韓 勇，王杭州，陳 民，徐 金*

（蘇州大學 附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

1 問題導向教學基本概念

問題導向式教學，即是指在教學過程中幫助學生通過辨識問題從而尋求解決策略的過程。在臨床醫(yī)學教學中，美國神經(jīng)病學教授Barrows曾在1969年率先提出PBL（Problem-Based Leaning）教學法[1]，即學生自學與導師指導小組學習相結合的教學方法，主張以問題為基礎，以學生自主學習為主，由教師進行引導，從而激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作能力，激發(fā)學生的自主探究和創(chuàng)新意識，實現(xiàn)深度學習。本文將以問題導向式教學為基礎，根據(jù)神經(jīng)外科臨床教學的特點，進一步充實和豐富問題導向教學模式的實施流程，為開展臨床教學提供幫助。

2 問題導向教學設計原則

2.1 神經(jīng)外科臨床教學特點

與基礎醫(yī)學相比，臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的學科門類，而神經(jīng)外科作為臨床醫(yī)學的重要分支，不僅有其完整的知識體系和豐富的知識內(nèi)涵，也有其特殊的教學實施過程。如何將其靜態(tài)的基于學科體系的結構化知識，轉化為動態(tài)的基于工作過程的專業(yè)語言，同時根據(jù)所學靈活應對復雜多變的臨床案例，進而全面提升學生的專業(yè)能力，是當前神經(jīng)外科臨床教學亟須解決的問題。借助問題導向教學模式開展教學，有利于將臨床問題與教學流程相結合，在激發(fā)學生自主探究學習興趣的同時，幫助學生完成知識體系建構，提升臨床思辨和應用能力。

2.2 問題導向教學模式設計原則

2.2.1 問題導向，任務驅(qū)動

學生以問題為導向開展教學，主要會面臨以下困難：其一，面對的臨床病例是從未遇到或無法判斷的全新狀態(tài)；其二，缺乏應對此病例的相關知識；其三，雖了解此類病例，但無法將以往掌握的理論知識遷移至該病例的治療中。基于這種狀態(tài)，教師可以將此病例作為切入點，鼓勵學生將完成此病例的治療作為開展學習的驅(qū)動力，通過引導學生對這一全新問題進行觀察、了解、界定，幫助學生掌握新知識，或是啟發(fā)學生結合已有的學習基礎，通過整合創(chuàng)新，探索出合理有效的診療方案，實現(xiàn)自我思維的建構與拓展。

2.2.2 學生中心，多方參與

與傳統(tǒng)教學模式不同，問題導向式教學模式堅持以學生為中心，學生不再是被動地接受知識，而是知識的探索者、方案的設計者、任務的實踐者；教師也從過去單向的知識傳授者轉變?yōu)閷W習的激勵者、引導者和方案活動的組織者。教師不再簡單的拋出新知識的內(nèi)容或是直接給出問題的解決方案，而是在頻繁的互動中激發(fā)學生思維，給予學生自主權，允許學生試錯，并在思維的不斷碰撞中實現(xiàn)診療方案的自主設計與完善。

在教學過程中，作為教師需引導學生充分搜集和利用多方資源，積極學習國內(nèi)外專家先進診療理論；作為學校，應搭建集兄弟院校、醫(yī)院、培訓機構等多方主體于一體的合作交流平臺，積極組織學生參與各級各類專業(yè)會議與培訓，幫助學生從多渠道獲取一線臨床資源，不斷精深專業(yè)領域?qū)W習研究。

2.2.3 一以貫之，有序深入

作為完整科學的教學范式，問題導向式教學，需橫貫整個教學設計。在教學過程中，不僅要注意教學設計初期的興趣性，也要注意教學實施過程中的科學性，還要關注教學完成后的遷移性。根據(jù)布魯姆學習理論，學生的能力培養(yǎng)可拆解為識理論、能理解、善應用、懂分析、會評估、可創(chuàng)造六大進階能力，從問題選擇、學生參與、臨床實踐到實施評價，學生能力的遞接需對應教學組織的不同階段（具體見圖1，P105）。因此，從開展教學設計之初，就應對整個教學實施過程有宏觀預判，并能夠在具體實踐環(huán)節(jié)進行靈活調(diào)整，保障教學目標的達成。

圖1 問題導向式教學模式簡圖

3 問題導向教學模式組織流程

對于神經(jīng)外科臨床教學而言，開展問題導向式教學，不僅需要學生充分發(fā)揮主觀能動性，積極自主的探究問題，還需要教師提供引導與鼓勵。圖1以學生的學習模式和教師的教學模式為切入點，通過對教學組織活動進行細化，進一步梳理問題導向教學模式的實施路徑，形成模式簡圖。

3.1 以問題為導向，創(chuàng)設問題情境導入理論新知

在開展臨床教學前，教師首先需結合教學要求選取合適的病例，引導學生認真了解病患基本情況，通過對病患主要病癥進行仔細觀察和研判，確定病患主要癥結，并根據(jù)所學知識，針對該病癥進行明確細致的病例說明。在學生進行病例觀察、分析和界定的過程中，教師需根據(jù)學生的分析狀況，進行合理的引入、補充和修正，并鼓勵學生在自我思考和相互交流的基礎上進一步整合診斷意見，完成病情勘察、確診和解讀的前期準備工作。

3.2 以任務為驅(qū)動，明確研習要點開展任務探究

在明確病患癥結后，學生圍繞病患病情，通過分組合作的形式，開展查閱文獻、搜索資源、走訪調(diào)研、小組討論等活動，尋求初步的治療方案。在此過程中，教師可根據(jù)學生現(xiàn)階段學習能力和病例實際情況，與學生共同梳理該病例治療的要點難點，鼓勵學生結合要點開展自我學習，并就學生在學習探索過程中出現(xiàn)的問題提供適當?shù)闹笇Ш徒ㄗh。在本輪環(huán)節(jié)，給予學生自主探究的空間，可以幫助學生實現(xiàn)理論知識和技能實操之間的真實貫通，實現(xiàn)歷史經(jīng)驗和現(xiàn)實問題之間的有效連接，從而促進有意義學習的自我建構。

3.3 以合作為基礎，分析整合方案提出優(yōu)化意見

在學生進行自主鉆研和探索之后，教師組織參與到此病例研究的相關學生進行組間交流討論和分組匯報總結，通過分析缺失發(fā)現(xiàn)初定診療方案中存在的問題和不足，進一步明確和優(yōu)化治療思路，形成最終的診療方案。教師根據(jù)學生的匯報成果和交流過程進行適時總結，并就方案確定提出優(yōu)化意見。

3.4 以實踐為手段，落實診療方案實施過程點評

確定治療方案后，教師幫助學生完成方案的科學性評估，并借助互聯(lián)網(wǎng)先進虛擬診療技術和手術模擬系統(tǒng)，組織學生開展自主試驗。此外，教師也可帶領學生通過手術觀摩、輔助手術實施等方式，讓學生真正參與整個治療過程，并了解手術過程中可能出現(xiàn)的各類意外風險，以提升學生的綜合實踐能力和理論應用水平。

3.5 以應用為目標，開展自我總結有效應用拓展

通過前期四環(huán)節(jié)的教學，學生對該病例的預判、分析與治療已有較為明確的思路，此時教師應引導學生對治療過程進行系統(tǒng)的反思與梳理，總結在治療過程中的實踐經(jīng)驗與教訓，同時舉一反三，系統(tǒng)整理同類相關病例的診療思路，實現(xiàn)理論知識到實踐運用的有效跨越；教師也可要求學生就治療過程進行經(jīng)驗提煉和思維升華，撰寫完成診療報告或科研文章，實現(xiàn)實踐操作到理論經(jīng)驗的有效升華。通過理論—實踐—理論的反思總結，幫助學生就該類案例的處理有一個系統(tǒng)的認知。此外，教師還應就學生在學習過程中的具體表現(xiàn)給予客觀全面的評價。

4 可能存在問題及解決策略

4.1 教學實施中可能出現(xiàn)的相關問題

（1）問題選擇不精。問題導向教學，即以問題出發(fā)，在激發(fā)學生學習自主性的同時，完成既定教學目標。對于臨床教學，實際接觸的病例是問題的最佳設置方式。可是在實踐教學中，病例的選擇多具有隨機性，且神經(jīng)外科病例病情多較為復雜，如果教師沒有提前精選病例或?qū)Σ±龁栴}進行加工，則無法通過該病例創(chuàng)設最佳問題情境，使教學案例與教學實際相匹配，教學效果的達成也無法達成最佳。

（2）教學資源匱乏[2]。教學資源種類眾多，不僅涵蓋文本、圖片等靜態(tài)教學資源、還包括視頻、動畫、虛擬仿真等動態(tài)教學資源。擁有豐富的學習資源，不僅能幫助學生拓寬思維深度，也能夠幫助教師靈活組織教學和培訓內(nèi)容、輔助教學實施，實現(xiàn)教學和培訓目標。然而，在實踐教學中，快速檢索館藏文獻信息，掌握學科發(fā)展動向效率相對低下，獲取一線臨床手術視頻資源也相對較難。

（3）實踐條件受限。學生將自己制定的診療方案應用于真實的臨床治療，是教學過程中理論與實踐的連接點。對于臨床醫(yī)學生而言，觀看手術視頻固然是重要的學習方式，但距離臨床實踐還有一段距離，只有親自動手參與，才能在實踐過程中了解手術入路中在下一步會遇到什么結構, 手術區(qū)與周圍重要結構的關系,哪種手術入路離目標最近而又可以盡可能避開某些重要結構等實踐經(jīng)驗，而要獲取這些知識需要具備虛擬仿真手術系統(tǒng)才能得以實施。而對于院校而言，虛擬技術或仿真系統(tǒng)需要有相關資金支持，因此設備引進進度相對緩慢。

（4）教學評價單一。在教學實施過程中，學生表現(xiàn)的評價和反饋是教學重要一環(huán)，教師可以根據(jù)學生的任務完成情況進行評價方案優(yōu)化，學生可以結合個人的任務表現(xiàn)進行反思總結。而在傳統(tǒng)教學過程中，教學評價多為教師單項結果性評價，無法兼顧學生在各環(huán)節(jié)的表現(xiàn)情況，科學性也有待提升。

4.2 教學實施問題相關解決策略

4.2.1 精選加工病例，確保教學設計科學有效

在進行教學設計時，教師首先需將臨床實踐中具有代表性的病例加以科學整理，并根據(jù)特定教學目標確定問題的選擇類型，必要時還需對病例進行場景、文字、圖片進行再加工，從而選擇出合適案例作為問題引出，有效引導學生開展自主學習。教師在選擇、設計問題時，需結合學生認知發(fā)展規(guī)律和教育教學規(guī)律，根據(jù)學生實際能力進行問題拆解和延伸，實現(xiàn)知識傳授和能力提升的雙層目標。

4.2.2 豐富教學資源，打造臨床教學資源庫

圖書館是教學資源獲取的重要來源。但一般圖書館普適性強，且存在?？平虒W資源不完善、內(nèi)容更新不及時等問題。建設神經(jīng)外科?？茍D書館，及時收錄?？漆t(yī)學研究文獻尤其是核心期刊的相關資料，可以為廣大教科研工作者提供國內(nèi)外最先進的學科建設理念、最先進臨床診療技術、最先進的科研水平信息，為一線臨床教學提供理論指導。

此外，相較理論資料而言，一線臨床教學資源重要性不言而喻。但由于臨床教學資料（例如病例檔案、手術視頻等）多較為分散，且由臨床醫(yī)生自行整理缺乏系統(tǒng)性，教學資源的系統(tǒng)性、流通性大大受限。因此，如果能夠搭建教學資源系統(tǒng)，建立臨床教學資源信息庫，有效整合不同地域、不同院級、不同亞類的病例資料，不斷豐富完善集病患情況、就診信息、病例詳情、檢驗報告、手術錄像等多種信息于一體的臨床教學資源，搭建病案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)教學資源跨地共享共用，對于幫助學生自主學習大有裨益。

4.2.3 創(chuàng)設實踐條件，籌建電子模擬手術系統(tǒng)

理論學習最終需服務于臨床實踐，而實踐經(jīng)驗需要經(jīng)過多次操作進行積累。臨床教學階段，學生尚不具備參與臨床手術的資格，利用互聯(lián)網(wǎng)虛擬技術籌建電子模擬手術系統(tǒng)[3]，通過仿真三維環(huán)境開展模擬手術演練，不僅能夠幫助學生進行診療方案的自我驗證，同時也能提升手術操作技能。

4.2.4 對標教學目標，實施多主體全過程評價模式

在評價環(huán)節(jié)，學校打破傳統(tǒng)單一性評價、終結性評價方式，結合學校、實習單位、教師、學生等多個主體開展全員評價，從項目設計、開展、調(diào)整、優(yōu)化、結果等多環(huán)節(jié)實行全過程評價，通過學生自評、小組互評、實踐表現(xiàn)等多個維度對學生進行全方位評價。此外，學校還要充分評估學校根據(jù)項目所取得的相關成果，打破與培訓單位、院校、醫(yī)院間的壁壘，創(chuàng)新多元合作育人的途徑和方式，統(tǒng)籌利用校各方教學資源，一起打造了資源共享、密切協(xié)作、互惠互利的多元評價體系。