鐘 杰

（山東省濰坊市昌樂縣人民醫(yī)院 濰坊 262499）

按病種分值付費（DIP）是在區(qū)域總額預算機制下，按照病種分值和分值點值形成支付標準的一種新型醫(yī)保支付方式。2020年10月，國家醫(yī)保局正式啟動區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作。國內(nèi)學者主要圍繞財務管理、藥品耗材成本管理、績效激勵機制和病案首頁質(zhì)量等方面對DIP開展研究，但缺乏醫(yī)院感染及相關危險因素研究。本文通過分析醫(yī)院感染及其相關危險因素與DIP結(jié)算差額的關聯(lián)性，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提升醫(yī)療質(zhì)量安全過程中實現(xiàn)DIP結(jié)算效益最大化提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以濰坊市某縣級綜合醫(yī)院2021年40572名醫(yī)保出院患者為研究對象。研究周期為2022年1月1日至2022年6月30日。

1.2 統(tǒng)計方法

使 用EXCEL和SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)整理分析，計量資料用（）表示。兩組間比較使用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（年齡多組間兩兩比較采用LSD法），計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示。對患者年齡，住院天數(shù)，抗菌藥物等變量進行單因素和多因素線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，即當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2021年，該院醫(yī)保出院患者共計40572人，居民醫(yī)保參保患者31170人（76.83%），職工醫(yī)保參?；颊?402人（23.17%）。平均年齡49.57歲±26.28歲，平均住院時間9.12天±7.77天，平均住院費用7625.66元±9956.96元，醫(yī)保平均結(jié)算差額754.54元±2615.26元。

2.2 DIP結(jié)算差額單因素分析

2.2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況對DIP結(jié)算差額的影響。所有醫(yī)保出院患者中，發(fā)生醫(yī)院感染737人，醫(yī)院感染發(fā)生率為1.81%。發(fā)生醫(yī)院感染患者平均住院費用、平均住院天數(shù)、平均年齡、平均DIP結(jié)算差額（DIP結(jié)算差額=醫(yī)院墊付醫(yī)保金額－DIP結(jié)算金額，＞0表示虧損，＜0表示結(jié)余，下同）均高于未發(fā)生醫(yī)院感染患者（見表1）。

表1 醫(yī)院感染發(fā)生情況的單因素分析

2.2.2 醫(yī)院感染相關危險因素對DIP結(jié)算差額的影響。不同年齡組間平均DIP結(jié)算差額有統(tǒng)計學差異，兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，年齡越大，DIP結(jié)算差額越大（見表2）。選擇年齡≥15歲患者，以患者年齡x為自變量，分析對DIP結(jié)算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=-173.542+16.128x（R2=0.007，F(xiàn)=222.826，P＜0.001）。

以住院天數(shù)x為自變量，分析對DIP結(jié)算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=-560.645+144.024x（R2=0.139，F(xiàn)=6545.344，P＜0.001）。

有侵入性手術或操作患者（相關手術、治療性操作、診斷性操作）平均DIP結(jié)算差額均低于無侵入性手術或操作患者；使用抗菌藥物患者平均DIP結(jié)算差額高于未使用抗菌藥物患者；多重耐藥菌（MDRO）感染患者平均DIP結(jié)算差額高于未感染患者（見表2）。

表2 醫(yī)院感染相關危險因素對DIP結(jié)算差額的單因素分析

(1)侵入性手術或操作相關因素對DIP結(jié)算差額的影響。在11814例侵入性手術或操作患者中，開展外科手術患者平均DIP結(jié)算差額高于未開展外科手術患者；使用呼吸機插管、導尿管插管和中央靜脈導管患者平均DIP結(jié)算差額分別高于未使用患者（見表3）。

表3 侵入性手術或操作對DIP結(jié)算差額的單因素分析

分別以呼吸機、導尿管及中央靜脈導管使用天數(shù)x為自變量，分析對DIP結(jié)算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=3774.301+315.021x（R2=0.058，F(xiàn)=21.963，P＜0.001）；y=830.516+209.948x（R2=0.082，F(xiàn)=2200.306，P＜0.001）；y=-1129.594+288.711x（R2=0.144，F(xiàn)=203.942，P＜0.001）。

(2)抗菌藥物使用相關因素對DIP結(jié)算差額的影響。在16947例使用抗菌藥物患者中，抗菌藥物聯(lián)用患者平均DIP結(jié)算差額高于單用患者；抗菌藥物治療性使用患者平均DIP結(jié)算差額高于非治療性使用患者。在15414例治療性使用抗菌藥物患者中，使用前進行病原學送檢患者6549例，使用前送檢患者平均DIP結(jié)算差額與未使用前送檢患者之間無統(tǒng)計學差異（P=0.624）（見表4）。

表4 抗菌藥物對DIP結(jié)算差額的單因素分析

以抗菌藥物使用天數(shù)x為自變量，分析對DIP結(jié)算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=208.062+115.437x（R2=0.064，F(xiàn)=1164.196，P＜0.001）。

2.3 DIP結(jié)算差額多因素分析

將DIP結(jié)算差額作為因變量，是否發(fā)生醫(yī)院感染、年齡、住院天數(shù)、是否有侵入性手術或操作、是否使用抗菌藥物、是否發(fā)生MDRO感染為自變量，采用“向后法”篩選變量，進行多重線性回歸分析。獲得回歸模型具有統(tǒng)計學意義（F=1310.658，P＜0.001，調(diào)整R2=0.162）。醫(yī)院感染、年齡、住院天數(shù)、手術或操作、抗菌藥物使用、多重耐藥菌感染均為DIP結(jié)算差額的影響因素（P＜0.001）。標準化偏回歸系數(shù)顯示，對DIP結(jié)算差額的影響由大到小的因素依次為住院天數(shù)、抗菌藥物使用、年齡、手術或操作、醫(yī)院感染、MDRO感染，其中年齡、住院天數(shù)、手術或操作為正向影響；是否發(fā)生醫(yī)院感染、是否使用抗菌藥物、是否MDRO感染為負向影響（見表5）。

表5 DIP結(jié)算差額多因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)院感染對DIP結(jié)算差額影響顯著

發(fā)生醫(yī)院感染患者的DIP結(jié)算差額高于未發(fā)生醫(yī)院感染患者。醫(yī)院感染作為一種醫(yī)院獲得性疾病，不屬于患者正常就診治療范疇，一旦發(fā)生感染，會增加住院費用以及消毒隔離等防控成本、延長患者住院時間、抗菌藥物使用增多、多重耐藥菌感染風險增大。在DIP付費結(jié)算模式下，因醫(yī)院感染所產(chǎn)生的額外費用將由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，影響DIP實際結(jié)算差額。

3.2 醫(yī)院感染相關危險因素對DIP結(jié)算差額有明顯影響

患者年齡對DIP結(jié)算差額存在正向影響。患者年齡越大，DIP結(jié)算差額越高，對于年齡≥15歲患者來說，每增加1歲，DIP結(jié)算差額增加16.128元?；颊吣挲g增加，尤其是70歲以上老年人，自身身體條件越差，對于同一病種，需要使用更大劑量的藥物控制和治療并發(fā)癥，發(fā)生醫(yī)院感染的可能性增加，患者住院費用和醫(yī)保支付費用增加，DIP結(jié)算差額擴大。

住院天數(shù)每增加1天，DIP結(jié)算差額增加144.024元。住院天數(shù)越長，住院費用越多，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率越大，對同一入組病種，DIP結(jié)算差額越大。

開展侵入性手術或操作患者DIP結(jié)算差額比未開展患者低。DIP結(jié)算采用“疾病診斷+治療方式”確定分值，侵入性手術或操作屬于治療方式范疇，可以獲得更多DIP分值，從而減少DIP結(jié)算差額。在開展侵入性手術或操作患者中，開展外科手術患者的DIP結(jié)算差額比未開展患者高，外科手術存在手術創(chuàng)口大、手術時間長、術后住院時間長等特點，更容易發(fā)生切口部位感染，導致醫(yī)療成本增加。開展呼吸機插管、導尿管插管、中央靜脈導管（俗稱三管）操作患者發(fā)生的DIP結(jié)算差額高于未開展患者，三管使用時間越長，患者治療費用和發(fā)生醫(yī)院感染的可能性增加，導致DIP結(jié)算差額增加，每多使用1天，分別會增加DIP結(jié)算差額315.021元、209.948元、288.711元。

使用抗菌藥物患者DIP結(jié)算差額高于未使用患者，使用時間越長，DIP結(jié)算差額越高，每多使用1天，DIP結(jié)算差額增加115.437元。聯(lián)用患者高于單用患者，治療性使用患者高于預防性使用患者。該院醫(yī)保住院患者抗菌藥物使用率為41.77%，高于全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果（35.01%），存在不符合指征、過度甚至濫用抗菌藥物等不合理情況，導致醫(yī)院感染風險和治療費用增加，DIP結(jié)算差額擴大。

發(fā)生MDRO感染患者DIP結(jié)算差額高于非MDRO感染患者。MDRO感染患者需要使用一種或多種高級抗菌藥物進行治療，住院天數(shù)久，醫(yī)療費用和DIP結(jié)算差額不斷增加。

在DIP醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院應加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，縮短病人住院天數(shù)，嚴格落實醫(yī)院感染預防與控制措施，減少不必要的醫(yī)療費用，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，合理提高醫(yī)院感染防控的投入，降低DIP結(jié)算差額，提高經(jīng)濟效益。