俞璐，張秋娟

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)綜合科，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437）

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，包括缺血性和出血性卒中，其中缺血性卒中為卒中主要類型，約占全部腦血管病的80%，是指各種原因引起包括脂質(zhì)浸潤、血栓形成、炎癥反應(yīng)在內(nèi)的血管壁病變，或血液黏稠度增高致血流變異常，從而導(dǎo)致腦局部血液供給障礙，引起相應(yīng)腦組織缺血缺氧后壞死和軟化，進(jìn)而出現(xiàn)半側(cè)肢體活動不利、口眼歪斜、吞咽困難、語言表達(dá)不流暢等一系列局灶性神經(jīng)功能缺損癥候群。缺血性腦卒中急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)，時間窗內(nèi)給予靜脈溶栓被認(rèn)為是改善卒中結(jié)局最有效的治療方案[1]；從急性期至發(fā)病后6個月為卒中恢復(fù)期，6個月之后為后遺癥期，這兩個階段的治療重點聚焦于二級預(yù)防和改善卒中后遺癥狀。

然而，缺血性腦卒中具有復(fù)雜的病理過程，和多個危險因素、多種病理機(jī)制密切相關(guān)，從單一方面或?qū)哟魏茈y達(dá)到理想的治療效果，因此，如何有效提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量成為腦卒中治療的關(guān)注重點。中醫(yī)集方法學(xué)、辨治學(xué)和方藥學(xué)3大優(yōu)勢于一體[2]，以其獨特的理論體系在腦血管疾病防治中素有療效優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是卒中發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展全過程，而近年，以痰瘀同治法治療缺血性腦卒中獲得顯著療效的研究報道屢見不鮮。因此，本文將圍繞痰瘀同治法的作用機(jī)制、臨床研究等方面，結(jié)合古今文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，將缺血性腦卒中的診治特點歸納如下。

1 痰、瘀對缺血性腦卒中的發(fā)病影響

缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)、卒中、內(nèi)風(fēng)、仆擊、昏仆、大厥、煎厥、薄厥、偏枯”等范疇，全國中醫(yī)院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中單列中風(fēng)病，依據(jù)臨床表現(xiàn)涵蓋西醫(yī)學(xué)各類腦血管疾病，其中包括缺血性腦卒中。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性卒中多發(fā)生于中老年人群，隨年齡增長發(fā)病率升高，這與臟腑功能衰退、氣血陰陽虧虛密切相關(guān)。正如《雜病源流犀燭·中風(fēng)》所云：“人之五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病，少壯無是也?！痹诖瞬±磉^程中勢必影響津液和血液的正常氣化產(chǎn)生病理代謝產(chǎn)物。氣行則水行，氣虛則水液停滯，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，或痰郁化熱生風(fēng)，風(fēng)火痰熱橫竄經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰擾動，阻滯清竅，發(fā)為本病。朱丹溪指出本病乃“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”所致，強(qiáng)調(diào)脾氣虛弱，運(yùn)化失司，釀濕成痰，內(nèi)生化熱，熱極生風(fēng)是中風(fēng)的重要病機(jī)[3]。由此，痰濁為本病的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，也是重要病機(jī)基礎(chǔ)，在缺血性卒中的發(fā)病中起主要作用。

同時，氣為血之帥，元氣隨齡虛衰，無力推動血行，日久血凝成瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)則神機(jī)失靈，昏朦不知；瘀血停滯經(jīng)脈，則筋骨肌肉失榮，半身不遂或肢體麻木[4]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯……以化其瘀滯，則偏枯痿廢者，自愈也?！薄夺t(yī)林改錯》中明確指出：“凡遇是癥，必細(xì)心研究，審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯?！睔鉃檠獛?，血為氣母，兩者互依共存，互榮共生，互生互長[5]，由此，腦卒中的發(fā)生必然是在氣虛日久的基礎(chǔ)上，初由氣病及血，發(fā)展為氣虛力乏，無以行血，因虛致瘀，瘀血留滯腦絡(luò)，其本質(zhì)在氣虛，其標(biāo)實在血瘀[6]。至此，瘀血亦為本病發(fā)病過程中的重要病理產(chǎn)物，而瘀阻腦絡(luò)是核心病機(jī)。痰瘀在缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中不僅同為病理產(chǎn)物，也共為致病因素，兩者相互膠結(jié)，協(xié)同影響，對卒中的疾病過程具有重要影響。

2 痰瘀互結(jié)是缺血性腦卒中的病機(jī)關(guān)鍵

中風(fēng)發(fā)生與人體臟腑功能減退、氣血陰陽衰弱且平衡失調(diào)密切相關(guān)，痰濁和瘀血是津液、血液代謝障礙積聚而成的病理產(chǎn)物。津液氣化失常，凝結(jié)為痰，血液運(yùn)行遲緩，停滯成瘀，中醫(yī)持有“津血同源”的觀點，因此，兩者的病理產(chǎn)物痰濁和瘀血必然互化互滲[7]。《血證論》中指出：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！闭f明痰瘀一旦形成，可互相轉(zhuǎn)化，痰濁壅塞可致血瘀阻絡(luò)，瘀血阻滯又可加重痰濁致其難以清化，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，見圖1。

圖1 痰瘀互結(jié)致缺血性腦卒中病機(jī)示意圖Fig.1 Schematic diagram of pathogenesis of ischemic stroke caused by interaction of phlegm and blood stasis

古代醫(yī)家對于痰瘀膠著致中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識也早有論述?！睹麽t(yī)雜著》中提到：“所以古人論中風(fēng)偏枯、麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。言論其病之根源，以血病痰病為本也?！薄夺t(yī)方考》云：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！爆F(xiàn)代研究者將1 418例卒中患者分成急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，分析不同病期中醫(yī)證候分布，發(fā)現(xiàn)急性期以血瘀證、痰證、風(fēng)證最多見，恢復(fù)期以血瘀證、痰證和氣虛證為主，后遺癥期以血瘀證、氣虛證和痰證為主[8]。亦有研究者對741例卒中患者中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)瘀證和痰證頻次分布最高，分別為50.2%和32.4%[9]。痰濁和瘀血作為中風(fēng)病主要病理產(chǎn)物和致病因素，往往互相膠著，頑固纏綿，相兼相合。故而，人至中老年，臟腑功能退化，氣血衰敗，氣虛無以助血運(yùn)行，血液凝滯成瘀；氣血津液代謝失常，久則痰濕積聚，痰瘀膠結(jié)，互阻于經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻，筋骨肌肉失榮，故可出現(xiàn)口眼歪斜，口齒欠清，半身不遂，手足麻木等中風(fēng)諸癥。

3 缺血性腦卒中痰瘀互結(jié)病機(jī)的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究表明，缺血性腦卒中發(fā)生的病理基礎(chǔ)是動脈硬化性狹窄，脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵，表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，以痰濁、瘀血為主的病理產(chǎn)物沉積于血管壁[10]。研究者觀察高脂血癥模型鼠造模不同時點痰瘀證型的演變規(guī)律，結(jié)果提示，隨著造模時間延長，逐漸出現(xiàn)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降的現(xiàn)象，隨著時間進(jìn)一步推移，出現(xiàn)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等血流變指標(biāo)異常，時間越長，血流變異常則加重，提示高脂血癥發(fā)展過程中存在血液凝滯現(xiàn)象[11]。而血液流變所表現(xiàn)出濃、黏、凝、聚的現(xiàn)象，與中醫(yī)“血瘀”證呈現(xiàn)一致性病理變化[12]。更有研究者對腦卒中后遺痙攣性癱瘓患者進(jìn)行中醫(yī)證型分布研究和血脂檢測，發(fā)現(xiàn)痰證和瘀證的患者TC、TG、LDL-C、氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）水平高于其他證型，HDLC水平低于其他證型，提示脂質(zhì)代謝紊亂亦是痰瘀證痙攣性癱瘓患者的生化物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。同時，研究認(rèn)為動脈粥樣硬化是一種發(fā)生在血管壁的級聯(lián)性炎癥過程，諸多炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)并貫穿疾病始終，如超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素（IL）家族（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，其中，hs-CRP 是微炎癥狀態(tài)時的敏感性標(biāo)志物，可提示炎癥早期變化并間接反映炎癥程度，IL-6、TNF-α是促炎癥細(xì)胞因子，可介導(dǎo)并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[14]。而通過中醫(yī)活血祛痰法干預(yù)能夠有效抑制炎癥因子表達(dá)，修復(fù)血管病理改變[15]，這不但佐證中醫(yī)證候與炎癥反應(yīng)的相關(guān)性，更說明痰濁、瘀血是動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)是炎癥的病理特征[14-16]。相關(guān)研究表明，痰瘀型代謝綜合征大鼠動脈內(nèi)膜下可見明顯炎性細(xì)胞浸潤，痰瘀型動脈粥樣硬化大鼠血液中TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α，脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 等炎癥因子較非痰瘀型者升高[14，17]；以痰瘀同治法干預(yù)可有效改善缺血性腦卒中患者血流變指標(biāo)，降低血脂水平，改善神經(jīng)功能缺損，抑制炎性因子表達(dá)[18-19]。故而，脂質(zhì)代謝、血液流變異常和炎癥反應(yīng)是痰瘀相關(guān)的重要病理生理機(jī)制。

4 痰瘀同治法是缺血性腦卒中的重要治則

在缺血性腦卒中發(fā)病過程中，痰瘀等實邪均在正氣虛弱的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，氣虛為其根本，而痰瘀是重要的病理因素。因此，治療當(dāng)以益氣補(bǔ)虛為治本之法，以化痰祛瘀，痰瘀同治作為重要治則。《金匱要略》指出：“侯氏黑散治大風(fēng)”，首次提倡痰瘀同治本病的觀點?！兜は姆ā吩疲骸爸酗L(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先……半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛?！睂τ谥酗L(fēng)治療，單純以祛痰或化瘀均難達(dá)到滿意療效，只有在補(bǔ)虛益氣基礎(chǔ)上重視痰瘀同治原則，方能使氣血調(diào)和，脈絡(luò)通暢，清者得升，濁者得降，阻止痰瘀等有害代謝產(chǎn)物對腦竅的持續(xù)性損害[20]。

近年，有關(guān)痰瘀同治缺血性腦卒中的研究報道越來越多。張佛明等[21]利用Meta分析法評價15年間痰瘀同治干預(yù)缺血性中風(fēng)的臨床療效，提示痰瘀同治中藥復(fù)方更有利于患者神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復(fù)。于少泓等[22]通過對古今中風(fēng)醫(yī)案中的方藥進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)氣、活血、化痰類中藥在缺血性中風(fēng)病中占據(jù)重要地位。詹杰等[23]認(rèn)為氣-血-痰軸內(nèi)生轉(zhuǎn)化，是中風(fēng)發(fā)病中心環(huán)節(jié)，治療上應(yīng)重視治氣、治血、治痰。研究者以痰瘀同治法聯(lián)合針灸、靜脈溶栓、康復(fù)等，或者單獨應(yīng)用該法干預(yù)缺血性腦卒中，在美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、患肢運(yùn)動功能、日常生活和社會活動能力、血液流變、血脂指標(biāo)等方面，較單純西藥對照組均體現(xiàn)出顯著療效[24-27]，同時，痰瘀同治能夠降低急性腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子、同型半胱氨酸（HCY）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平[18]，提高血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）水平[28]，并減輕脂質(zhì)過氧化損傷，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管修復(fù)因子[29]。因此，痰瘀同治在缺血性腦卒中治療中扮演重要角色，無論在理論基礎(chǔ)還是臨床應(yīng)用方面都體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。

5 痰瘀同治法的作用優(yōu)勢

痰瘀同治法被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療中，隨著臨床和基礎(chǔ)研究深入，其作用優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。當(dāng)今社會現(xiàn)代化進(jìn)程加快，百姓的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，研究表明，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和濕熱質(zhì)成為急性缺血性卒中患者的主要體質(zhì)類型，風(fēng)痰瘀阻為其主要中醫(yī)證型[30]。痰瘀同治法能夠在腦卒中尚未發(fā)生時期，調(diào)節(jié)全血黏度、血漿黏度等血液流變異常，降低TC、TG、LDL-C等血脂指標(biāo)，同時改善血小板聚集和血液凝稠狀態(tài)，優(yōu)化體內(nèi)環(huán)境，糾正痰瘀證，防止疾病發(fā)生[14-17，31-32]；在腦卒中已發(fā)生時期，穩(wěn)定血管壁斑塊，防止斑塊脫落，抗血栓形成，抑制炎癥因子釋放，改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管修復(fù)因子，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，防止疾病加重或進(jìn)一步轉(zhuǎn)變[18-19，26，33]。因此，該法既有利于在疾病發(fā)生前控制并減少卒中危險因素，改善卒中體質(zhì)，降低發(fā)病率；更有利于在疾病發(fā)生后恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量[34-35]。痰瘀同治的治療特點符合中醫(yī)核心理念之一的“治未病”思想，它涵蓋了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)等方面內(nèi)容，如果將脂代謝和血流變異常等缺血性腦卒中重要危險因素[36-38]以及與之相關(guān)的痰瘀互結(jié)證作為“未病”狀態(tài)，那么缺血性卒中的發(fā)生和發(fā)展就是“已病”狀態(tài)。因此，在“治未病”理論指導(dǎo)下，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，同時，對有痰、瘀證候群，符合卒中體質(zhì)且具有卒中危險因素的人群，或辨證為痰瘀互結(jié)證的卒中患者予以痰瘀同治中藥干預(yù)，對缺血性腦卒中的預(yù)防和治療具有積極作用。

6 思考與展望

痰濁、瘀血同為缺血性腦卒中的關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素，兩者相互膠結(jié)、互為因果、互滲互生，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，痰瘀互結(jié)是缺血性卒中的病機(jī)關(guān)鍵，與脂代謝、血流變的異常和炎癥反應(yīng)等腦卒中重要病理生理機(jī)制密切相關(guān)。故而，在臨床上對辨證為痰瘀互結(jié)型的卒中患者應(yīng)積極采用痰瘀同治法進(jìn)行干預(yù)。隨著該治法在臨床上廣泛應(yīng)用，其在改善癥狀、防治并發(fā)癥、延長生命方面獲得顯著療效，與之相關(guān)的基礎(chǔ)實驗也在逐步開展中，這不僅利于中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化和特色優(yōu)勢的繼承和弘揚(yáng)，更推動了中醫(yī)藥在重大疾病防治領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣。

但隨著越來越多研究者聚焦于缺血性腦卒中的中醫(yī)藥防治，筆者亦提出如下思考。在基礎(chǔ)研究方面，有待于在腦缺血損傷痰瘀互結(jié)證動物模型上繼續(xù)探索，而在臨床研究中，需要進(jìn)一步探索缺血性腦卒中病程中不同階段痰瘀互結(jié)證型側(cè)重，以痰濁證為主還是以瘀血證為主，從而為治療方案的選擇提供更有力的依據(jù)?？缮钊胪诰蚺R床指標(biāo)、實驗室檢查與痰瘀互結(jié)證的相關(guān)性，為痰瘀同治的療效觀察提供依據(jù)，并進(jìn)一步獲得提示證型發(fā)展和演變規(guī)律的生物學(xué)標(biāo)志。最后，對痰瘀同治的臨床研究依然需要開展大樣本、多中心、隨機(jī)、盲法、對照的規(guī)范化臨床試驗。