顯升高，高血壓病患者冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，為臨床醫(yī)師做出正確判斷提供了良好的依據(jù)，從而能夠指導(dǎo)臨床用藥，提高治療效果。把中醫(yī)脈象客觀化用于臨床，為冠心病的診斷提供客觀診斷依據(jù)，能夠減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也能夠減輕患者的痛苦。本研究入選病例數(shù)偏少，入選的冠心病組患者尤其三支病變患者的血糖明顯高于其他組，故使研究結(jié)果有一定的局限性，并且本研究歷時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)，可能影響研究結(jié)果，在后續(xù)的研究中仍需加以完善。