文/黎蕾，楊智蓉，陳繪莉

在臨床中，宮頸癌是較為常見的一種疾病，以繼發(fā)性貧血、月經(jīng)異常等為主要特征，如若患者沒有得到及時有效的治療，往往伴有尿急、尿頻等癥狀，嚴重者還會不孕、惡變。子宮切除術(shù)是其常見治療術(shù)式，由于子宮與輸尿管及膀胱的解剖關(guān)系，手術(shù)易造成輸尿管損傷，其發(fā)生率據(jù)報道為1.68%。輸尿管陰道瘺如果處理不及時會導(dǎo)致尿液外滲、盆腔感染、輸尿管梗阻，甚至腎功能損害，二次手術(shù)修補將給患者帶來更大的損傷及經(jīng)濟壓力。2019年11月至2020年12月，我院護理了宮頸癌術(shù)后輸尿管陰道瘺患者5 例，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組宮頸癌患者5例，于2019年11月至2020年12月在我院行子宮廣泛切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊吣挲g為32~64歲，平均44.5歲；病理確診為鱗癌4例、腺癌1例；Ⅰa1期1例、Ⅰb1期2例、Ⅱa1期2例；1例合并高血壓；Barthel評分均為100分，NRS2002營養(yǎng)評分有1分3例、2分2例；行新輔助化療2例。

2 診斷與措施

5例患者術(shù)后出現(xiàn)尿液持續(xù)溢出，陰道分泌物檢查肌酐和尿素均偏高，經(jīng)腎盂造影檢查診斷為輸尿管陰道瘺。首先采取保守治療，做好消化道準備，病人提前三天開始消化道準備，以半流質(zhì)食物為主，還可配合腸道抗菌藥使用。術(shù)前一天應(yīng)以流質(zhì)為主，食用果汁、牛奶等，還可配合緩瀉劑使用，讓病人當天排便3次。手術(shù)的前一天晚上八點開始禁食，晚上十點開始禁飲，還可結(jié)合病人情況給予清潔灌腸、普通灌腸等處理。5例患者保守治療無效后，于術(shù)后行輸尿管支架置入術(shù)，其中1例患者經(jīng)過兩次輸尿管支架置入術(shù)失敗后行盆腔粘連松解術(shù)+膀胱壁瓣代輸尿管術(shù)。

3 護理問題

3.1 心理問題

患者尿液持續(xù)溢出，生活質(zhì)量下降，受到嚴重影響，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等心理問題。

3.2 皮膚問題

長期尿液溢出，患者不得不墊上成人尿不濕，局部皮膚受到尿液的浸漬，易出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至破損的風(fēng)險。

3.3 營養(yǎng)問題

由于疾病的治療如手術(shù)及放療、化療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等問題，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

3.4 可能存在泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險

患者長期使用成人尿不濕，尿液浸漬容易滋生細菌，發(fā)生逆行感染。

3.5 可能出現(xiàn)輸尿管支架及膀胱壁瓣術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥

4 護理要點

4.1 綜合護理干預(yù)

4.1.1 心理護理

尿瘺患者不僅要面對手術(shù)、化療等讓人痛苦的治療，還要接受長期尿瘺帶來的不舒適體驗。外形的改變、自尊的受損、生活質(zhì)量的下降都讓她們更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等不良情緒。其中一名曾經(jīng)是中學(xué)老師的患者就出現(xiàn)了上述心理問題，她坦言當了大半輩子老師，受到學(xué)生和家長的尊重，從來沒想過自己會遭受這種罪，覺得自己已經(jīng)沒有尊嚴，只是為了活而活著，同時還伴隨失眠、煩躁等不良情緒。像這種情況，護理人員應(yīng)主動接近患者，對其進行心理評估，需落實心理疏導(dǎo)工作，加強與患者的溝通、交流，注意觀察患者的心理活動變化，認真傾聽患者的主訴并表示理解，給予患者足夠的關(guān)心與安慰，避免患者產(chǎn)生抵觸心理。必要時，可請心理專家進行會診，更加專業(yè)地為患者進行心理評估和疏導(dǎo)。

4.1.2 會陰及皮膚護理

囑患者做好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，選擇寬松、棉質(zhì)的內(nèi)褲，清洗后應(yīng)消毒，如有外陰瘙癢癥狀，囑患者不可用手抓撓，可用熱水沖洗后涂軟膏。做好會陰、尿道口的清潔工作，若患者存在陰道出血或是有分泌物的情況，應(yīng)及時更換衛(wèi)生墊。尿管留置期間要注意對尿量、尿色等進行觀察，予以夾管訓(xùn)練，促進膀胱功能的恢復(fù)，這對于預(yù)防尿潴留有積極的意義。經(jīng)期時，應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑采用中藥予以外陰部熏洗處理，勤換衛(wèi)生巾，保持會陰清潔、干燥。

4.1.3 營養(yǎng)的支持

由于患者經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療等治療，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，兼顧乳汁營養(yǎng)，囑產(chǎn)婦食物應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富為主，如雞蛋、果蔬、花生等。采用PG-SGA對所有患者進行營養(yǎng)評估，針對不同程度的營養(yǎng)不良采用針對性的措施。5例患者中，有1例為重度營養(yǎng)不良，其他4例為可疑營養(yǎng)不良，經(jīng)院內(nèi)營養(yǎng)師會診后，開具最適合患者的營養(yǎng)制劑，并進行專業(yè)化、個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)。

4.1.4 引流管護理

保持引流管通暢，合理調(diào)整引流管位置，規(guī)避管道牽拉、反折、扭曲等情況的發(fā)生。同時要及時傾倒引流液體，每日更換引流袋，避免管道堵塞，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止逆行感染等情況的發(fā)生。一般于術(shù)后48～72小時內(nèi)判斷拔管指征，根據(jù)患者自身情況，符合拔管要求后及時拔管。

4.1.5 體位護理

囑患者絕對臥床一段時間，指導(dǎo)患者取正確體位，適當?shù)貙⒒贾Ц?，以超出心臟水平20cm為宜，膝關(guān)節(jié)呈微屈狀態(tài)。另外，在患者臥床期間，可合理地指導(dǎo)患者做床上活動，如患肢踝關(guān)節(jié)被動屈伸等，以避免靜脈血流瘀滯，必要情況下嚴格遵醫(yī)囑予以利尿劑，有利于緩解肢體腫脹。

4.2 輸尿管支架置入后的并發(fā)癥觀察及護理

放置輸尿管支架的目的有3個:為輸尿管的愈合提供骨架；保證將尿液從腎盂引流到膀胱；擴張輸尿管、減少輸尿管損傷段的梗阻。輸尿管支架有其優(yōu)勢，但是也會出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，其并發(fā)癥主要為刺激性排尿癥狀、輸尿管移位、梗阻，膀胱輸尿管反流以及感染等。

患者支架置入后應(yīng)密切觀察尿色、尿量、尿液性質(zhì)，保持尿管通暢，多飲水、補液，多休息。

4.3 膀胱壁瓣代輸尿管術(shù)后的并發(fā)癥觀察及護理

4.3.1 疼痛護理

盡可能滿足患者對舒適的需要，護理人員需落實疼痛護理干預(yù)，開展診療操作時動作盡量輕柔，明確患者的疼痛部位，使用疼痛評估量表進行評估，可通過讓患者聽音樂、與人交談、深呼吸、放松、按摩等方法分散其對疼痛的注意力，以減輕疼痛。對于疼痛難忍的患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛治療，注意觀察用藥后的反應(yīng)，非消化道途徑給予鎮(zhèn)疼藥物30分鐘后評估，消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物一小時后評估，以全面促進患者舒適度的提高。

4.3.2 血栓形成

（1）術(shù)后嚴密觀察下肢有無腫脹、疼痛、活動受限等情況，每天監(jiān)測雙下肢周徑。（2）協(xié)助患者進行四肢屈曲和床上翻身等肢體活動，教會病人趾曲背升運動，鼓勵患者早日下床活動，促進下肢靜脈血液循環(huán)。（3）對于有高血壓病史和肥胖者易發(fā)下肢深靜脈血栓的高危人群，指導(dǎo)規(guī)范穿戴醫(yī)用彈力襪。

4.3.3 排尿異常

（1）在圍手術(shù)期指導(dǎo)患者進行盆底肌肉訓(xùn)練，落實好尿管的護理，保持會陰清潔。（2）保持導(dǎo)尿管通暢，鼓勵患者多飲水以稀釋尿液，達到?jīng)_洗膀胱的作用。（3）拔管前注意膀胱功能的訓(xùn)練，拔管后注意監(jiān)測膀胱殘余尿量。

4.4 出院指導(dǎo)

腹部輕微疼痛及陰道少量流血、排液均屬正常，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道膿性分泌物等應(yīng)及時就診。出院后于門診每3天檢測血常規(guī)，1周后復(fù)查肝腎功。手術(shù)后一個月到?？漆t(yī)院補充放療（放療前需到我院檢查陰道斷端愈合情況）。 隨訪時需進行仔細的臨床評估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液、體重減輕、厭食以及盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等，鼓勵患者戒煙或減少吸煙。

5 結(jié)果

4例患者無浸漬性皮炎及皮損的發(fā)生，1例發(fā)生輕度浸漬性皮炎，3例患者未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，1例出現(xiàn)輕度陰道炎癥，1例輕度泌尿系統(tǒng)感染。4例輸尿管支架置入術(shù)后患者在2周后順利拔除導(dǎo)尿管，3個月后取出支架，其中1例患者發(fā)生尿路刺激征，無明顯漏尿。所有患者出院3個月后復(fù)查靜脈腎盂造影均提示尿路連續(xù)性恢復(fù) 。

6 體會

6.1 心理干預(yù)和護理對于宮頸癌術(shù)后尿瘺患者非常重要

因長期陰道流尿、滲尿和使用不透氣的紙尿褲，致使局部皮膚發(fā)生濕疹，加之伴有身體的異味，使患者深感自卑。一般而言，受疾病知識缺乏、疾病特殊性等因素的影響，宮頸癌術(shù)后尿瘺患者往往會產(chǎn)生負面心理，如焦慮、抑郁等，故做好患者的心理護理干預(yù)尤為重要，認真傾聽患者的主訴，表示理解，增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，對于患者提出的問題，要及時予以正確答復(fù)，以緩解患者的不良心理，并爭取家屬的支持，讓他們多關(guān)心、關(guān)愛患者，讓患者感受到來自親人的安慰，確保患者始終保持積極、樂觀的心態(tài)，積極地接受和配合治療。合理運用溝通技巧，爭取家屬的參與，家屬陪伴在患者左右，可以讓患者感受到來自親人的關(guān)心，這對于增強患者的治療信心有著積極的意義。

6.2 綜合護理促進輸尿管支架置入術(shù)和膀胱壁瓣代輸尿管術(shù)的成功

6.2.1 輸尿管支架置入術(shù)和膀胱壁瓣代輸尿管術(shù)圍手術(shù)期的會陰部清潔消毒很重要

做好會陰、尿道口的清潔工作，若患者存在陰道出血或是有分泌物的情況，應(yīng)及時更換衛(wèi)生墊。尿管留置期間要注意對尿量、尿色等進行觀察，予以夾管訓(xùn)練，促進膀胱功能的恢復(fù)，這對于預(yù)防尿潴留具有積極的意義。經(jīng)期時，應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑用中藥予以外陰部熏洗處理，勤換衛(wèi)生巾，保持會陰清潔、干燥。

6.2.2 輸尿管支架置入術(shù)和膀胱壁瓣代輸尿管術(shù)后保持尿管通暢是關(guān)鍵

如果尿管打折或堵塞，膀胱潴留尿液可順雙J管返流回腎盂,誘發(fā)上尿路感染，且不利于輸尿管吻合口的愈合，所以應(yīng)做到勤巡視病房，注意尿管有無扭曲，特別是患者翻身和下床活動時，尿袋應(yīng)置于膀胱水平以下。如有血塊等堵塞尿管應(yīng)及時用注射器沖洗，抽出膀胱內(nèi)尿液，必要時及時更換尿管。

6.3 個性化指導(dǎo)患者做好皮膚護理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

患者因病程長，尿液淋漓不凈，長期浸潤會陰及臀部皮膚，使皮膚的角質(zhì)層變軟，從而失去正常的防御功能。及時對患者進行指導(dǎo)，可大大降低浸漬性皮炎的發(fā)生率，提高患者的舒適度。對于瘙癢、發(fā)生破損的皮膚，可請院內(nèi)皮膚科醫(yī)生會診，針對性用藥，及時干預(yù)處理。

6.4 居家期間健康指導(dǎo)需求難滿足

輸尿管支架置入術(shù)后1-3月拔管，大部分患者帶雙J管出院。患者出院后居家期間，帶雙J管可能會出現(xiàn)血尿、尿路感染、雙J管移位及支架管表面結(jié)石形成難以取出等并發(fā)癥。應(yīng)指導(dǎo)患者順利度過帶管期。由于人力等原因，我院目前對此類出院患者隨訪不足，患者的健康需求不能得到滿足。自2018年4月開展宮頸癌個案管理以來，患者、醫(yī)生之間有個案管理師這個溝通橋梁，部分能及時解決患者需求，但仍有一部分患者缺乏關(guān)注。

總之，輸尿管陰道瘺是婦科手術(shù)并發(fā)癥之一，對病人的日常生活造成了很大的影響，對護理工作也是嚴峻的考驗。在護理臨床工作中做好患者的健康宣教、心理護理、皮膚護理等，認真聽取患者的主訴，仔細觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，可提高患者生活質(zhì)量、滿意度。