朱敏敏 許 妍 肖 瀟 榮 新 程 蓮 曹海艷 周歧旺 王 磊 戚庭月

近年來，國內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升。2020 年中華醫(yī)學會專委會制定的中國超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and date system，C-TIRADS）指南將甲狀腺結節(jié)惡性危險分層分為6 類，其中4 類結節(jié)惡性風險跨度較大（2%~90%）且存在相互重疊，對臨床決策產(chǎn)生一定困惑［1］。實時超聲彈性成像（real-time ultrasound elastography，RTE）可提供組織的硬度信息，而組織的硬度與其病理密切相關，本研究應用RTE 調(diào)整C-TIRADS 4 類結節(jié)分類，旨在探討調(diào)整前后其鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2016 年 1 月至 2019 年 12 月我院甲狀腺乳腺外科經(jīng)手術病理確診的甲狀腺結節(jié)患者72 例，男16 例，女 56 例，年齡 23~77 歲，平均（48.01±11.48）歲；其中單發(fā)結節(jié)62 例，雙發(fā)結節(jié)10 例，共計82 個結節(jié)，最大徑 5~30 mm，平均（11.73±6.25）mm。最大徑<10 mm 結節(jié)35 個，惡性20 個，均為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），其中14 個甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）；良性15 個，包括結節(jié)性甲狀腺腫10 個，甲狀腺濾泡型腺瘤4 個，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1 個。最大徑≥10 mm 結節(jié) 47 個，惡性 32 個，包括 PTC 29 個（其中9 個PTMC），甲狀腺濾泡狀癌2 個，甲狀腺髓樣癌1 個；良性15 個，包括結節(jié)性甲狀腺腫8 個，甲狀腺濾泡型腺瘤6 個，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1 個。納入標準：①術前均行常規(guī)超聲和RTE 檢查；②均為C-TIRADS 4 類結節(jié)；③均為單側葉單發(fā)結節(jié)。排除結節(jié)內(nèi)含囊性成分、內(nèi)部鈣化直徑>2 mm、最大徑<5 mm 或>30 mm、位置較深或位于峽部者［2］。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（2020-YKL014-014），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.RTE 檢查：使用百勝MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 線陣探頭，頻率4~13 MHz；配備RTE功能?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前部，輕持探頭垂直于頸前皮膚，行常規(guī)超聲縱切選取病灶最大徑切面后啟動RTE，圖像為二維圖和RTE 圖雙幅同時顯示模式，取樣區(qū)域包含皮下脂肪、病灶及其周邊正常甲狀腺組織，輕微振動探頭施壓，深度1~2 mm，振動頻率每秒1~2 次，待螺旋碼完全顯示綠色時凍結圖像。存儲入選結節(jié)的動、靜態(tài)圖像資料，進行圖像分析。

2.圖像分析：根據(jù)2020 年C-TIRADS 指南采用計數(shù)法對甲狀腺結節(jié)的超聲陽性及陰性指標計數(shù)，即實性（結節(jié)結構由實性組織構成，不含任何囊性成分，+1分）、極低回聲（回聲低于其頸部帶狀肌，+1分）、點狀強回聲（可疑微鈣化，+1 分）、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）、垂直位（結節(jié)前后徑大于上下徑或左右徑，+1分）、點狀強回聲（彗星尾偽像，-1分），共計6類；其中1分為C-TIRADS 4A類，2分為C-TIRADS 4B 類，3~4 分為 C-TIRADS 4C 類［2］。將 C-TIRADS 分類≤4A類結節(jié)評定為良性，≥4B類評定為惡性。RTE評分采用 Asteria 評分法［3］：1 分，結節(jié)完全呈綠色；2 分，結節(jié)呈藍綠相間，以綠色為主；3 分，結節(jié)呈藍綠相間，以藍色為主；4分，結節(jié)完全呈藍色。由2名從事甲狀腺常規(guī)超聲及RTE檢查2年以上的主治以上醫(yī)師單獨對存儲的影像資料進行分析，意見不一致時由第3 名主任醫(yī)師做出最終診斷。

3.調(diào)整分類標準［4-5］：根據(jù)RTE評分對結節(jié)C-TIRADS分類進行調(diào)整，≥3分者C-TIRADS分類上調(diào)一級，<3分者C-TIRADS分類下調(diào)一級。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、RTE調(diào)整前后C-TIRADS分類情況

調(diào)整前 C-TIRADS 4A 類 22 個，4B 類 27 個，4C 類33 個；其中 36 個 RTE 評分<3 分，46 個評分≥3 分。調(diào)整后C-TIRADS 3類17個，C-TIRADS 4A類8個，4B類16個，4C類19個，5類22個。見表1和圖1，2。調(diào)整前C-TIRADS 分類鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為90.4%、56.7%、78.0%、78.3%及77.3%，曲線下面積為0.735。RTE 調(diào)整后C-TIRADS 分類鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為96.2%、76.7%、89.0%、87.7%及92.0%，曲線下面積為0.881。RTE 調(diào)整后的曲線下面積高于調(diào)整前,差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.869，P=0.004）。見圖3。

表1 RTE調(diào)整前、后C-TIRADS分類情況 個

圖1 甲狀腺左葉結節(jié)患者（女，44歲）RTE圖及病理圖

圖2 甲狀腺右葉結節(jié)患者（女，51歲）RTE圖及病理圖

圖3 RTE 調(diào)整前、后C-TIRADS 分類鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的ROC曲線圖

二、RTE調(diào)整前后最大徑<10 mm與最大徑≥10 mm結節(jié)C-TIRADS分類情況

1.最大徑<10 mm 結節(jié) 35 個，調(diào)整前 C-TIRADS 4A 類 8 個，4B 類 13 個，4C 類 14個。其中19個RTE評分<3分，16個RTE評分≥3 分，經(jīng)調(diào)整后C-TIRADS 3 類7 個，4A類6個，4B類7個，4C類7個，5類8個。見圖1，2。RTE調(diào)整前C-TIRADS分類鑒別最大徑<10 mm結節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為90.0%、40.0%、42.9%、66.7%、75.0%，曲線下面積為0.650；RTE調(diào)整后C-TIRADS 分類的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為95.0%、80.0%、88.6%、86.4%及92.3%，曲線下面積為0.875。

2.最大徑≥10 mm 結節(jié) 47 個，調(diào)整前C-TIRADS 4A 類 14 個 ，4B 類 14 個，4C 類19個。其中17個RTE 評分<3 分，30 個 RTE 評 分 ≥3 分，調(diào)整后C-TIRADS 3類10個，4A 類 2 個，4B 類 9 個，4C 類 12 個，5 類 14 個 。 見 圖 1，2。 調(diào) 整 前C-TIRADS分類鑒別最大徑≥10 mm甲狀腺結節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為90.6%、73.3%、85.1%、82.6%、78.6%，曲線下面積0.820；調(diào)整后C-TIRADS分類的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為96.9%、80.0%、91.5%、91.2%及92.3%，曲線下面積為0.884。

3.RTE調(diào)整后C-TIRADS分類對最大徑<10 mm與最大徑≥10 mm結節(jié)良惡性的診斷效能均高于調(diào)整前，其中最大徑<10 mm 結節(jié)調(diào)整前后的曲線下面積比較（0.650 vs.0.875），差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.211，P=0.001）。

討 論

中華醫(yī)學會專委會問卷調(diào)查顯示，82.3%的甲狀腺醫(yī)師受訪者認為我國存在甲狀腺良性結節(jié)的過度手術［2］。超聲是甲狀腺結節(jié)最常用的影像學檢查方法，但因良、惡性結節(jié)超聲特征存在交叉重疊，即使是2020 版C-TIRADS 指南，其對4 類結節(jié)惡性風險分層跨度仍然較大。RTE 可通過檢測組織硬度差異判斷結節(jié)良惡性。本研究依據(jù)RTE 反映的結節(jié)硬度信息，與常規(guī)超聲C-TIRADS 分類聯(lián)合應用，互為補充，對不同大小C-TIRADS 4類結節(jié)的分類進行調(diào)整，比較調(diào)整前后C-TIRADS 分類診斷效能，以期減輕患者的精神負擔及減少過度手術造成的不必要的資源浪費。

RTE 通過不同顏色反映組織的硬度信息，并依據(jù)顏色所占比例進行評分，相較于剪切波彈性成像，其操作簡便，被認為是鑒別乳腺良惡性病變最有用的彈性成像技術［6］。本研究依據(jù)RTE評分調(diào)整甲狀腺結節(jié)C-TIRADS 分類，結果顯示 36 個 RTE 評分<3 分的結節(jié)中，良性26 個，惡性10 個，10 個被下調(diào)的惡性結節(jié)均為PTC，其中8 個病理表現(xiàn)為出血壞死、囊性變；46 個RTE 評分≥3 分的結節(jié)中，良性 4 個，包括 3 個結節(jié)性甲狀腺腫，1 個慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，病理表現(xiàn)為增生性改變或炎癥浸潤導致內(nèi)部纖維化或鈣化導致硬度增加；惡性42 個，均為PTC，病理表現(xiàn)為纖維血管間質成分較多，且間質內(nèi)多含砂粒體，表明RTE 技術能很好地反映PTC 結節(jié)病理特征，與Yi 等［7］報道一致。本研究2 個甲狀腺濾泡狀癌RTE 評分均<3 分，分析原因為濾泡結構伴局部包膜及脈管侵犯，因此質地較軟，組織硬度較低。有研究［8］顯示50%以上的甲狀腺髓樣癌質地偏軟，本研究有1 個甲狀腺髓樣癌RTE 評分<3分，病理表現(xiàn)為纖維間質成分少，細胞豐富，故組織硬度低。因此對于常規(guī)及RTE 綜合判斷為低風險的結節(jié)，仍不能排除惡性可能，需隨訪觀察。本研究結果顯示，C-TIRADS 分類鑒別結節(jié)良惡性的曲線下面積由調(diào)整前的0.735增加到調(diào)整后的0.881，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.869，P=0.004），與文獻［3，9］報道RTE 能提高甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷敏感性和準確率結論一致。

不同直徑結節(jié)會因分辨率的原因導致診斷醫(yī)師難以對邊緣是否模糊做出準確評判，從而影響C-TIRADS分類，較大的結節(jié)分類會更準確，較小的結節(jié)分類易產(chǎn)生偏差［10-11］。本研究結果顯示，調(diào)整后C-TIRADS 分類鑒別最大徑≥10 mm 結節(jié)的診斷效能均高于調(diào)整后，但調(diào)整前、后曲線下面積比較差異并無統(tǒng)計學意義。分析原因為最大徑≥10 mm 結節(jié)因對探頭施壓受力不均勻，導致RTE 結果產(chǎn)生偏差［12-13］。劉保嫻等［13］研究顯示，RTE技術診斷最大徑<10 mm甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率（87.5%）高于剪切波彈性成像技術（68.8%）。本研究結果顯示，最大徑<10 mm結節(jié)調(diào)整后誤診率由60.0%降至20.0%，明顯提高了C-TIRADS分類診斷準確率。本研究結果還顯示，RTE調(diào)整后C-TIRADS 分類對不同大小結節(jié)診斷效能均較調(diào)整前提高，尤其對最大徑<10 mm 者調(diào)整前、后曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.211，P=0.001），說明RTE調(diào)整C-TIRADS分類可更準確地評估結節(jié)惡性風險，減少良性微小結節(jié)過度手術。本研究最大徑<10 mm 結節(jié) 35 個，其中 RTE 評分<3 分 19 個，調(diào)整后有13 個良性、6 個惡性結節(jié)分類下調(diào)，6 個下調(diào)的惡性結節(jié)中3個病理表現(xiàn)為伴有出血及囊性變的PTMC，導致硬度減低，其余3個可能因尺寸較小，或更靠近頸動脈受到動脈搏動影響，RTE 未能很好地反映其硬度信息，將其誤診為良性；16個RTE評分≥3分的結節(jié)，調(diào)整后有2 個良性、14 個惡性結節(jié)分類上調(diào)，2 個上調(diào)的良性結節(jié)因內(nèi)部明顯纖維化誤診。

綜上所述，應用RTE 調(diào)整C-TIRADS 4 類結節(jié)，可提高其診斷效能，尤其對最大徑<10 mm者診斷效能更佳。但本研究依照C-TIRADS 指南及文獻［14-15］納入標準和排除標準，部分可能影響RTE 評分因素的結節(jié)被排除，如位置較深的結節(jié)、位于上下極邊緣不利于操作的結節(jié)，以及體積過大、過小或伴粗大鈣化的結節(jié)等，雖然可使研究結果更加可靠，但也限制了RTE的使用。