朱 笑，馬 捷，馬宏裕

（如皋益壽皮膚門診部，江蘇 如皋 226500）

痤瘡是一種好發(fā)于青少年和成年人的常見皮膚病，全球患病率（所有年齡段）約為9.38%，主要累及面部、胸背等毛囊皮脂腺豐富的部位，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，長期不緩解可遺留紅斑、色素沉著及瘢痕，對患者心理、生活及經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)［1］。輕度痤瘡常在青春期后逐漸好轉(zhuǎn)，中、重度痤瘡需要聯(lián)合治療，異維A 酸為痤瘡治療常用藥物，具有抑制皮脂腺分化和皮脂分泌、抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖等作用，但皮膚屏障功能易受損，引起皮膚黏膜干燥、瘙癢，其中口唇干燥、脫屑最為常見［2］。筆者認(rèn)為痤瘡不論是肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱，還是痰濕瘀滯證，皆可瘀熱互結(jié)，導(dǎo)致氣滯津傷，如蔣儀《藥鏡》所言：“內(nèi)熱則瘀，瘀則氣滯，滯以津枯”，痤瘡治療應(yīng)注意清熱與潤燥。我院長期應(yīng)用中藥潤燥湯聯(lián)合異維A 酸口服治療中度痤瘡，有效降低患者皮膚粘膜不良反應(yīng)發(fā)生率，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月我院門診就診的中度痤瘡患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組：48 例，男21 例，女27 例，年齡16～40歲，平均24.94±6.88歲，病程6個月～10年，平均病程5.21±2.96 年；對照組：49 例，男20 例，女29 例，年齡16 ～38 歲，平均25.16±6.48 歲，病程1 ～9 年，平均病程4.86±2.47 年。兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合《中醫(yī)外科學(xué)》中痤瘡的診斷、辯證分型標(biāo)準(zhǔn)；③ 中度痤瘡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：中度（Ⅱ級）有炎性丘疹，中度（Ⅲ級）出現(xiàn)膿皰。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡（16 ～40）歲；③ 臨床資料完整；④ 患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 治療前2 周內(nèi)使用過治療痤瘡的藥物；② 合并妊娠、哺乳、精神疾病、腫瘤或感染中任一項；③ 有相關(guān)藥物過敏史；④ 無法配合完成研究者；⑤ 嚴(yán)重的聚合型痤瘡或其他皮膚病的患者。

1.3 方法 兩組在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下接受治療，兩組均予以異維A 酸軟膠囊（上海東海制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055201，規(guī)格10mg/粒），0.25mg/kg 每晚1 次隨餐服用；克痤隱酮乳膏（黑龍江天辰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20055530，規(guī)格15g/支）2 次/d 外用，治療期間少食乳制品、高升糖負(fù)荷飲食、巧克力、飽和脂肪酸等，注意日常清潔、保濕。育齡期女性囑其在服異維 A 酸期間及停藥后3 個月內(nèi)嚴(yán)格避孕。觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥方劑潤燥湯，組方：白茅根60g、北沙參10g、麥冬6g、生地黃15g、茯苓10g、蒲公英15g，丘疹膿皰較重加金銀花15g、連翹10g，皮脂溢出較重加白花蛇舌草15g，面部紅燙加生石膏15g、知母6g、牡蠣15g、代赭石30g。每劑煎煮得500ml 左右藥液，每日分兩次飯后溫服。中藥和異維A 酸均服用8 周，外用藥維持治療至12 周。每4 周評估療效及不良反應(yīng)，治療結(jié)束6 個月后進(jìn)行隨訪。

1.4 療效評價 ① 采用皮損計數(shù)及評分方法［6］：治療前后分別對患者炎性丘疹、粉刺及膿皰等痤瘡癥狀進(jìn)行評分。炎性丘疹評價中≤3 個計0 分，4 ～8個計1 分，9 ～15 個計2 分，16 ～30 個計3 分，＞30 個計4 分；粉刺評價中＜8 個計0 分，8 ～20個計1 分，21 ～30 個計2 分，31 ～50 個計3 分，＞50 個計4 分；膿皰評價中，無膿皰計0 分，1 ～3個計1 分，4 ～5 個計2 分，6 ～20 個計3 分，＞20 個計4 分；療效指數(shù)=（治療前評分-治療12周后評分）/治療前評分×100%。療效指數(shù)＞90%為痊愈，60%～90%為顯效，30%～59%為好轉(zhuǎn)，＜29%為無效。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 不良反應(yīng)評估。③ 比較兩組治療結(jié)束6 個月后復(fù)發(fā)情況?；颊叱霈F(xiàn)新發(fā)的炎性丘疹、粉刺及膿皰等痤瘡皮損，且評分≥1 分，即定義為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用（χ2檢驗。當(dāng)P ＜ 0.05 時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮損評分比較 納入患者中無退出實驗者。治療12 周后兩組皮損評分均有所下降，觀察組評分低于對照組（P ＜ 0.01）。見表1。

表1 觀察組與對照組皮損評分比較（±s，分）

表1 觀察組與對照組皮損評分比較（±s，分）

注：*表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 n 治療前 治療12 周后 t觀察組 48 10.06±2.20 2.21±1.99 18.363 0.000對照組 49 9.86±2.06 3.43±2.17 15.035 0.000 t 0.475 2.886 P 0.636 0.005*

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.954，P ＜ 0.01）。見表2。

表2 觀察組與對照組治療效果比較（n，%）

2.3 兩組不良反應(yīng)評估 兩組不良反應(yīng)中，皮膚粘膜副作用、血脂異常、爆痘為常見不良反應(yīng)，觀察組皮膚黏膜副作用較輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.343，P ＜ 0.01），不良反應(yīng)在減量或停藥后均可逆轉(zhuǎn)。見表3、表4。

表3 觀察組與對照組不良反應(yīng)［n（%）］

表4 觀察組與對照組皮膚黏膜不良反應(yīng)比較（n，%）

2.4 治療結(jié)束6 個月后復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)14 例（29.17%），對照組復(fù)發(fā)28 例（57.14%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.730，P=0.005）。

3 討論

痤瘡為皮膚科常見疾病，好發(fā)于青少年，男女發(fā)病率無明顯差異，輕癥患者25 歲左右可自然消退。痤瘡發(fā)病與皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌感染、炎癥免疫反應(yīng)等相關(guān)［7］。內(nèi)分泌異常、情緒起伏大、飲食不當(dāng)、遺傳等存在一定聯(lián)系［8］。早期、足量、有效的治療，是痤瘡緩解與減少后遺色素沉著或瘢痕的關(guān)鍵，常用于系統(tǒng)治療痤瘡的藥物有三大類：抗生素、抗雄激素藥物（口服避孕藥或螺內(nèi)酯）和異維A 酸［9］。

異維A 酸是全反式維甲酸的一個異構(gòu)體，屬于第一代維甲酸類藥物，常規(guī)使用日劑量為0.5 ～1.0mg/kg，總劑量120 ～150mg/kg，是目前唯一能夠作用于痤瘡發(fā)病4 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時可以治愈或延長緩解中度至重度痤瘡的藥物，還可顯著減少皮脂腺的大小和皮脂的產(chǎn)生，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管正常角化，同時可顯著降低多種炎癥因子的釋放［10］。有研究表明［11］，異維A 酸聯(lián)合其他藥物治療痤瘡，在保證療效的同時可降低異維A 酸的服用劑量，從而提升臨床安全性。常見不良反應(yīng)包括皮膚黏膜副作用（90%）、致畸形、血脂異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮損加重等，不確切的不良反應(yīng)包括精神方面異常、炎癥性腸病、女性不孕等，大部分不良反應(yīng)為劑量相關(guān)，減量或停藥后可逆［12，13］。異維A 酸口服可對皮膚屏障功能造成損傷，可引起經(jīng)表皮水分流失增加和表皮水分含量減少，使皮膚角質(zhì)層滲透屏障受到損害，皮膚易出現(xiàn)炎癥、脫屑和敏感等表現(xiàn)，研究表明痤瘡患者皮膚屏障的損傷程度與痤瘡嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［14，15］。臨床上，許多患者因無法耐受皮膚黏膜副作用中止治療，可提前告知患者做好保濕，并使用乳膏類外用藥，但是緩解作用有限。克痤隱酮乳膏成分中丹參酮提取物可抑制皮脂腺活性、減少皮脂的產(chǎn)生，甲氧芐啶能抑制痤瘡丙酸桿菌生長，維生素A 能溶解角質(zhì)［16］，內(nèi)服藥物停用后可以起到很好的維持作用。

中醫(yī)學(xué)中痤瘡歸屬于“酒刺”“粉刺”“面瘡”等范疇［17］。有研究表明，580 例痤瘡患者中肺胃熱盛證（53.54%）和陰虛內(nèi)熱證（35.37%）最為常見，常因肺胃之熱得不到宣泄，熱氣循經(jīng)上行，熏蒸面部不散而致病，或因腎陰不足致肝陽得不到收斂，郁火游走發(fā)于外，肺陰和心陰不能有效地固定陽氣，皮膚得不到陰液的滋養(yǎng)，水又不能有效地制約火氣而致?。?8］?；颊咭郧嗄耆硕嘁?，喜食高脂、高糖、辛辣刺激食物，工作學(xué)習(xí)緊張、壓力大，長期熬夜、睡眠不足，導(dǎo)致氣滯津傷，陰虛肺燥，服用異維A酸治療后，更易引起皮膚黏膜干燥、灼熱、脫屑等不良反應(yīng)。中藥潤燥湯既能清肺胃之熱，熱去則血和，血和則瘀消，治療痤瘡炎癥性皮損，又能潤燥生津，有效緩解異維A 酸口服引起的干燥癥狀，內(nèi)專涼血、外潤膚榮澤。本研究中，觀察組皮膚黏膜副作用及停藥6 個月后復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組。方中：重用白茅根清肺胃熱、涼血生津，為君藥；北沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，生地黃涼血滋陰、生津止渴，共為臣藥；白茯苓利水滲濕、益脾和胃、寧心安神，蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，共為佐藥。膿皰較重加銀花、連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；皮脂溢出較重加白花蛇舌草抑制皮脂腺分泌；面部紅斑、燥熱加生石膏、知母滋陰降火。在治療中，根據(jù)患者情況進(jìn)行加減，中藥潤燥湯療效好，藥味甘涼不苦，患者易于接受。

中藥潤燥湯聯(lián)合異維A 酸治療中度痤瘡，療效好，可有效緩解皮膚黏膜干燥，降低痤瘡復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。