孫忠輝，張國(guó)龍，王秀麗

（1.上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201408；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院光醫(yī)學(xué)研究所/上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（Cutaneous squamous cell garcinoma，cSCC）是起源于表皮或毛囊附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的最常見(jiàn)的一種皮膚惡性腫瘤。好發(fā)年齡（50～60）歲，可發(fā)生于體表的任何部位，臨床上?？梢?jiàn)發(fā)生于癌前病變：日光性角化?。ˋctinic keratosis，AK）的基礎(chǔ)上。非黑色素瘤皮膚癌中基底細(xì)胞癌和cSCC 發(fā)病率最高。在美國(guó)cSCC 每年的發(fā)病率估計(jì)為100 萬(wàn)例。過(guò)去的30 年里，cSCC 數(shù)量正在逐年增加，到2030 年，其在歐洲國(guó)家的發(fā)病率將是目前的兩倍［1］。

cSCC 的治療主要是手術(shù)和放療。大多數(shù)的cSCC患者的預(yù)后較好，早期cSCC 可以做到根治性切除；但其可局部侵襲并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部晚期和轉(zhuǎn)移性cSCC不適合或不能手術(shù)，且對(duì)放化療不敏感。約4%的病人在腫瘤整體切除后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移性的cSCC 化療不敏感，致死率高達(dá)40%。目前，cSCC 是僅次于黑色素瘤，導(dǎo)致死亡的第二大常見(jiàn)皮膚癌，而且也是85歲以上人群中皮膚癌引起死亡的主要原因［2］。

腫瘤的生物治療主要包括靶向治療與免疫治療，近年來(lái)發(fā)展迅速，盡管價(jià)格昂貴，但療效確切、副作用小，適合老年不能手術(shù)、轉(zhuǎn)移和晚期患者。目前隨著皮膚惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制的研究深入，針對(duì)cSCC 發(fā)展過(guò)程中涉及的信號(hào)通路已發(fā)現(xiàn)了靶向藥物；而且cSCC 具有高突變負(fù)擔(dān)（Mutational burden），免疫檢查點(diǎn)抑制劑非常適合治療因突變產(chǎn)生新抗原的腫瘤［3］。目前以靶向表皮生長(zhǎng)因子受體和針對(duì)程序性細(xì)胞死亡1 蛋白的抗體為主的生物治療在cSCC 臨床已經(jīng)應(yīng)用。

1 cSCC 分子機(jī)制

眾多研究表明，cSCC 發(fā)生和發(fā)展機(jī)制涉及關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因及相關(guān)聯(lián)通路、腫瘤微環(huán)境和表觀遺傳等方面［4］，這為生物治療的研究開(kāi)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。

1.1 關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因 目前已知的涉及有多個(gè)基因。腫瘤抑制基因TP53 的突變?cè)赾SCC 的早期發(fā)病機(jī)制中起重要作用，大約54%～95%的病例發(fā)生與之有關(guān)。紫外線輻射誘導(dǎo)的TP53 突變是特征性的C-T 和CC-TT 雙嘧啶轉(zhuǎn)換，TP53 突變的存在會(huì)最終導(dǎo)致cSCC 細(xì)胞巨大的基因組不穩(wěn)定性（Genomic instability）［5］。TP53 的 突 變 在cSCC 的 早 期 發(fā) 生后，其他突變隨后發(fā)生于腫瘤抑制基因CDKN2A和Notch［6］。CDKN2A 基因編碼兩種蛋白p16INK4a和p14ARF，均為細(xì)胞周期調(diào)控因子。p16INK4a 或p14ARF 功能的喪失會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞不受限制地周期循環(huán)增殖。Notch 方面，在超過(guò)75%的cSCC 中發(fā)現(xiàn)功能喪失的Notch1 和Notch2 突變。Notch1 是TP53 的直接靶基因。角質(zhì)形成細(xì)胞失去Notch1，會(huì)破壞其生長(zhǎng)和分化之間的平衡。Notch 1 的功能喪失也可引起Wnt/β-catenin 通路的上調(diào)，后者會(huì)促進(jìn)皮膚腫瘤的發(fā)展。但其部分也依賴于p21WAP/Cip1 通路。另外，Notch1缺陷的小鼠皮膚會(huì)發(fā)生纖維增生、血管生成和炎癥增加，表明Notch 也可影響腫瘤微環(huán)境［7］。Notch1 基因的缺失與RAS 活化角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞有協(xié)同作用。RAS 基因，通常是HRAS 突變（占cSCC的3%～20%），接受BRAF 抑制治療的黑色素瘤患者中發(fā)現(xiàn)cSCC 皮損中HRAS 突變的頻率較高。RAS介導(dǎo)CDK4 誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，引起腫瘤侵襲。cSCC中RAS 主要是激活下游MAPK 和PI3K/AKT/mTOR 通路的上調(diào)。在非RAS 突變的cSCC 中，這些通路也可由EGFR 過(guò)度表達(dá)或PTEN 失活引起［8］。另外，PIK3CA、KNSTRN、FAT1、CARD11、SRCASM 和TP63 也是近期研究發(fā)現(xiàn)與cSCC 有關(guān)的關(guān)鍵基因［9］。cSCC 的發(fā)生和發(fā)展與以上眾多關(guān)鍵基因突變有關(guān)，因此可見(jiàn)cSCC 是具有高突變負(fù)擔(dān)的腫瘤之一。高突變負(fù)擔(dān)的存在，也造成了cSCC 精準(zhǔn)靶向治療的困難。然而，目前表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）和其下游通路都可以被多種藥物靶向，已經(jīng)臨床應(yīng)用以抑制cSCC 的進(jìn)展。EGFR 過(guò)度表達(dá)在cSCC 中很常見(jiàn)，其與具侵襲性的表型和預(yù)后不良有關(guān)。EGFR 影響特定信號(hào)途徑，這些通路在腫瘤（包括cSCC）中都會(huì)發(fā)生異常，引起細(xì)胞增殖、遷移、衰老、凋亡和分化改變。

1.2 腫瘤微環(huán)境 腫瘤微環(huán)境的細(xì)胞和分子成分與侵襲、轉(zhuǎn)移、腫瘤進(jìn)展和化療反應(yīng)有關(guān)，主要原因是炎癥。在cSCC 腫瘤微環(huán)境富含腫瘤相關(guān)的異常成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞。近期研究顯示多個(gè)炎癥有關(guān)因子與cSCC 形成有關(guān)。細(xì)胞因子IL-1α 的分泌，可通過(guò)基底層內(nèi)細(xì)胞的過(guò)度增殖機(jī)制來(lái)促進(jìn)腫瘤發(fā)展。果蠅頭狀因子3（Grainyhead-like 3，GRHL3）參與表皮分化和屏障修復(fù)。它的缺失會(huì)引起表皮炎癥細(xì)胞增多，STAT3 信號(hào)通路激活，對(duì)DMBA/TPA 化學(xué)誘導(dǎo)腫瘤的敏感性也會(huì)增加。胸腺和活化調(diào)節(jié)趨化因子（Thymus and activation regulated chemokine，TARC）能夠促進(jìn)Th2 淋巴細(xì)胞募集，從而引發(fā)炎癥致表皮增生，并與多種惡性腫瘤發(fā)生顯著相關(guān)。由于炎癥在cSCC 發(fā)展中起重要作用，所以針對(duì)腫瘤微環(huán)境的炎癥細(xì)胞和因子的免疫治療目前已在臨床開(kāi)展。

1.3 表觀遺傳在AK 和cSCC 中也起重要作用 cSCC中啟動(dòng)子甲基化基因有：p16INK4a、p14ARF、CDH1、RB1、MGMT 和RASSF1 等。這些基因主要參與周期調(diào)控、DNA 修復(fù)、上皮粘附和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。重復(fù)的拷貝數(shù)畸變（3p、8p、9p、9q、13q 和17q 的雜合性丟失，染色體11q 和8q 擴(kuò)增）、等染色體的形成、染色體缺失和整臂易位在cSCC 的發(fā)展過(guò)程中也已被證實(shí)［11］。微小核糖核酸（microRNAs，miRs）在cSCC 中已經(jīng)鑒定了近20 種致癌miRs（例如，miR-21、miR-135b），以及腫瘤抑制miRs（例如，miR-124、miR-125 b）［12］。

2 cSCC 生物治療

cSCC 的生物治療策略主要是阻斷參與其發(fā)病機(jī)制的信號(hào)通路和或調(diào)動(dòng)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)去抑制和或消滅腫瘤細(xì)胞。目前在cSCC 臨床研究開(kāi)展的主要靶向藥物是EGFR 抑制劑，靶向其他通路的藥物還較少，免疫治療主要是免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

2.1 EGFR 抑制劑 表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR） 家族EGFR 是一種跨膜細(xì)胞表面受體，通過(guò)結(jié)合細(xì)胞外的信號(hào)（細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和激素）來(lái)介導(dǎo)多種細(xì)胞生物學(xué)過(guò)程，比如增殖、遷移、分化和凋亡。它們包括4 個(gè)成員：EGFR（HER1）、HER2、HER3、和HER4，過(guò)度表達(dá)往往與不良預(yù)后相關(guān)。EGFR 抑制劑在其他癌癥中療效已經(jīng)得到驗(yàn)證，使用EGFR 抑制劑治療cSCC 目前也獲得了一定成功EGFR 與PI3K/AKT/mTOR 和RAS/RAF/ERK 信號(hào)通路有關(guān)，靶向EGFR 可以抑制這些通路。

有兩類EGFR 抑制劑：阻斷受體胞外區(qū)的單克隆抗體（如西妥昔單抗Cetuximab、帕尼單抗Panitumumab、尼莫妥單抗Nimotuzumab、扎魯單抗Zalutumumab）和阻斷酪氨酸激酶活性從而使下游途徑細(xì)胞失活的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）（如吉非替尼Gefitinib、厄洛替尼Erlotinib、阿法替尼Afatinib、拉帕替尼Lapatinib、尼拉替尼Neratinib、達(dá)科替尼Dacomitinib）。

西妥昔單抗是一種人鼠嵌合單克隆抗體，與表皮生長(zhǎng)因子EGFR 胞外區(qū)受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制受體的二聚化和隨后的下游信號(hào)通路。西妥昔單抗是美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療結(jié)直腸癌和頭頸癌的藥物，在臨床上已顯示出一定療效，可作為不能切除的cSCC 患者的一線治療［13］。西妥昔單抗是第一個(gè)在cSCC中進(jìn)行II期試驗(yàn)的EGFR抑制劑。在這項(xiàng)研究中，西妥昔單抗6周時(shí)總體疾病控制率為69%，有效率（RR）為28%，包括2例完全緩解（6%）和8例部分緩解（22%）。為了驗(yàn)證這些結(jié)果，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)（NCT03325738）。西妥昔單抗還可與其他方法聯(lián)合治療cSCC，比如：聯(lián)合放療（NCT01979211）、樂(lè)伐替尼（Lenvatinib，一種TkIs）（NCT03524326）、阿維魯單抗（Avelumab，靶向PD-1）（NCT03944941）、派姆單抗（Pembrolizumab，靶向PD-1）（NCT03082534）和術(shù)前輔助治療（NCT02324608）。西妥昔單抗具有良好的耐受性，但80%以上的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)副作用，主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、瘙癢、脫屑、多毛或指甲疾病。在接受治療的患者中，痤瘡樣皮疹的出現(xiàn)與較好的療效相關(guān)。當(dāng)西妥昔單抗發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，可用帕尼單抗替代［14］。小分子TkIs，如吉非替尼、厄洛替尼和拉帕替尼，在cSCC 患者中部分有效。吉非替尼在治療轉(zhuǎn)移性和局部復(fù)發(fā)性cSCC 中總有效率為16%［15］。作為手術(shù)或放療前的輔助治療，吉非替尼在侵襲性或復(fù)發(fā)性cSCC 患者中的總有效率達(dá)到45.5%（NCT00126555）。在一項(xiàng)單臂II 期臨床試驗(yàn)中，厄洛替尼對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性cSCC 患者的總有效率為10%，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為4.7 個(gè)月（NCT01198028）。拉帕替尼是一種阻斷HER2 和EGFR 通路的雙重TkIs，已用于治療cSCC 和AK 患者［16］。

2.2 其他靶向治療 RAS/RAF/MEK/ERK 和PI3K/AKT/mTOR 通路在cSCC 中也有參與，因此一些靶向它們的抑制劑也已在進(jìn)行臨床觀察［17-18］。體內(nèi)研究表明，曲美替尼（Trametinib）和考比美替尼（Cobimetinib）對(duì)MEK 的抑制可誘導(dǎo)cSCC 細(xì)胞系的衰老并減少模型小鼠的腫瘤生長(zhǎng)［19］。對(duì)轉(zhuǎn)移性或局部晚期不可切除的cSCC，正在研究考比美替尼與阿替利珠單抗（PD-L1 抑制劑）聯(lián)用（NCT03108131）的療法。mTOR 抑制劑如雷帕霉素（Rapamycin）目前用于接受傳統(tǒng)免疫抑制劑患者的輔助治療，以降低發(fā)生cSCC 的風(fēng)險(xiǎn)。泛PI3K 和選擇性PI3K 抑制劑已被開(kāi)發(fā)用于治療cSCC。其中GDC-0084 和LY3023414 是新型的小分子PI3K-mTOR 雙重抑制劑，它們抑制cSCC細(xì)胞的存活和增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡［20-21］。

2.3 免疫治療 腫瘤細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生被免疫系統(tǒng)識(shí)別和靶向的新抗原。當(dāng)T 細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞中人類白細(xì)胞抗原（HLA）復(fù)合物表達(dá)的這種抗原時(shí)，輔助受體（Co-receptor）可以充當(dāng)免疫反應(yīng)的激活劑和抑制劑。免疫檢查點(diǎn)受體，如程序性細(xì)胞死亡1 蛋白（PD-1）和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA4），就是其中的抑制性輔助受體。PD-1 表達(dá)于T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞表面。這種跨膜蛋白與存在于腫瘤細(xì)胞表面的兩個(gè)配體PD-L1 和PD-L2 結(jié)合，它們的相互作用觸發(fā)抑制活化的T 細(xì)胞，并通過(guò)無(wú)效能T 細(xì)胞和T 細(xì)胞凋亡來(lái)誘導(dǎo)免疫衰竭［22］。PD-L1/PD-1 軸是腫瘤免疫逃避的主要機(jī)制，這也是近年來(lái)開(kāi)發(fā)免疫治療新藥的基本原理。用單克隆抗體靶向免疫檢查點(diǎn)蛋白治療一些腫瘤已經(jīng)取得了顯著成效，比如黑色素瘤［23］。腫瘤是由腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境共同構(gòu)成的。后者由腫瘤間質(zhì)和炎癥浸潤(rùn)組成。腫瘤的微環(huán)境，不僅可以調(diào)控腫瘤細(xì)胞，也可以被調(diào)節(jié)以破壞腫瘤細(xì)胞。而大多數(shù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑就是針對(duì)腫瘤微環(huán)境的淋巴細(xì)胞，以加強(qiáng)免疫應(yīng)答。目前認(rèn)為，在所有腫瘤中cSCC 具有很高的突變負(fù)擔(dān)，具有高腫瘤突變負(fù)擔(dān)的腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑更敏感［24］。此外，免疫功能低下患者罹患cSCC 的風(fēng)險(xiǎn)顯然很高?；谶@些原因，免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物治療cSCC 的臨床試驗(yàn)已在開(kāi)展。

西米普利單抗（Cemiplimab）是FDA 和歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的第一種治療局部晚期和轉(zhuǎn)移性cSCC 的免疫檢查點(diǎn)抑制劑［25］。它是一種針對(duì)PD-1的人源性單克隆抗體，在免疫功能良好的晚期和轉(zhuǎn)移cSCC 患者中表現(xiàn)出良好的效果，有效率分別為50%和47%。西米普利單抗目前正在作為輔助治療（NCT03565783）在復(fù)發(fā)的III ～I(xiàn)V 期頭頸部腫瘤干細(xì)胞癌患者中進(jìn)行術(shù)前試驗(yàn)，并在復(fù)發(fā)的cSCC 患者中進(jìn)行術(shù)前病變內(nèi)注射（NCT03889912）試驗(yàn)。目前開(kāi)展試驗(yàn)的還有，西米普利單抗作為輔助藥物在高危cSCC（NCT03969004）患者手術(shù)和放療后使用的試驗(yàn)。

帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是一種人源化PD-1 阻斷抗體，已應(yīng)用于治療多種腫瘤。在2018 年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)（ASCO）會(huì)議上公布的臨床試驗(yàn)（NCT02883556）的中期結(jié)果顯示，晚期不能切除cSCC 患者的有效率較高（42%），且療效持久，平均可保持7 個(gè)月左右［26］。帕博利珠單抗目前正在開(kāi)展對(duì)150 例復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移或局部晚期不能切除的cSCC的患者II 期研究（NCT03284424）。

納武單抗（Nivolumab）目前正在開(kāi)展cSCC 患者中單藥治療（NCT04204837，NCT03834233）和與帕博利珠單抗聯(lián)合治療（NCT02955290）的研究，已經(jīng)有病例報(bào)告顯示其良好的臨床療效和耐受性［27］。納武單抗還與伊匹單抗 （Ipilimumab，抗CTLA-4 單克隆抗體）聯(lián)合應(yīng)用于接受腎移植后出現(xiàn)不能切除或轉(zhuǎn)移的cSCC 患者（NCT03816332）。帕博利珠單抗和納武單抗已被FDA 批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，但尚未被批準(zhǔn)用于治療cSCC。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑最常見(jiàn)的副作用是腹瀉和疲勞，頭痛、瘙癢和皮炎也可能出現(xiàn)［28］。

3 小結(jié)及展望

近年來(lái)，免疫治療cSCC，EGFR 抑制劑已被證明是很有前途的藥物，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在一些cSCC 病例亦得到了肯定。這已為個(gè)性化和精準(zhǔn)治療cSCC 提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，隨著對(duì)cSCC 發(fā)病基礎(chǔ)分子基礎(chǔ)的深入了解，未來(lái)的研究將可能最終發(fā)現(xiàn)一些分子標(biāo)記，通過(guò)這些標(biāo)志物反映腫瘤分化狀態(tài)，患者可以被分層給予直接針對(duì)其細(xì)胞來(lái)源的致癌驅(qū)動(dòng)因子藥物，并能明確對(duì)這些靶向和免疫治療的反應(yīng)，避免耐藥性。因此，我們有理由相信，cSCC 新的生物治療藥物和方案將越來(lái)越豐富、越來(lái)越精準(zhǔn)。